1. Опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-72-4, СА-19-9). Антигены СА-125 и СА-19-9 считаются лучшими маркерами эпителиальных опухолей яичников. Определенный уровень концентрации данных антигенов в крови помогает судить о характере процесса в яичниках. При раке яичников повышение концентрации СА-125 определяется в 82 % случаев. При рецидиве рака яичников у подавляющего большинства больных определяется повышение уровня антигена СА-125, что говорит о необходимости проведения мониторинга всех пациентов, находящихся в ремиссии.
2. Онкофетальные и онкоплацентарные антигены.
3. Ферменты позволяют определить возможность метастазирования злокачественных новообразований яичников.
4. Гормоны (кальцитонин, эстрадиол, ТТГ, пролактин).
5. Продукты онкогенов (BRCA 1, 2). Генные мутации в 1-й и 13-й хромосомах приводят к появлению рака молочной железы и яичников в 90 % случаев. К примеру, ген Р53 является супрессором опухоли, поэтому его мутация приводит к быстрому росту новообразования.
6. Биологически активные пептиды (макрофагальный колониестимулирующий фактор (M CSF), гликозамингликаны, простагландины).
Процесс озлокачествления клеток сопровождается резким повышением синтеза простагландина серии Е, который влияет на состояние противоопухолевого иммунитета и на процесс метастазирования.
7. Белки острой фазы (РЭА, ферритин, С-реактивный белок).
Рак молочной железы
Различают следующие клинические формы: узловая, диффузная и болезнь Педжета. Узловая форма опухоли, чаще встречающаяся, бывает уницентрической (один узел в молочной железе) и мультицентрической (два узла и более). Эта форма характеризуется определяемым образованием в молочной железе – безболезненным, плотным, возможно, спаянным с кожей, иногда наблюдаются втянутость или морщинистость кожи над образованием, особенно четко видные при сдвигании кожи.
Диффузный рак включает в себя отечно-инфильтративную, рожеподобную, панцирную и маститоподобную формы. Они характеризуются чрезвычайной злокачественностью и крайне плохим прогнозом. Процесс в молочной железе и в окружающих тканях развивается быстро, с ранним гематогенным и лимфогенным метастазированием. Наиболее длительно из диффузных форм протекает панцирный рак.
Болезнь Педжета обнаруживается редко, в 5 % случаев. В начале заболевания сосок становится более ярким, утолщается, появляются шелушение или мокнущие корочки, меняется характер поверхности. В процесс постепенно вовлекается ареола. Затем сосок изъязвляется, и рак распространяется на кожу. Одновременно опухоль прорастает в протоки молочной железы. Прогноз при болезни Педжета относительно благоприятный.
Маммография . Исследование проводится в прямой и боковой проекциях. Выделяют первичные и вторичные признаки злокачественности процесса. Основным и первичным признаком рака молочной железы является определение тени новообразования и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин на фоне инволютивных изменений ткани железы. Тень опухоли бывает разнообразной формы с нечеткими неровными контурами и характерной радиарной структурой. Опухолевый узел сопровождается видимой "дорожкой" к соску. Некоторые формы узлового рака (такие как медуллярный и слизистый) на маммограммах характеризуются четкой овальной тенью с ровными, чаще полициклическими контурами. При этом затрудняется дифференциальная диагностика между раком, фиброаденомой и саркомой молочной железы. Отложение солей в стенке протока рентгенологически определяется микрокальцинатами. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм, напоминают песчинки. Микрокальцинаты могут встречаться и при диспластических процессах молочной железы – мастопатиях, но их характер при этом значительно отличается: микрокальцинатов немного, они гораздо крупнее (более 3–5 мм), бесформенные и глыбчатые.
Ко вторичным рентгенологическим признакам злокачественной опухоли молочной железы относят проявления со стороны кожи, соска и окружающей ткани, а также усиление васкуляризации.
Сцинтимаммография . Метод основан на избирательном накоплении радиопрепарата 99mTc-SestaMIBI и его аналогов в злокачественных опухолях, причем концентрация радиопрепарата одинакова и в первичных новообразованиях, и в регионарных метастазах. На сцинтимаммограммах злокачественные опухоли выявляются в виде очагов накопления препарата. На процесс накопления радиофармацевтического препарата не влияют состояние ткани молочных желез, размеры опухоли, сопутствующие заболевания. При проведении сцинтимаммографии возможно выявление диффузной формы опухоли, опухолей малых размеров, мультицентричности роста, а также определение регионарного метастазирования.
