Так, в число 12 "индикаторных" болезней, т. е. болезней, при наличии которых с высокой вероятностью возможно наличие у пациента ВИЧ-инфекции даже при отрицательных результатах различных лабораторных тестов, входят 5 заболеваний, основными признаками которых являются патологические изменения на слизистых оболочках или кожных покровах. Это кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный криптококкоз; герпетическая инфекция с наличием язвенных поражений на коже или слизистых в течении более чем 1 месяца; саркома Капоши у пациентов в возрасте до 60 лет; диссеминированная микобактериальная инфекция. Кроме того, изменения кожных покровов и слизистых оболочек помогают определить стадию инфекции и имеют прогностическое значение.
...
Необходимо помнить, что для всех манифестных (впервые появляющихся признаков болезни) форм ВИЧ-инфекции наиболее частыми клиническими проявлениями являются разнообразные поражения кожных покровов и слизистых оболочек.
Многие врачи не уделяют необходимого внимания поражениям кожи и слизистых при ВИЧ-инфекции недооценивая их значения в плане своевременной диагностики и прогноза, считая основным "индикаторным" заболеванием саркому Капоши. Действительно, у каждого 4-го и даже 3-го больного с ВИЧ-инфекцией и более чем у половины больных СПИДом регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек. Однако у 50–60 % и более ВИЧ-инфицированных обнаруживаются вирусные, грибковые, микробные и паразитарные дерматологические поражения. Именно поэтому знание основных признаков наиболее характерных для ВИЧ-инфекции заболеваний кожных покровов и слизистых оболочек делает возможным более раннюю диагностику, а значит, и более раннее и более эффективное лечение.
Поражение кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных имеет ряд особенностей: заболевания возникают среди различных возрастных групп, протекают чаще нетипично, тяжело и плохо поддаются лечению. Рассмотрим некоторые наиболее частые поражения кожи и слизистых, сопровождающие ВИЧ-инфекцию.
Острая экзантема
ВИЧ-инфекция в первые несколько месяцев и даже лет протекает в большинстве случаев бессимптомно, однако у некоторых заразившихся уже через 2–6 недель после заражения ВИЧ развивается острая экзантема, проявления которой напоминают симптомы тяжелого гриппа или инфекционного мононуклеоза. Экзантема характеризуется повышением температуры до 38–39 °C, головными, мышечными и суставными болями, слабостью, потливостью, спутанностью сознания, диареей, увеличением лимфатических узлов, болями в горле. Примерно у половины больных в этот период на коже появляются розово-красная пятнистая сыпь (экзантема), похожая на сыпь при кори или сифилитическую розеолу. Сыпь локализуется главным образом на коже туловища, могут отмечаться отдельные элементы сыпи на коже лица и шеи, конечности поражаются реже. Поверхность сыпных элементов не шелушится, сыпь проходит через несколько дней или недель.
Саркома Капоши
Это одно из самых ярких и характерных новообразований кожи, сопровождающих ВИЧ-инфекцию и СПИД. Заболевание возникает преимущественно у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов (примерно 46 % случаев), реже саркома Капоши развивается у гетеросексуалистов-наркоманов (3,8 %) и других групп ВИЧ-инфицированных. Отличительной особенностью саркомы Капоши среди ВИЧ-инфицированных является ее развитие среди людей молодого возраста, тогда как не связанная с ВИЧ саркома Капоши развивается у людей пожилого и старческого возрастов.
Другой особенностью является ее распространенность – заболевание быстро распространяется по всем кожным покровам, захватывает слизистые оболочки рта и верхних дыхательных путей, часто поражает лимфатические узлы и внутренние органы (особенно легкие и пищеварительный тракт). Часто встречается изолированное поражение слизистых оболочек или периферических лимфатических узлов. Саркома Капоши среди ВИЧ-инфицированных характеризуется тяжелым течением, быстро приводящим к летальному исходу (около 80 % ВИЧ-инфицированных погибают в первые 2 года после проявления первых признаков саркомы).
