Лабораторно-инструментальная диагностика проводится с преимуществом лабораторного компонента, как и при всех инфекциях. В большинстве случаев лабораторные исследования проводятся с целью документального подтверждения диагноза или точного определения возбудителя дизентерии и его свойств, но тем не менее являются обязательными. Это связано с яркой клиникой и характерными симптомами дизентерии, которые не вызывают сомнения в наличии дизентерийной инфекции. Исключением являются атипичные формы и хроническая дизентерия, которые ставят под сомнение диагноз и требуют проведения дифференциального диагноза с обязательным лабораторным обследованием, который может включать в себя следующие методы.
845) Бактериологическое исследование . Только этот метод позволяет выделить культуру возбудителя и изучить все его свойства вплоть до чувствительности штамма к различным антибиотикам. Недостатком является то, что вероятность высева возбудителей не превышает 80 %. Успех во многом зависит от метода посева, времени и кратности забора материала, а также среды посева и др.
846) Иммунодиагностика . Для диагностики дизентерии применяется серологический метод – реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). Положительные результаты РНГА получают к концу первой недели болезни. В дальнейшем концентрация антител нарастает и снижается только спустя месяц от начала заболевания, что указывает на диапазон времени применения РНГА. Положительным является еще то, что метод высокочувствителен при наличии качественных реактивов. Минимальный диагностический титр, при котором РНГА можно считать положительной, составляет 1: 200. Методы иммуноиндикации (определения антигена возбудителя) могут по праву считаться методами экспресс-диагностики дизентерии – метод флюоресцирующих антител (МФА), РНГА с иммуноглобулиновыми (антительными) диагностикумами, иммуноферментный метод (ИФМ) и др. Они высокочувствительны, применимы при массовых обследованиях и используются в основном при эпидемических вспышках.
847) Общедоступным, технически простым, быстрым является копрологическое исследование (микроскопическое исследование кала – копроцитоскопия). С помощью этого метода не выявляют возбудителя, но получают возможность обнаружить следы его жизнедеятельности в толстом кишечнике, что вкупе с типичной клинической картиной является достаточным для постановки диагноза. При копроцитоскопии кала дизентерийного больного всегда в большом количестве обнаруживаются слизь, лейкоциты с преобладанием нейтрофилов (более 40 в поле зрения), различное количество эритроцитов (но не обязательно) и различное количество измененных эпителиальных клеток. Недостаток в том, что метод не выявляет хроническую дизентерию. Метод, вспомогательный.
4. Ректороманоскопия . Вспомогательный, но ценный метод в связи с тем, что позволяет следить за изменениями патолого анатомической картины. Основным объектом исследования при этом является слизистая оболочка сигмовидной кишки.
При дизентерии различают следующие степени поражения слизистой: катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный, язвенный проктосигмоидиты (воспаления слизистой оболочки сигмовидной и начального отдела прямой кишки, которая является непосредственным продолжением сигмовидной). Метод не дает необходимой информации для постановки диагноза, но является бесценным дополнением к бактериологическому или иммунологическому методу. Основным недостатком является то, что метод – инструментально-эндоскопический и заключается в исследовании полости и слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок путем введения в них эндоскопа, что вызывает дискомфорт и даже болезненность у пациента.
5. Аллергологическая проба . Является аналогичным исследованием пробы Манту при туберкулезе. Метод основан на кожно-аллергической реакции на специфический дизентерийный аллерген (название препарата – дизентерин Цуверкалова). Метод вспомогательный, хорош при диагностике хронической дизентерии. В основе этой реакции – способность сенсибилизированного организма, т. е. получившего информацию в виде антигена, реагировать гиперемией и отеком участка кожи на месте инъекции. Иными словами, иммунитет человека, столкнувшийся с возбудителем инфекции, обязательно отреагирует выработкой специфических антител на антигены возбудителя, и даже в случае выздоровления здоровый иммунитет образует "клетки памяти", которые при следующем контакте с инфекцией оперативно реагируют и тем самым создают так называемый приобретенный естественный активный иммунитет. Но иногда из-за малой активности возбудителя болезнь клинически не проявляется, а антитела персистируют по организму и реагируют на первый попавшийся им антиген, которым является введенный внутрикожно дизентерин (туберкулин, бруциллин соответственно при туберкулезе, бруцеллезе), появляются местные реакции воспаления – покраснение, отек. Исследование очень достоверно при правильном его проведении и способно выявить хронические формы инфекции, ни чем не проявляющиеся в периоде ремиссии. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см – слабоположительной; от 3 до 6 см – положительной; более 6 см – резко положительной.