Метод СВЧ-радиотермосканирования (СВЧ-РТС) молочных желез, определяет разницу температуры ткани на глубине 7-14 см в дециметровом диапазоне волн. Установлено, что при развитии злокачественной опухоли происходят качественные изменения тканей и изменение разности температур, связанное с образованием новой сосудистой сети и усилением метаболического обмена. При этом интегральная температура увеличивается и достоверно отличается от таких же данных при гиперпластических, диспластических процессах и доброкачественных новообразованиях молочной железы. Данный метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, совершенно безвреден и занимает минимум времени. Поэтому он может широко применяться при массовых профосмотрах и при динамическом наблюдении пролеченных больных.
3TP (Three Time Point), разработанный в последние годы в Израиле, основан на магнитно-резонансном сканировании с последующим цветовым кодированием полученных изображений. С помощью специальной компьютерной программы изображение обрабатывается, при этом создаются цветные изображения исследуемой области. Красный цвет сигнализирует о злокачественности процесса, а зеленый и синий – о доброкачественном росте. Цветовое кодирование находится в прямой зависимости от скорости, с которой накапливается и выводится контрастное вещество. Так как злокачественная опухоль содержит много мелких новообразованных кровеносных сосудов, кровоток в данной зоне усилен, поэтому контрастное вещество быстрее проникает в опухоль. Этот метод позволяет выявлять новообразования величиной более 5 мм в 100 % случаев.
Компьютерная лазерная томография . Специальная цифровая обработка полученных "срезов" при ее проведении позволяет получить объемные высокоинформативные изображения. Железа помещается в сканирующую камеру, а лазерный луч движется вокруг ее оси. Полученные изображения позволяют определить неореваскуляризацию и другие отклонения от нормы.
Морфологическое исследование . Необходимо проводить при любом подозрении на злокачественный процесс. Материал для исследования можно получить при помощи пункции опухоли, соскобе с соска при раке Педжета или использовать выделения из соска. Цитологическое исследование позволяет установить диагноз у 90 % больных. Но при этом могут встречаться и ошибки. В таком случае на помощь приходит гистологическое исследование. Материал получают при секторальной резекции молочной железы, трепанобиопсии опухоли. Показаниями к гистологической диагностике являются подозрение на злокачественное новообразование, отсутствие цитологического заключения рака, выявление при визуализирующих методах обследования непальпируемых новообразований.
Иммунологические методы . При помощи опухолевых маркеров возможно обнаружение рецидивирования или метастазирования более чем за полгода до клинической манифестации. Маркеры опухолевого роста классифицируются следующим образом: иммунологические – ассоциированные с опухолью антигены и антитела к ним.
Маркером разграничения клеток эпителия молочной железы служит антиген, обнаруживаемый моноклональными антителами ДF3. Радиоиммунологическим методом установлено, что у 76 % пациенток содержание этого антигена в плазме составляет более 150 ед/мл, а у 92 % здоровых женщин – ниже 150 ед/мл. Определение этого антигена в плазме крови в основном применяется для динамического наблюдения за течением рака молочной железы.
В последнее время при помощи моноспецифического IgG непрямым иммунопероксидазным методом выявлен антиген, иммунологически идентичный gp52 гликопротеиду вируса рака молочной железы мыши. Отмечена перекрестная реакция данного антигена рака молочной железы человека с полипептидной частью gp52. Иммуногистохимический метод для выявления этого органоспецифичного антигена можно с успехом применять для выявления рака молочной железы, особенно при его внутрипротоковой локализации.
РЭА (раково-эмбриональный антиген). При наличии онкологии показатель РЭА медленно растет. Однако этот рост может провоцировать не только рак молочной железы, но и рак толстой и прямой кишок, желудка, поджелудочной, щитовидной желез. В крови абсолютно здоровых людей этого белка практически нет.
Тканевый полипептидный антиген (ТПА) обнаруживается в эмбриональных тканях и в разнообразных видах злокачественных новообразований. При I и II стадиях рака молочной железы средние величины концентрации ТПА в сыворотке крови не выходят за пределы нормы, но повышаются по мере распространенности процесса. У пациентов с раком молочной железы с метастазами частота его повышенного уровня в крови больше, чем у пациентов без метастазов. Определение содержания ТПА можно использовать для определения прогноза и ранней диагностики метастазов.