...
Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных начинается с появления на коже бледно-розовых пятен и папул (бесполостных, возвышающихся над кожей образований). Размер пятен и папул медленно увеличивается, они меняют окраску на фиолетовую или коричневую.
Начало этого заболевания в большинстве случаев не имеет типичных проявлений и может напоминать картину при других болезнях кожи. В дальнейшем вокруг пятен и папул появляется уплотнение, их поверхность может изъязвляться.
В более поздние сроки саркома Капоши уже имеет типичные симптомы, позволяющие отличить ее от других болезней. Очаги саркомы возникают на любом участке кожных покровов, они могут быть единичными и в течение достаточно длительного времени находиться только в одном месте (на коже лица, живота, конечностей), однако чаще это множественные очаги. Наиболее подозрительным в плане наличия ВИЧ-инфекции является расположение элементов сыпи на коже головы и туловища, при этом на туловище они чаще множественные, расположены по ходу межреберий. У 30 % больных саркома поражает слизистые оболочки ротовой полости и половых органов, конъюнктиву, иногда первые элементы саркомы Капоши появляются на твердом небе. Часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, а у отдельных пациентов возможно наличие изолированной саркомы Капоши с поражением лимфатических узлов или внутренних органов без признаков повреждения кожи и слизистых.
С течением заболевания у пациентов наряду с дерматологическими изменениями обнаруживаются поражения и внутренних органов, чаще всего кишечника (примерно у 40 % больных саркомой). В случае изолированного поражения кишечника заболевание имеет бессимптомное течение или напоминать по проявлениям язвенный колит, сопровождающийся кровотечением.
Кандидоз
Стойкие кандидозы, особенно в случаях, если поражаются слизистые оболочки полости рта и перианальной области, относятся к ранним признакам ВИЧ-инфекции. Считают, что внезапное необоснованное развитие кандидоза этих областей у молодых людей, не получавших лечения антибактериальными, кортикостероидными и цитостатическими препаратами, крайне подозрительно в плане наличия ВИЧ-инфекции и требует обязательного обследования.
Кандидоз слизистых ротовой полости начинается с покраснения слизистых и появления на них белого крошковидного налета, напоминающего манную крупу. Затем образуется сплошная белая пленка, которая сначала легко отделяется от поверхности слизистых, а в дальнейшем уплотняется, приобретает грязно-серый или желтоватый цвет и прикреплена прочно (при попытке ее отделения остается кровоточащая эрозия). Чаще всего кандидоз поражает язык, хотя возможна локализация и на слизистой щек, мягкого и твердого неба. Возможно появление кандидоза углов рта (кандидозная заеда) – эрозия, окруженная уплотненным валиком кожи. Несколько реже у больных ВИЧ-инфекцией появляется кандидоз крупных естественных складок тела – дрожжевой кандидоз (в перианальных и паховых складках, под молочными железами у женщин, в межъягодичных складках и др.).
В некоторых случаях возможно развитие тяжелых кандидозов слизистых внутренних органов (пищевода, кишечника), кандидозных абсцессов головного мозга и печени. Длительный и некупирующийся кандидоз у ВИЧ-инфицированных больных является показателем ухудшения состояния – нарастания иммунодефицита.
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит также часто сопутствует ВИЧ-инфекции (обнаруживается у 40–80 % больных), протекает в большинстве случаев остро и тяжело. Заболевание начинается с появления розовых или красных пятен и бляшек, покрытых жирными желто-серыми чешуйками и корками. Они локализуются преимущественно на лице (брови, носощечные складки, около рта), волосистой части головы, верхней половине туловища, разгибательных поверхностях верхних конечностей. На коже головы шелушение обычно обильное. При СПИДе бляшки себорейного дерматита могут распространяться по коже всей поверхности тела (чего не бывает при обычной себорее), сливаясь и вызывая у больных ощущение сильного зуда.