Холера
Холера – острая кишечная инфекция (относится к особо опасным инфекциям), характеризующаяся массивной дегидратацией и потерей солей за счет неукротимых поноса и рвоты вплоть до декомпенсированного гиповолемического шока, который в большинстве случаев необратим. Заражение холерой происходит только фекально-оральным способом и чаще всего – через обсемененные холерным вибрионом водоемы.
Для диагностики холеры используют только лабораторные методы. Важно как можно скорее выявить возбудителя и поставить диагноз с назначением адекватной антибактериальной терапии, так как инфекция имеет высокую склонность к эпидемированию. Но в настоящее время созданные меры профилактики, широкое распространение и доступность антибиотиков практически исключают такую возможность. Выделяют.
1. Для скорейшего определения холерной этиологии гастроэнтерита (предварительный диагноз, объединяющий кишечные инфекции с клиникой диареи, рвоты) применяется экспрессный метод – иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). В его основе – свечение комплекса антиген-антитело. Результат получается через 1–2 ч.
2. Ускоренные методы бактериологической диагностики холеры: реакции иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов с использованием противохолерной сыворотки и фазово-контрастного микроскопа. Результат можно получить через несколько минут. Холерный вибрион не требователен к питательной среде, и культура появляется через 3–4 ч на пептонной воде. Воздействуя на культуру специфической противохолерной сывороткой, можно подтвердить холеру в случае положительного результата (метод макроагглютинации).
3. Классическое исследование – полное поэтапное обследование возбудителя . Проводится, даже если диагноз подтвердился, ускоренными и экспрессными методами. По времени занимает 36 ч. Целью является выделение чистой культуры вибриона и ее идентификация на основании изучения морфологических свойств.
На первом этапе проводят первичную бактериоскопию препаратов из каловых или рвотных жидкостей. Изучая под микроскопом окрашенные по Граму мазки, можно предположить наличие в изучаемой биологической среде холерных вибрионов.
Вторым этапом является посев и выделение культуры. Для этого материал, взятый для исследования, должен быть использован не позднее 3 ч после взятия (рвотные массы, кал).
Для посева используются среды: 1 %-ная пептонная вода (на этом этапе проводится ускоренная диагностика), 1 %-ная таурохолаттеллуритная пептонная вода, среда Мансура, среда Дьедона, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, ТСВ и др. После появления культуры проводят ее идентификацию по морфологическим, биологическим, тинкториальным (окраска возбудителя различными красителями) свойствам.
Целью следующего этапа является определение вида и биовара (внутривидовая классификация возбудителя). Применима реакция развернутой агглютинации с противохолерной сывороткой и типовыми сыворотками Инаба и Огава, а также реакция гемагглютинации куриных эритроцитов, пробы с полимиксином В и др. Положительный результат при классическом исследовании можно получить через 18–24 ч, а отрицательный – через 36 ч.
4. Для выявления антител к антигенам холерного вибриона применяют серологические методы – иммуноферментный анализ, реакцию нейтрализации . Методы для диагностики холеры не применяются, но используются для изучения свойств вибриона.
5. Исследование дуоденального содержимого проводят с целью исключения вибриононосительства, а также для подтверждения полной элиминации возбудителя в периоде реконвалесценции.
Ботулизм
Ботулизм – тяжелая пищевая токсикоинфекция, характеризующаяся действием ботулотоксина, попавшего с пищей, на холинергические структуры нервной системы. Особенно сильной тропностью ботулотоксин обладает по отношению к нервным структурам спинного и продолговатого мозга, что клинически проявляется периферическими парезами, глазными симптомами, нарушениями функции продолговатого мозга вплоть до апноэ и остановки сердца.