1. Продукты обмена – креатин, гидроксипролин, полиамины.
2. Гормоны – эктопические гормоны (ХГГ, адренокортикотропный гормон).
3. Ферменты – фосфатазы, лактатдегидрогеназы.
4. Белки плазмы – ферритин, церулоплазмин, β-микроглобулин.
Уровень ферритина в крови повышается при развитии метастазов (чаще в печени) и особенно увеличивается (в 10 раз) при прогностически неблагоприятной отечно-инфильтративной форме рака.
5. Белковые части распада опухолей.
Молекулярные тесты , предложенные американскими онкологами, позволяют выявлять злокачественные новообразования на ранних стадиях их развития. Метод основан на ретроспективном исследовании генов, активных в раковых клетках инвазивных форм. Были выявлены гены, экспрессия которых происходит в опухолевых клетках. Результаты другого геномного исследования позволяют достаточно точно определить вероятность рецидива рака у пациенток с впервые выявленной опухолью груди без поражения лимфатических узлов. В 2004 г. была представлена клиническая лабораторная система, созданная на основе полученных результатов, – Oncotype DX™.
Рак матки
Рак матки является наиболее распространенным видом рака женских половых органов, при этом занимая последнее место среди этих заболеваний по смертности, поскольку выявляется обычно на ранней стадии. Рак эндометрия поражает в основном женщин старшего поколения – от 50 до 65 лет – и реже встречается у молодых женщин. Считается, что вероятность заболевания повышена у нерожавших женщин, имеющих избыточную массу тела и страдающих диабетом.
Рак матки рано выявляется, что дает хороший шанс на полное излечение. Наиболее распространенным симптомом является вагинальное кровотечение. У женщин в менопаузе любое такое кровотечение является патологическим, что требует незамедлительного обследования. Те же рекомендации относятся и к женщинам, находящимся в предменопаузе, если кровотечение возникает у них между менструациями.
Цитологическое и гистологическое исследования . В случае подозрения на рак матки может проводиться исследование материала, аспирированного из полости матки, но уточненный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании.
Гистероскопия с диагностическим выскабливанием . Исследование может проводиться в плановом и экстренном порядке. В случае маточных кровотечений у женщин любого возраста с клиникой, указывающей на внутриматочную патологию, проводят экстренную гистероскопию. Для уточнения диагноза рака матки осуществляют плановую гистероскопию.
Доплерография . В последнее время разработан новый метод – цветовое доплеровское картирование (ЦДК). При помощи этого метода осуществляется визуализация всех движущихся жидкостей (в основном кровотока) организма и происходит анализ их движения. ЦДК позволяет одновременно определить три параметра кровотока: направление, скорость и характер (турбулентность и однородность). Метод дает возможность различия и оценки мельчайших сосудов (вплоть до системы микроциркуляторного русла). Наиболее важными признаками рака матки являются:
1) неоднородность внутреннего содержания образования;
2) нечеткие контуры;
3) большие размеры новообразования (более половины толщины матки);
4) более высокая плотность образования по сравнению с мышцей матки;
5) повышенная звукопроводимость;
6) наличие разнообразных форм включений;
7) увеличение размеров образования при последующих наблюдениях;
8) при распространении образования на соседние органы контуры матки становятся размытыми.
Компьютерная томография проводится, чтобы получить ясное представление о локализации опухоли и выявить возможное увеличение лимфатических узлов, говорящее о том, что они вовлечены в патологический процесс. Иногда вместо этого метода используется метод магнитно-резонансного изображения. Но верификация получаемых в этом случае данных полностью не завершена.
Иммунологические исследования
При раке эндометрия могут повышаться показатели следующих онкомаркеров.
1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Практически не наблюдается ложноположительных результатов при раке матки, поэтому после лечения мониторинг концентрации ХГЧ обязателен, так как это позволяет выявить возможные рецидивы до их клинических проявлений.
2. Муциноподобный раковый антиген (СА-15,3).
3. СА 125.
4. СА 19-9.