Пузырьковый лишай (герпес)
Герпетическая сыпь может располагаться на любом участке кожи и слизистых, чаще всего на губах, половых органах, голенях и в перианальной области (особенно у мужчин-гомосексуалистов). Герпетические высыпания обычно имеют вид пузырьков, наполненных серозным (полупрозрачным), а затем гнойным содержимым. Пузырьки быстро сливаются и скрываются, образуя таким образом язвы с резными (фестончатыми) краями. При отсутствии у пациентов иных симптомов ВИЧ-инфекции подобные язвы иногда неправильно диагностируют как пролежни или трофические язвы.
Опоясывающий лишай (герпетические высыпания, располагающиеся на коже грудной клетки вдоль межреберных промежутков) может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции, но чаще всего на стадии персистирующей лимфаденопатии или СПИД-ассоциированного комплекса. Помимо пузырьковых высыпаний, для опоясывающего лишая характерны сильнейшие мучительные боли. Опоясывающий лишай у больных, которые относятся к группе риска по ВИЧ-инфекции, является показанием для их обязательного лабораторного обследования.
"Волосатая" лейкоплакия слизистой оболочки ротовой полости
Это своеобразное заболевание, которое описано только у ВИЧ-инфицированных больных. Патологические изменения у большинства пациентов определяются по краю языка, реже могут занимать всю поверхность языка, распространяясь на слизистую оболочку щек. "Волосатая" лейкоплакия характеризуется появлением утолщений на слизистой оболочке белесоватого цвета, которые имеют нечеткие внешние контуры. Поверхность утолщения неровная, как бы сморщенная (гофрированная) за счет нитевидного разрастания клеток слизи стой и кажется покрытой тонкими волосками (откуда и название). Разрастания имеют поверхность площадью от нескольких миллиметров до 2–3 см. Субъективных ощущений обычно нет, у некоторых больных могут возникать чувство жжения или слабая болезненность.
Контагиозный моллюск
Контагиозный моллюск является частым осложнением СПИДа. Это заболевание достаточно часто встречается у детей, но редко у взрослых без ВИЧ-инфекции. На коже щек появляются плотноватые узелки с пупкообразным вдавлением в центре, из которых при вскрытии выделяется густая беловатая масса. В дальнейшем узелки быстро распространяются по всему лицу и волосистой части головы.
Диагностика
Антитела к вирусу у ВИЧ-инфицированных пациентов появляются в течение 3 недель–3 месяцев с момента попадания вируса в организм. Период отсутствия антител в крови ВИЧ-инфицированных называется серонегативным периодом. Именно в этот период возможно получение ложноотрицательных результатов анализов на ВИЧ. В дальнейшем, после первого появления антител в крови пациента, они достаточно легко и практически всегда обнаруживаются при проведении современных диагностических проб. В настоящее время существует несколько разновидностей тестов на ВИЧ-инфекцию. Качество их постоянно совершенствуется, они становятся все точнее и точнее, и в последние годы получение ложноотрицательных или ложноположительных результатов тестов на ВИЧ-инфекцию встречается намного реже.
Наиболее важными методами диагностики ВИЧ-инфекции являются методы серодиагностики – определение в крови и других биологических жидкостях человеческого организма антител и антигенов ВИЧ обнаружение иммунных комплексов. Кроме того, используются и другие методы – культивирование вируса с определением его геномного материала и ферментов, проведение анализов крови с оценкой состояния защитной функции клеток белой крови и др.
...
Все методы диагностики ВИЧ достаточно дорогостоящие и специфичные, и для их проведения требуются особые условия и оборудование, которыми располагают только некоторые лаборатории. Эти лаборатории сосредоточены главным образом в городских и областных СПИД-центрах, а также в некоторых НИИ.
