...
Под коинфекцией понимают одновременное заражение вирусами B и D, а под суперинфекцией – присоединение вируса D к уже имеющемуся в организме вирусу B. Так или иначе, но вирус D всегда утяжеляет течение вирусного гепатита B, вызывая частую хронизацию и осложнения.
Инфицирование вирусом гепатита D может происходить в двух вариантах – это коинфекция и суперинфекция. При коинфекции заболевание протекает чаще в острой форме. Инкубационный период продолжается от 1,5 до 6 месяцев. Основные симптомы болезни напоминают течение вирусного гепатита B, но имеют обычно двухволновой характер – после стихания первых симптомов болезни и кажущегося выздоровления они возникают вновь. Преджелтушный период при гепатите D, как правило, короткий, сопровождается резким повышением температуры тела и болями в крупных суставах. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации во время "второй волны". Коинфекция отличается более доброкачественным течением.
Присоединение вируса D к вирусному гепатиту B (суперинфекция) характеризуется утяжелением течения гепатита B – состояние больного ухудшается, формируется хронический гепатит с признаками печеночной недостаточности и цирроза печени. Инкубационный период и период желтухи короткие (3–5 дней), с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах. Желтуха выраженная, часто развиваются отеки, печень и селезенка значительно увеличены в размерах, возможно злокачественное течение болезни с развитием осложнений и гибелью больного.
Все формы хронических гепатитов характеризуются прогрессирующим нарастанием нарушения функции печени, что проявляется рядом симптомов. Печень – важный орган в человеческом организме, участвующий в ряде процессов: обмене пигментов, гормонов, синтезе белков, факторов свертывания крови и т. д. Хронические гепатиты рано или поздно приводят к формированию хронической печеночной недостаточности, сопровождающейся многообразными нарушениями. Как было установлено, хронизация гепатитов способствует раковому перерождению клеток печени и развитию рака печени.
Вирусный гепатит G вызывается патогеном из семейства флавивирусов. Геном его представлен одноцепочечной рибонуклеиновой кислотой линейной формы, состоящей приблизительно из десяти тысяч нуклеотидов, которые кодируют белок, расщепляющийся впоследствии на отдельные фрагменты – оболочечные белки, два фермента протеазы, хеликазу и РНК-синтетазу. Интересной особенностью генома вируса G является отсутствие гена, отвечающего за синтез капсидного белка.
Вирус гепатита TTV (transfusiontransmitted virus) – ДНК-содержащий вирус. Открыт в 1997 г. у больных посттрансфузионными гепатитами. Для вируса TTV характерно поражение:
1) доноров крови;
2) больных на гемодиализе;
3) пациентов, перенесших многократные гемотрансфузии;
4) наркоманов с внутривенным введением наркотиков.
Вирус гепатита SEN. Геном его был идентифицирован в 1999 г. Вирус содержит однонитевую кольцевидную молекулу дезоксирибонуклеиновой кислоты. Инфекция вирусом гепатита SEN отличается склонностью к хронизации заболевания. Передача вируса осуществляется
1) парентеральным способом;
2) при сексуальных контактах;
3) вертикально от матери плоду и новорожденному во время родов;
4) фекально-оральный механизм крайне редок.
Диагностика вирусных гепатитов
Для современной медицины диагностика парентеральных вирусных гепатитов не представляет никаких сложностей, при этом возможно диагностировать не только сам гепатит, но и разновидность вируса, его вызвавшего, а также фазу активности процесса (острый или хронический). Основным методом диагностики парентеральных вирусных гепатитов, позволяющим окончательно поставить полный диагноз, является серодиагностика с обнаружением в крови больного ряда антител к различным антигенам (маркерам) вирусов. Для этого у пациента берут кровь из вены и направляют в лабораторию, где проводятся специальные тесты. До получения заключения серологического исследования крови на маркеры вирусных гепатитов (в большинстве случаев для получения результата требуется около 2 недель) используется также биохимическое исследование крови.