Гонорея
Это венерическое заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком Нейссера. Передача гонореи происходит в основном посредством половых контактов, чаще поражаются цервикальный канал и уретра. Риск заражения у женщин выше. При одном половом контакте с больным гонореей партнером риск заражения у мужчины составляет до 25 %, у женщины – до 90 %. При этом инкубационный период уменьшается до 3–5 дней. 30 лет назад были впервые обнаружены устойчивые к пенициллину штаммы гонококка, обладающие специфическими В-лактамазами. С 1983 г. регистрируются штаммы с видоизмененным генетическим кодом, устойчивые не только к пенициллиновому ряду, но и к цефалоспоринам, аминогликозидам, тетрациклинам. Гонококк поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим, кубическим и плоским неороговевающим эпителием, однослойным эпителием: слизистую оболочку уретры, цервикальный канал, выводные протоки бартолиновых желез, тело матки, маточную трубу. Часто воспалительный процесс распространяется на парауретральные ходы, слизистую оболочку прямой кишки, эпителий яичников и брюшину малого таза. Оптимальными для развития микроба являются следующие условия: pH = 7,4, температура – 35,5-35,7 °C, содержание CO2 в окружающей среде – 2-10 %. Воспалительный экссудат содержит очень большое количество фибриногена, выпадающего в фибрин и способствующего этим отграничению воспалительного процесса с образованием множественных спаек. Распространение инфекции происходит по естественным каналам. Инкубационный период – от 3 до 4 дней. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.
Бактериоскопический метод проводится обязательно до лечения. В хронических стадиях рекомендуется провокация:
1) обработка слизистой оболочки уретры и цервикального канала нитратом серебра (для уретры – 0,5 %-ный раствор, а для шейки матки – 2 %-ный раствор);
2) внутримышечное введение гоновакцины (500 млн микробных тел);
3) физиопроцедуры (диатермия и др.).
Исследование происходит на 3-й день после провокации.
У женщин материалом для исследования является отделяемое уретры, шейки матки и прямой кишки, у девочек – отделяемое влагалища, уретры, прямой кишки, а также отделяемое других пораженных воспалительным процессом очагов (парауретральных ходов, предстательной железы, семенных пузырьков и бартолиновых желез и др.). При заболевании суставов исследуют пунктат. При поражении уретры, когда отделяемого мало, можно исследовать и нити, находящиеся в моче.
Окраска метиленовым синим дает ясную картину. Протоплазма гонококка окрашивается в бело-голубой цвет, ядро – в синий. Этим они четко выделяются на белом фоне. Окраска мазков по Граму имеет основное дифференциально-диагностическое значение и является обязательной при исследовании на гонококки. В мазках из отделяемого мочеполовых органов гонококки имеют характерные особенности: форму диплококка, расположение внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках и грамотрицательную окраску. Внутри лейкоцитов гонококки расположены наподобие пчелиного роя и попадают в лейкоцит путем фагоцитоза, оставаясь в нейтральных лейкоцитах жизнеспособными. В одном лейкоците могут быть одновременно гонококки и другие микроорганизмы.
Серологические методы исследования неактуальны из-за возможного наличия антител после прошлого заболевания. Выявление антигена гонококка методом ELISA (гонозим) применяется у мужчин с подозрением на гонорею и имеет высокую чувствительность и специфичность. При этом диагностика гонореи в шейке матки данным методом затруднена.
Уретроскопия применяется у мужчин для дифференциальной диагностики обострения хронического гонорейного уретрита и острого уретрита. При хронической гонорее находят мягкие и твердые инфильтраты, метаплазированные участки слизистой оболочки, воспаление желез Литре, уретральных лакун и фолликулов, инфильтраты в подслизистой оболочке, иногда – рубцовые сужения. Реже при исследовании на тубусе уретроскопа прощупываются псевдоабсцессы выводных протоков уретральных желез. Практически всегда обнаруживаются явления простатита. При образовании рубцовых сужений в уретре прибегают к восходящей или нисходящей уретрографии. Она выявляет патологические изменения в уретре, располагающиеся за пределами стриктуры, и также дает возможность выявить патологию предстательной железы. В венерологической практике чаще используют "сухую" уретроскопию. Оценивая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит, представляющий собой закупоренные железы Литре. Уретроскопия допустима при отсутствии острого воспаления уретры.
Сифилис