Это патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые привели к изменению влагалищной среды. К причинам возникновения заболевания имеют отношение анаэробные неспорогенные микроорганизмы. Синдром характеризуется появлением обильных выделений со специфическим запахом при отсутствии воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища, при этом происходит резкое снижение количества палочек Додерлейна, которые обеспечивают подавление роста большинства болезнетворных микроорганизмов. Вследствие этого начинается размножение гарднерелл, бактероидов, пептококков. Наиболее важным этиопатологическим компонентом этого заболевания считаются гарднереллы вагиналис, впервые выделенные в 1953 г. Клинические проявления заболевания укладываются в следующую классификацию: бактериальный вагиноз, гарднереллез верхних половых путей, гарднереллез мочевых путей женщин, гарднереллез беременных, гарднереллез мочевых путей мужчин. Как правило, одновременно с гарднереллой вагиналис выделяют различные анаэробы (мобилункус, пептострептококки, бактероиды), но при этом не выделяются специфические возбудители, передаваемые половым путем. Основной симптом – обильные выделения с неприятным запахом – встречается лишь у 50 % больных. Инкубационный период заболевания составляет примерно 10 дней. Диагноз может быть установлен при наличии 3 из 4 признаков: "ключевые" клетки (более 20 %), pH влагалищной среды > 4,5, гомогенные кремообразные выделения, положительная проба с 10 %-ным КОН. Считается, что возникновение неприятного запаха обусловлено появлением патологических аминов – путресцина и кадаверина, образующихся в результате метаболизма ГВ и других неспорогенных анаэробных бактерий. Патологические амины в комплексе со щелочными растворами переходят в летучие соединения, характеризующиеся "рыбным" запахом во время половых связей и менструации, т. е. когда среда приобретает щелочную реакцию. В связи с этим проводится амиловый тест с 10 %-ным гидроксидом калия (КОН).
Кольпоскопия характеризуется отсутствием диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, инфильтрации слизистой оболочки влагалища, отечности. У 27 % больных выявляются цервицит, эктропион, эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, рубцовые деформации шейки матки.
Микроскопические методы . Проводится исследование нативного материала: окрашивание по Граму, окрашивание 0,5 %-ным водным бриллиантовым зеленым. В качестве материала для исследования используются отделяемое сводов и стенок влагалища, цервикального канала, отделяемое уретры, моча. Диагностическими критериями, присущими данному заболеванию, считают небольшое количество лейкоцитов (1–2 в поле зрения), амиловый тест, обнаружение "ключевых" клеток (более 20 %), уменьшение количества палочек Додерлейна. Особым лабораторным признаком является наличие "ключевых" клеток – это слущенные клетки влагалищного эпителия, частично или полностью покрытые грамвариабельной, но чаще – грамотрицательной флорой. На поверхности "ключевой" клетки находится большое количество прикрепленных бактерий, беспорядочно расположенных. Характерен полиморфизм бактерий: диплобациллы (чаще преобладают мелкие формы), кокки, палочки. Применяется окраска мазков по Граму. Главным разграничительным фактором становится упорядоченность расположения палочковых форм бактерий. При гарднереллезе типично резкое снижение числа лейкоцитов во влагалищном отделяемом, тогда как в цервикальном канале наблюдается лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов нормальное. Палочки Додерлейна единичны или полностью отсутствуют. С целью типовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Отличается высокой чувствительностью и специфичностью, превышающими культуральный метод. Однако внедрение РИФ в лабораторную практику замедляется в связи с необходимостью использования дорогих иммунных сывороток против гарднерелл.
Культуральный метод . При росте на питательной среде гарднереллы образуют круглые гладкие колонии размером 0,5 мм. Культивирование предпочтительно проводить при повышенной концентрации углекислого газа или в анаэробных условиях. Оптимальная температура – 35–37 °C,pH – 4,5. Наиболее часто применяются среды: КДС-1 с кровью, шоколадный агар, харьковская сухая среда для выделения гонококков, вагиналис-агар, агар с лошадиной кровью, пептон-крахмал-глюкозный агар. Культуральный метод для диагностики практически не применяется, так как очень трудоемок, требует немалых материальных затрат и особых питательных сред.
ДНК-гибридизация и полимеразная цепная реакция. Методы достаточно сложные, и их использование в практической медицине нецелесообразно, так как вполне достаточно микроскопических исследований.