Однако забор крови для проведения тестов на ВИЧ-инфекцию осуществляется во многих поликлиниках и стационарах, откуда кровь направляют на проведение исследования в СПИД-центр.
В отличие от методов серологической диагностики большинства вирусных инфекций, когда для подтверждения заболевания требуется проведение нескольких тестов с определением нарастания титра антител, для диагностики ВИЧ-инфекции вполне достаточно единичного достоверного обнаружения антител к ВИЧ. Это отличие объясняется тем, что ВИЧ-инфекция на сегодняшний день неизлечима, и обнаружение антител не может говорить, например, о перенесенной в прошлом инфекции а свидетельствует только в пользу наличия заболевания на настоящий момент времени.
Чаще всего для проведения тестов на ВИЧ-инфекцию используют сыворотку или плазму крови (берется кровь из вены), хотя в последнее время все шире стали использоваться другие материалы – капиллярная кровь (берут из пальца), слюна, слезная жидкость и иные биологические жидкости.
...
Самым распространенным методом первичной серологической диагностики ВИЧ-инфекции является определение суммарных антител при помощи скрининговых (т. е. широкопроводимых для массового обследования пациентов) проб отборочных тестов – ИФА и реакций агглютинации.
Процессы образования антител и увеличения их титра у ВИЧ-инфицированных пациентов тесно связаны с главными периодами развития заболевания, вследствие чего каждая стадия ВИЧ-инфекции сопровождается свое образными изменениями иммунитета. Поэтому серодиагностика ВИЧ-инфекции должна рассматриваться как составляющая комплексной оценки состояния пациента, включающей, кроме общего клинического обследования, и ряд лабораторных тестов.
После получения положительных результатов методом ИФА или агглютинации для дальнейшего обследования ВИЧ-инфицированных используют более сложные современные тесты – иммуноблотинг (ИБ), РИП, которые позволяют окончательно подтвердить или опровергнуть первоначальное заключение и сделать выводы о стадии заболевания.
ИФА на сегодняшний день относится к основным и очень широко применяемым методам определения антител к ВИЧ. Однако следует помнить, что особенностью ИФА в случае диагностики является частое получение ложноположительных результатов. Именно в связи с этим результат, полученный при проведении ИФА, не будет окончательным и ни в коем случае не должен служить основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности пациента.
Причины получения ложноположительных результатов при проведении ИФА различны, наиболее часто к ним приводят простые технические причины, заключающиеся в нарушении техники ИФА. Кроме того, ложноположительный результат может быть получен при индивидуальных особенностях сыворотки пациента, когда некоторые белки сыворотки ошибочно распознаются как антитела к ВИЧ. Такое возможно при ряде заболеваний с поражением иммунной системы, например при рас сеянном атеросклерозе, системной красной волчанке, ревматизме, туберкулезе, лепре, инфекционных и онкологических заболеваниях. Ложноположительные результаты возможны и у лиц, которые часто являются донорами крови или плазмы, или, напротив, у лиц с повторными проведениями переливаний крови, после пересадки органов и тканей, а также у больных, находящихся на гемодиализе. Среди других причин получения ложноположительных результатов ИФА можно отметить обследование пациентов с реактивами, полученными из регионов с определенной патологией (напри мер, с малярией, висцеральным лейшманиозом).
Иммуноблотинг, или вестернблот, является на сегодняшний день фактически конечным методом в цепи всех исследований, позволяющих точно установить диагноз ВИЧ-инфекции. Иммуноблотинг является очень высокоточным методом, дающим достоверный результат более чем в 99 % случаев. К недостаткам данного метода исследования относится его высокая стоимость, в связи с чем иммуноблотинг не может использоваться для массового обследования различных категорий пациентов, а применяется главным образом только после получения положительных результатов в реакции ИФА.
Другим высокоточным методом диагностики ВИЧ-инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР можно использоваться для быстрого скринингового обследования пациентов на ВИЧ-инфекцию.