При биохимическом анализе крови можно установить характерное для вирусных гепатитов повышение общего билирубина за счет фракции прямого билирубина, резкое возрастание внутриклеточных ферментов АлАт и АсАт, повышение уровня щелочной фосфатазы и γ-глутаминтранспептидазы. При прохождении анализа на маркеры к вирусным гепатитам следует сообщить врачу о прививках против вирусного гепатита, если они вам проводились, так как при невысокой точности работы лаборатории или недостаточной квалификации врача, расшифровывающего данные серологического обследования, прививочные антитела в некоторых случаях принимают за антитела при заболевании.
Обычно проводится исследование крови на 1–2 маркера к вирусным гепатитам B и C (на вирусный гепатит D целесообразно проводить обследование только после точного установления факта зараженности пациента вирусным гепатитом B). Эти маркеры позволяют установить факт инфицированности каким-либо (или сразу двумя) вирусом. При положительной реакции, когда у пациента выявлен гепатит, в случае необходимости проводится дополнительное серологическое исследование на другие маркеры к обнаруженному вирусу для установления остроты процесса (гепатит острый или хронический), фазы заболевания и т. д.
Лечение парентеральных вирусных гепатитов
В случае острых вирусных гепатитов лечение всех пациентов должно проводиться в стационаре в связи с угрозой развития острой печеночной недостаточности и печеночной комы, которая особенно высока в случае острого вирусного гепатита B. Самолечением заниматься ни в коем случае не следует, так как это не только представляет опасность в плане развития различных осложнений, но и повышает вероятность хронизации гепатита.
Одним из основных моментов лечения является снижение нагрузки на печень для того, чтобы оставшиеся гепатоциты могли нормально функционировать. Чтобы снизить нагрузку на печень, необходимо прежде всего соблюдать строгий постельный режим в преджелтушный период и разгар желтухи, а также диету в течение всей болезни и фазы восстановления.
Диета заключается в полном исключении алкоголя, ограничении жирного, соленого, острого. Одновременно диета должна быть полноценной – содержать необходимое количество белков, легкоусвояемых углеводов и жиров, витаминизированной, что достигается обязательным включением в ежедневный пищевой рацион свежих фруктов, овощей, соков. Для ускорения выведения токсинов из организма необходимо много пить – фруктовые соки, компоты, отвары сухофруктов, сладкий чай, минеральную и обычную воду Объем выпиваемой жидкости не должен быть менее 3 л в сутки. В случае легкого течения острых вирусных гепатитов соблюдения режима и диеты может быть вполне достаточно для полного выздоровления.
...
При тяжелом течении гепатита и угрозе развития осложнений больным дополнительно назначают введение глюкокортикостероидов (гормональная терапия). Вводится, например, преднизолон по 40–80 мг в сутки с постепенным снижением дозы и отменой препарата. Также вводят ингибиторы протеиназ (контрикалидр.), антиоксиданты (токоферол), мочегонные.
При среднетяжелом и тяжелом течении гепатитов в лечение дополнительно вводятся дезинтоксикационные мероприятия с применением энтеросорбентов и инфузионных препаратов. В качестве энтеросорбентов лучше использовать такие современные препараты, как энтеросгель (по 1 ст. л. 3 раза в день), смекта (по 1 пакетику 3 раза в день), фильтрум (по 1–2 таблетки 3 раза в день). С целью дезинтоксикации проводится также и инфузионная терапия – внутривенно капельно вводятся различные растворы – 5 %-ный раствор глюкозы, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида (изотонический раствор), дисоль, трисоль, ацесоль, желатиноль, полиглюкин, неоглюман, реополиглюкин и др. В эти растворы могут добавляться рибоксин, витамины группы B, витамин E, аскорбиновая кислота, хлорид калия. Для коррекции обмена веществ и энергетического обмена в гепатоцитах применяют витамины группы B, метилурацил, калия оротат, токоферол (витамин E), кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.