ВИЧ-инфекция
Возбудитель заболевания – вирус из семейства ретровирусов, и с 1986 г. называется вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Описаны следующие типы: ВИЧ-1, имеющий около 10 генетических субтипов, и ВИЧ-2, выделенный вначале у пациентов из Западной Африки, но на настоящий момент выделяется у больных синдромом приобретенного иммунодефицита во всем мире и HTLV–IV. Трансмиссивность ВИЧ-2 ниже, чем у ВИЧ-1, а длится заболевание медленнее. Возможно заражение больного обоими типами вируса. Жизненный цикл вируса начинается с присоединения к клетке хозяина. Поражаются клетки, имеющие на поверхности СД-4 антигенный комплекс: преимущественно Т-лимфоциты (хелперы), В-лимфоциты, промиелоциты, астроциты мозга, эпителий кишечника, моноциты/макрофаги, эндотелий капилляров. После проникания вирусной частицы внутрь клетки происходит обратная транскрипция генома вируса, его ДНК-копия проникает в ядро клетки хозяина. После этого начинается продукция вирусной ДНК, белков вируса, его "созревание" и распространение за пределы клетки хозяина. Популяция СД-4 зараженных лимфоцитов каждые 15 дней удваивается.
ВИЧ также может выявляться в плазме примерно у 30 % инфицированных, хотя и в низких количествах (от 10 до 50 частиц вируса в 1 мл). В спинномозговой жидкости число вируса ВИЧ гораздо выше – около 1000 в 1 мл. Передача заболевания происходит не через жидкостные среды, где мало свободного ВИЧ, а через зараженные клетки, которых много в секретах влагалища и шейки матки, семени и которые препятствуют борьбе с вирусом иммунной системы хозяина. С началом размножения ВИЧ-инфицированная клетка погибает, происходит слияние мембран и образование многоядерных гигантских клеток. Количество СД-4 (+) клеток уменьшается на 25–40 кл/мкл в год. Когда показатель СД-4 (+) клеток достигнет 300 кл/мкл, число вируса в крови снова возрастает, а у пациента появляется характерный симптомокомплекс заболевания – связанные с разрушением иммунитета оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования. Больному остается до трагического конца даже при противовирусном лечении около 2 лет.
Серологические методы . Наиболее часто используется поиск антител методом иммуносорбции (ELISA). Данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но на ранних этапах инфекции антитела отсутствуют (так называемый феномен "окна"). Прогностическая ценность ELISA зависит от распространенности ВИЧ в обследуемой группе и снижается в общей популяции с невысокой частотой инфекции. При положительном результате теста следует проводить проверочные исследования (к примеру, Western blot-метод хроматографии на геле, изолирующий ВИЧ-антигены: белки сердцевины и оболочки вируса). Можно применять поиск антигенов вируса с использованием моноклональных антител. "Окно" существует только несколько недель, но иногда сохраняется до 6-14 месяцев перед сероконверсией.
ИФА . При постановке ИФА в случае положительного заключения анализ с той же сывороткой проводится еще 2 раза в той же тест-системе. При получении хотя бы еще одного положительного заключения сыворотка направляется в референс-лабораторию, где дополнительно исследуется в другой тест-системе. При получении положительного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блоттинга (ИБ), позволяющим выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. При отрицательном заключении сыворотка повторно изучается в третьей тест-системе. В данной ситуации в зависимости от результатов последнего тестирования либо выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ, либо сыворотка направляется на исследование в ИБ. Результаты, полученные в иммунном блоттинге, могут интерпретироваться как положительные (обнаруживаются антитела к 2 или 3 гликопротеинам возбудителя – gp41, gp120, gp160 для ВИЧ-1 и gp36, gp105, gp140 для ВИЧ-2), отрицательные (отсутствуют антитела к какому-либо антигену) и сомнительные (выявляются антитела к одному гликопротеину и (или) любым протеинам – p17, p24, p31, p51, p55, p66 для ВИЧ-1 и p18, p26, p56, p68 для ВИЧ-2). При отрицательном заключении анализа в ИБ выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении сомнительного результата обследуемому назначается динамическое наблюдение, а также проводятся повторные исследования на антитела к вирусу через 3 месяца и при сохранении определенных результатов – еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены сомнительные результаты и у пациента не будут выявлены клинико-эпидемиологические признаки ВИЧ-инфекции, то результат расценивается как ложноположительный. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ.