Для подтверждения диагноза проводят лабораторную диагностику, целью которой является обнаружение токсина и возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), а также в пищевых продуктах, которые пациент употреблял накануне. Кровь необходимо брать до введения антиботулотоксической сыворотки, что является обязательным. Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации. Возбудителя ботулизма выявляют бактериологическим методом – посев на питательные среды (пепсин-пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера), получение культуры, изучение свойств, идентификация возбудителя.
Колиинфекция
Колиинфекция – классическая кишечная инфекция, течение которой обусловлено действием некоторых серогрупп кишечной палочки (эшерихий) на стенку желудочно-кишечного тракта. Таким образом, не все разновидности кишечной палочки являются возбудителями колиинфекции. Некоторые из них обитают в нашем кишечнике и являются условно-патогенными по отношению к человеку микробами. Колиинфекция протекает с клинической картиной гастроэнтерита и гастроэнтероколита, что характерно для многих кишечных инфекций и поэтому требует дополнительных методов исследования.
Важнейшая роль в распознавании колиинфекции принадлежит лабораторной диагностике. Для идентификации возбудителя проводят бактериологический метод исследования, при котором не только устанавливают род и вид выделенной чистой культуры, но и определяют принадлежность ее к серогруппе. Внутривидовая идентификация заключается в определении серовара, а также обязательно определение антибиотикограммы (определение групп антибиотиков, к которым чувствительна данная эшерихия). Материалом являются рвотные массы или испражнения больного.
Методы иммунодиагностики не используют из-за разнообразия схожих антигенов у шигелл, эшерихий и многих других бактерий. К тому же в них нет необходимости в связи с тем, что времени для диагностики достаточно, чтобы провести бактериологическое исследование. Колиинфекция не дает эпидемий, течение заболевания – нетяжелое. С целью научного исследования проводят серологические реакции, такие как РНГА, хотя практического значения это не имеет.
Бруцеллез
Бруцеллез – редко диагностируемая, чаще хроническая инфекция, характеризующаяся проникновением возбудителя (Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis) в организм человека через слизистые, кожу, а также полисистемным поражением и длительной лихорадкой. Бруцеллез – зоонозная инфекция (источники инфекции – больные животные, чаще – мелкорогатый скот, реже – крупнорогатый скот и свиньи), и заражение происходит чаще всего через мясо, сыр, молоко, брынзу, т. е. алиментарно. Потому бруцеллез относится к кишечным инфекциям, хотя возможны контактный и аэрогенный пути заражения.
Диагностика . Каждый случай заболевания бруцеллезом необходимо лабораторно подтвердить, так как возможна ошибка в клинической диагностике. В качестве лабораторной диагностики применяют бактериологический, серологический и аллергологический методы исследования. Выделяют следующие методы исследования.
1. Выделение культуры и идентификация возбудителя бруцеллеза в материалах, полученных от больных, является абсолютным и самым надежным подтверждением диагноза. Но бактериологическое исследование проводят в специальных лабораториях из-за их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности, а также длительности проведения (рост культуры в случае удачного посева составляет по времени около месяца). В качестве материала для исследования используют специально приготовленные препараты из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки (желательно использовать биологическую жидкость, взятую из места, наиболее проявляющегося клинически).
В последнее время часто выявляют L-формы бруцелл. L-формы бактерий – их способность к "замедленному" и тем самым менее требовательному образу жизни. Морфологически это выглядит изменением формы и нередко – потерей оболочки. Это дает бактериям возможность выживать в условиях, невозможных для нормальной формы, хотя в период L-формы бактерии теряют способность размножаться и почти всегда непатогенны и не способны к выделению токсинов. Как только такая форма попадает в благоприятные для микроба условия, происходит образование нормальной бактерии, способной к полноценной жизнедеятельности, включая размножение, токсинообразование. Принципы такого механизма лежат в основе хронизации инфекций, которые уже не всегда возможно адекватно санировать. Это связано с недостаточными и неполноценными приемами антибактериальных препаратов, а также со способностью микроорганизмов быстро адаптироваться к неблагоприятным для себя условиям за счет огромного количества бактерий в очаге.