Для предупреждения возникновения вторичной инфекции у тяжелых больных в некоторых случаях назначают антибиотики широкого спектра действия.
Для предотвращения хронизации острых парентеральных гепатитов предлагается использовать противовирусные препараты на основе интерферонов – рибовирин, интрон, пегасис. Однако эти препараты являются дорогостоящими (курс лечения стоит от 12 до 20 тыс. долларов), их нет в аптечной сети (их введение предлагают врачи частных клиник и некоторых государственных клинических стационаров). Эффективность этих препаратов, между тем, является еще недостаточно доказанной, поэтому они не входят в современный обязательный стандарт лечения больных с вирусными гепатитами.
Лечение хронических форм парентеральных вирусных гепатитов проводится в основном амбулаторно под контролем врача-инфекциониста, хотя некоторые этапы лечения могут проходить и в условиях стационаров. На протяжении всей жизни больным хроническими гепатитами рекомендуется либо полностью исключить употребление алкоголя, либо существенно ограничить его употребление, поскольку алкоголь оказывает губительное воздействие на и без того уже измененные клетки печени, что может способствовать обострению заболевания, развитию различных осложнений или более быстрому прогрессированию болезни.
Основными целями лечения хронических гепатитов являются достижение стойкого подавления воспроизведения вируса в гепатоцитах, а также предотвращение обострений заболевания. С этой целью используются различные группы препаратов. Прежде всего это интерфероны, обладающие противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. Было установлено, что интерферон-а эффективно подавляет размножение вируса гепатита B и приводит к стойкой ремиссии (стиханию) заболевания. Интерферон-α рекомендуется использовать для лечения пациентов, у которых отмечается постоянный повышенный уровень аминотрансфераз в сыворотке крови (типичное течение хронического гепатита), для пациентов с нормальными показателями аминотрансфераз (это главным образом дети и лица молодого возраста) и для лечения еще некоторых групп пациентов.
Гриппоподобный синдрому большинства пациентов исчезает в течение первой недели после начала лечения, но такие симптомы, как слабость, анорексия (отсутствие аппетита), выпадение волос и эмоциональная лабильность, включая тревогу, раздражительность и депрессию, могут сохраняться на протяжении всего курса лечения, а также в течение нескольких недель после его завершения.
Для достижения лучшего результата необходимо проводить длительные курсы лечения (12 месяцев), однако приблизительно у 50 % пациентов после завершения лечения все же регистрируются обострения заболевания. Обострение хронического гепатита B возможно в течение еще 5 лет после проведенного курса лечения, а на отдельные группы пациентов интерферон вообще не оказывает никакого заметного положительного эффекта. Однако у большого количества больных этот препарат способствует более легкому течению заболевания, является безопасным и может использоваться даже у пациентов с циррозом печени (компенсированным).
Интерферон-α назначается в виде подкожных инъекций, рекомендуемая доза для взрослых составляет 5 млн международных единиц (МЕ) ежедневно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю.
Из побочных эффектов длительного лечения интерфероном-α наиболее распространенными являются гриппоподобный синдром, общая слабость и депрессия. Лечение интерфероном-α может, кроме того, провоцировать обострение у человека имевшихся хронических аутоиммунных заболеваний (таких как системная красная волчанка, склеродермия и др.). В этом случае требуется досрочная остановка курса терапии интерфероном.
...
Часто используется комбинированная терапия для лечения хронических вирусных гепатитов, которая обладает большей эффективностью, однако ее существенными недостатками являются более высокая стоимость и повышенная токсичность воздействия на организм комбинации лекарств.