ПЦР . Особую ценность для диагностики ВИЧ имеет ПЦР в начале болезни – еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Однако чувствительность метода ПЦР в целом на 1–2 % ниже, чем чувствительность ИФА. В свою очередь, это может приводить к появлению ложноотрицательных результатов. Специфичность ПЦР во многом определяется качеством используемых в наборе ингредиентов, особенно праймеров.
В настоящее время наиболее важным прогностическим критерием инфекции стал показатель РНК ВИЧ. Показано, что риск развития СПИД и смерти прямо связан с исходным показателем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался информативнее, чем число СД-4 лимфоцитов. Определение показателя РНК ВИЧ позволило оценить выживаемость пациентов: при уровне менее 5000 копий/мл прогнозируемая длительность жизни превышала 10 лет; при показателе 5-13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составила 9,5 г.; при уровне 13–36 тыс. копий/мл – 7,4 г.; при уровне более 36 тыс. копий/мл – 5,1 г.
Микоплазменная и уреаплазменная инфекции
Возбудители этой группы инфекций – микоплазмы – одни из самых мелких прокариотов. Согласно классификации их причисляют к семейству Mycoplasmataceae. Это семейство дифференцируют на 2 рода – Mycoplasma, включающий в себя около 100 видов, и Ureaplasma, насчитывающий 3 вида. Микоплазмы, паразитирующие у человека, бывают 5 видов – M. pneumonie, M. genitalium, M. hominis, M. incognitis, U. urealiticum. Микоплазмы – группа мелких микроорганизмов (150–200 нм), имеющих способность к размножению на бесклеточных средах.
Особые признаки микоплазм и уреаплазм – это отсутствие обычной клеточной стенки и способность паразитировать на поверхности клеток хозяина. Микоплазмы отграничены от окружающей среды лишь трехслойной цитоплазматической мембраной. В цитоплазме имеются нуклеотид, распределенный в виде нитей ДНК, внутрицитоплазматические мембранные структуры, рибосомы. Клетки могут быть разнообразны по форме: глобулы, нитевидные, грушевидные. Диаметр сферических клеток составляет от 0,3 до 0,8 мкм. Микоплазмы относят к грамотрицательным микроорганизмам, они обладают низкой чувствительностью к большинству красителей. В последнее время доказано, что микоплазменная инфекция влияет на репродуктивную функцию. Уреаплазменная инфекция приводит к снижению подвижности сперматозоидов, возникновению "пушистых хвостиков", так как "прилепляются" к их поверхности, возникновению незрелых форм сперматозоидов и изменению структуры клеток (к примеру, спирализации). Уреаплазмы также могут затруднять процесс проникновения сперматозоидов в яйцеклетку. А заражение эндометрия может приводить к инфицированию зародыша и прерыванию беременности на ранних сроках.
Микробиологический метод . Для него берут пробы со слизистой уретры, периуретральной области, сводов влагалища, из канала шейки матки. Пробы мочи для выделения микоплазм желательно брать из утренней первой порции. Также можно брать для посева секрет простаты. Микробиологическому исследованию подлежат сперма, воды, ткани абортированных плодов, полученные при амниоцентезе.
В настоящее время показано, что все виды микоплазм можно выращивать на искусственных средах, в основу которых входят высококачественные пептоны, например триптиказно-соевый бульон, ферментативный перевар из бычьих сердец. Для выявления чувствительности выделенной культуры к антибиотикам применяют метод разведений в жидкой среде.
Серологические методы обнаружения микоплазменной инфекции основываются на выявлении специфических антител, которые определяются с помощью реакции пассивной гемагглютинации. А для выявления антигенов возбудителей применяют реакцию агрегат-гемагглютинации, реакцию прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Следует отметить, что гуморальные антитела к Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis могут присутствовать у клинически здоровых лиц. Также инфицирование людей Ureaplasma urealyticum может не всегда сопровождаться повышением уровня антител.
Метод ПЦР. В этом случае исследуются соскобы из уретры, со стенок влагалища и цервикального канала. Следует помнить, что при взятии материала из цервикального канала необходимо убрать слизистую пробку. Ее удаляют ватным тампоном и лишь затем берут материал.
Весьма чувствительными являются методы люминесцентной и иммунолюминесцентной микроскопии.