2. Практически для лабораторной диагностики бруцеллеза достаточно применения метода иммунофлюоресценции , с помощью которого выявляют бруцелл в любых исследуемых материалах. Метод достаточно дорогой и не всем доступный, но моментальный.
3. В качестве серологической иммунодиагностики бруцеллеза используют реакцию агглютинации Райта . Результат часто бывает положительным уже с первых дней болезни. Положительной считается реакция, при которой титр агглютининов в сыворотке не менее чем 1: 200.
4. Ускоренная серодиагностика заключается в проведении пластинчатой реакции агглютинации Хеддльсона с неизмененной сывороткой и концентрированным антигеном . С целью диагностики возможно проведение РСК (реакция связывания комплемента), РНГА (реакция непрямой гемоагглютинации) и реакции Кумбса.
Методы имеют преимущество в более высокой чувствительности, чем другие серологические реакции. Причем разработан метод длительного связывания комплемента – РДСК, который позволяет выявить L-формы, но занимает 18 ч.
5. Аллергологические методы диагностики бруцеллеза включают в себя реакцию Бюрне . Она проводится внутрикожным введением бруцеллина – фильтрата бульонной культуры бруцелл. В большинстве случаев внутрикожная аллергическая про ба положительна к концу первого месяца болезни. Реакция положительна у людей, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной, поэтому нельзя ограничиваться одним этим методом. Могут быть ошибки. Особое место отводится этой реакции в выявлении хронического бруцеллеза.
Расстройство количественного и качественного состава микрофлоры кишечника приводит к развитию заболевания – дисбактериоза, тяжелые формы которого проявляются клинически аналогично кишечным инфекциям. Исключение всех инфекций в ходе лабораторной диагностики указывает на дисбактериоз. К такому состоянию приводят прием антибактериальных средств, различные инфекции, психоэмоциональные и физические перегрузки и пр.
Инфекции дыхательных путей
Туберкулез
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезной палочкой, характеризующееся образованием туберкулезных гранулем – бугорков. Инфекция практически всегда имеет воздушно-капельный механизм передачи и преимущественно поражает дыхательную систему, потому по праву может быть отнесена к инфекциям дыхательных путей. Но учитывая социальную значимость заболевания, возможность разнообразной локализации поражения, поведение возбудителя, для изучения туберкулеза была создана специальная наука – фтизиатрия. Туберкулез встречается повсеместно. Невозможно найти человека, организм которого не контактировал бы с возбудителем. Болезнь является в первую очередь социальной проблемой, поэтому среди всех инфекций занимает особое место и требует более подробного описания.
Статистически заболеваемость туберкулезом растет при снижении уровня социально-бытовых условий. Возбудитель способен к частой изменчивости, приводящей к выработке защитных ферментов и барьеров к антибактериальным средствам и антителам иммунологической защиты организма. Это проявляется в виде высокой инфицированности населения, заболеваемости и летальности, которые не редкость даже в высокоразвитых странах. В настоящее время существует вероятность существования штамма микобактерии, устойчивого ко всем видам антибактериальной терапии. Восприимчивость людей к туберкулезу – всеобщая. На заболеваемость влияют социальные условия жизни населения. Источником инфекции является больной человек, пути передачи инфекции – преимущественно воздушно-капельный, редко – контактно-бытовой. Эпидемическую опасность представляют только больные с открытой формой туберкулеза, когда происходит выделение возбудителя в окружающую среду.
Этим процессом чаще всего поражаются легкие, но могут поражаться и другие органы – кости, суставы, лимфатические узлы, почки, брюшина и т. д. Возбудителем туберкулеза является бацилла (палочка), открытая в 1882 г. А. Кохом.
Палочка бывает нескольких типов:
1) человеческая (typus humanis);
2) рогатого скота (typus bovinus);
3) птичья (typus avinus).