Вторым препаратом, широко применяемым для лечения хронических гепатитов, является противовирусный препарат ламивудин (эпивир-HBV, 3TC), который блокирует воспроизведение вирусов в гепатоцитах. Препарат используется как в качестве монотерапии (лечение одним только ламивудином), так и в качестве комбинированной терапии вместе с интерфероном-α. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 100 мг в сутки ежедневно в течение 16–24 недель и более по показаниям. Препарат хорошо переносится больными и обладает минимальным количеством нежелательных побочных эффектов.
Интерферон и ламивудин являются на настоящий момент базисными препаратами для лечения хронических вирусных гепатитов во всем мире. Из других лекарственных препаратов используются также фамцикловир, адефовир дипивоксил, эмтрицитабин, энтекавир и др. Фамцикловир хорошо переносится пациентами, и в то же время он с достаточно высокой эффективностью способен подавить процесс воспроизведения вируса гепатита B, хотя его противовирусная активность несколько уступает активности такого препарата, как ламивудин. Адефовир дипивоксил снижает уровень ДНК вируса гепатита B в сыворотке крови в 100–10 000 раз, но в высоких дозах препарат оказывает токсическое воздействие на почки. Энтекавир обладает активностью в отношении штаммов вируса B, устойчивых к ламивудину.
В последние годы частными клиниками широко рекламируются противовирусные препараты на основе интерферона (отечественный рибовирин и зарубежные пигилированные интерфероны – интрон, пегасис) как лекарственные средства, способные навсегда избавить человека от хронического гепатита.
Однако такое невозможно: хроническое воспаление в ткани печени вызывается не самим вирусом, а аутоиммунной перестройкой организма, который начинает принимать собственные гепатоциты за чужеродные клетки и повреждает их. Таким образом, даже полностью избавившись от вируса, невозможно остановить каскад реакций, которые он уже вызвал. Эти препараты, лечение которыми стоит дорого, могут только предотвратить обострение болезни и несколько улучшить качество жизни больных с хроническими вирусными гепатитами, т. е. способны оказывать такое же действие, как α-интерферон и ламивудин. На фоне лечения возможно появление отрицательных результатов исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов, однако это только временный эффект, и больной должен продолжать наблюдаться у лечащего врача, периодически проходя обследование и получая курсовое лечение для профилактики возможных обострений.
Глава 4 ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция – относительно новое, недавно открытое заболевание, которое практически сразу же после его открытия вызвало серьезное беспокойство общественности и медицины. Беспокойство это не снизилось до сих пор, поскольку эффективных методов лечения ВИЧ-инфекции не существует. СПИД называют чумой XXI века, что объясняется не только неизлечимостью заболевания, но и его широкой распространенностью среди самых разных слоев населения всех уголков земного шара.
Впервые случай заболевания СПИДом был зарегистрирован в 1981 г., в по следующем заболевание фиксировалось преимущественно среди определенных групп людей, которых отнесли к группе риска – наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, больные гемофилией (им постоянно требуются вливания донорской крови). Однако уже через 10 лет СПИД вышел за пределы группы риска, и стали болеть люди различного социального положения.
Причины и механизмы развития. Отличие СПИДа от ВИЧ-инфекции
Рассмотрим, что же такое СПИД и ВИЧ-инфекция и чем они отличаются друг от друга. По сути, СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является завершающим этапом ВИЧ-инфекции.
Возбудитель заболевания – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Это РНК-содержащий ретровирус, т. е. внутри оболочки этого вируса находится одна цепочка рибонуклеиновой кислоты, в которой имеется вся необходимая для жизни и воспроизведения вируса наследственная информация. Возбудитель ВИЧ-инфекции является очень нестойким в условиях окружающей среды. Так, он гибнет уже при температуре 56 °C за 30 мин, а при температуре 78 °C – в течение всего лишь 10 мин. Вирус легко уничтожить даже самыми простыми дезинфицирующими средствами. С другой стороны, вирус может сохраняться в высушенном виде 4–6 дней при температуре 22 °C, а при более низкой – значительно дольше. Проникнув в организм человека, вирус развивается вызывает хроническую инфекцию.