Глава 9. Инфекционные заболевания
Инфекционные заболевания – заболевания, которые являются результатом взаимоотношений макроорганизма, микроорганизма и внешних факторов. Микроорганизм должен быть патогенным или условно-патогенным по отношению к макроорганизму, что является одним из основных условий возникновения инфекции.
Классификация
Общепринятой классификации не существует. Наибольшее применение получила классификация по Л.В. Громашевскому, основанная на механизме распространения возбудителя. Согласно этой классификации инфекционные заболевания делятся на:
1) кишечные инфекции;
2) инфекции дыхательных путей;
3) "кровяные" инфекции;
4) инфекции наружных покровов;
5) инфекции с различными механизмами передачи.
Кишечные инфекции
Брюшной тиф, паратиф А, паратиф В
Брюшной тиф, паратиф А, паратиф В – кишечные инфекционные заболевания, которые объединены схожими возбудителями, клиникой, патогенезом. Характеризуются возбудителями рода сальмонелл, которые поражают лимфатическую систему тонкого кишечника, легко проникают в кровь, создавая бактериемию и, как следствие, выраженную интоксикацию, гепатоспленомегалию (увеличение печени, селезенки).
Очень важно рано диагностировать брюшной тиф и паратифы, так как заболевания отличаются высокой заразностью больного, которая увеличивается с каждым днем заболевания.
В диагностике тифов большое значение имеют лабораторные данные. В лабораторной диагностике применяют бактериологический и серологический методы исследования. Среду наибольшего пребывания возбудителя определяет период заболевания. Первые 10–14 дней возбудителя больше всего обнаруживается в крови, до 20 дней – в фекалиях. В течение всего заболевания возбудитель обнаруживается в дуоденальном содержимом, и потому исследование этой биологической среды дает наиболее достоверную информацию о наличии или отсутствии тифа, несмотря на период. Выделение культуры микробов в крови показывает высокую интенсивность инфекционного процесса. Обнаружение возбудителя в фекалиях указывает на высокую заразность заболевания или бактерионосительство. Бактерионосительство подтверждается отсутствием клинической картины и реакцией непрямой гемагглютинации с Vi-антигеном.
Идентификация возбудителя с изучением его свойств происходит в ходе бактериологического исследования, одним из результатов которого является выделение культуры из биологических сред человека. Это происходит за счет посева препаратов, приготовленных из этих биологических жидкостей, на питательную среду.
Положительные результаты посева крови (выделения гемокультуры) при брюшном тифе возможны с первого дня заболевания и до завершения лихорадочного периода. Кровь получают из вены и засевают во флакон с питательной средой: 10–20 %-ный желчный бульон или среда Раппопорта. Эти среды являются элективными.
Для получения возбудителя (подтверждения диагноза) возможно использование мочи, кала, желчи. С этой целью препараты засевают на среду Плоскирева и получают соответственно урино-, копро-, биликультуры. Недостатком бактериологического метода является большая потеря времени, которое необходимо для роста культуры.
Гораздо быстрее подтвердить заболевание, используя серологические методы (диагностические методы, в основе которых лежит реакция взаимодействия антиген-антитело), которые применимы для экспресс-диагностики (результат получают сразу, возможно массовое обследование в случае эпидемической вспышки).
Применяют иммунофлюоресцентные и иммуноферментные методы, в ходе которых выявляют специфический антиген в крови. В качестве серологической диагностики тифопаратифозных заболеваний раньше использовали реакцию агглютинации Видаля. В настоящее время используется более чувствительная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными диагностикумами. РНГА применима с 5-7-го дня болезни. Положительной считается реакция, если она произошла в титре не менее 1: 200.
Метод заключается в исследовании парных сывороток, взятых в динамике заболевания. Для постановки диагноза необходимо четырехкратное и более нарастание титра антител к возбудителям брюшного тифа и паратифов.
Методы иммунологической диагностики отличаются своей высокой чувствительностью и дороговизной, что связано со сложностями получения реактивов.
Дизентерия
Дизентерия – инфекционное заболевание, характеризующееся патогенным действием шигеллы, что проявляется нарушением функции дистального отдела толстой кишки и общей интоксикацией организма. Шигеллы, вызывающие дизентерию у человека:
1) дизентерийная шигелла – бактерии Григорьева – Шига, Штуцера – Шмитца, Лардж – Сакса;
2) шигелла Флекснера;
3) шигелла Боди;
4) шигелла Зоне.