Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, упражнения на тренажерах, дозированные прогулки по ровной местности и с восхождениями (терренкур), специальные упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, греблю, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и спортивные игры.
Противопоказания к занятиям на тренажерах:
• ожирение любой этиологии IV степени;
• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии;
• гипертензионные и диэнцефальные кризы;
• обострения калькулезного холецистита;
• повышение АД более 200/120 мм рт. ст.;
• урежение пульса до 60 уд./мин.
Другие формы ЛФК противопоказаны при гипертензионных и диэнцефальных кризах, обострении сопутствующих заболеваний.
В ЛФК общая физическая нагрузка должна быть субмаксимальной и индивидуализированной в соответствии с функциональными возможностями организма больного. Для достижения наибольшего эффекта различные формы лечебной физкультуры должны чередоваться в течение дня. Продолжительность каждой процедуры лечебной гимнастики - от 5 до 45–60 мин. В лечебной гимнастике следует использовать предметы и снаряды - медицинболы (1–4 кг), гантели (1–3 кг), эспандеры и т. д.
Наибольший эффект снижения массы тела и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных первичной формы - I степени вызывают упражнения на тренажерах (велотренажер, гребной велоэргометр, тредмил - беговая дорожка).
Больным со II степенью ожирения в возрасте до 40 лет, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы или признаки миокардиодистрофии при сопутствующей гипертонической болезни не выше I стадии либо артериальной гипертензии, ранее занимавшихся физической культурой или спортом, следует рекомендовать во время занятий на тренажерах физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 75 % от исходной частоты сердечного ритма (в покое), при этом следует 5 мин. нагрузки чередовать с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность одного занятия - от 30 до 90 мин., за курс - 18–20 процедур.
У больных с ожирением III степени и с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь в фазе ремиссии, недостаточность кровообращения не выше I стадии), физически не подготовленных, в возрасте до 60 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 50 % от исходной частоты сердечного ритма (в покое). При этом следует чередовать 8-минутные нагрузки с 5-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия - от 20 до 60 мин. На курс - 18–20 процедур.
Занятия на тренажерах целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, специальными физическими упражнениями в бассейне для воздействия на мышцы брюшного пресса и другими формами лечебной физкультуры.
Бег в течение 1–2 мин. следует чередовать с ходьбой и дыхательными упражнениями. Прогулки нужно проводить 2–3 раза в течение дня, начиная с 2–3 км и достигая постепенно 10 км в день (дробно).
Во время прогулок можно чередовать медленную ходьбу с ускоренной (50–100 м), после чего рекомендуются дыхательные упражнения и спокойная ходьба. Постепенно ускоренную ходьбу увеличивают до дистанции 200–500 м.
После тренировок в течение 2–3 месяцев показан бег трусцой, начиная с 25–50 м и постепенно увеличивая до 300–500 м за счет нескольких пробежек в течение дня. Бег разрешается в любое время дня, а также вечером.
Рекомендуется самомассаж как самостоятельное воздействие, а также в процедурах лечебной гимнастики. Самомассаж также увеличивает энергозатраты, что приводит к снижению массы тела.
Сахарный диабет
Сахарный диабет - весьма распространенное эндокринное заболевание, в основе которого лежат причины, вызывающие нарушения содержания инсулина в организме. В одних случаях это обусловлено поражением клеток поджелудочной железы, в других - увеличением в организме антагонистов инсулина.
В числе прочих причин увеличения заболеваемости диабетом отмечена недостаточная двигательная активность.
Задачи ЛФК:
• способствовать снижению гипергликемии, а у инсулинозависимых больных - содействовать усилению его действия;
• улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повысить физическую работоспособность;
• противодействовать проявлениям микро- и макроангиопатий.
Показания: все формы сахарного диабета. При осложнении диабета ишемической болезнью сердца, инфаркт ом миокарда методика лечебной гимнастики строится с учетом этих заболеваний, а также проявления микро- и макроангиопатий.
Противопоказания:
• гипергликемия - 16,6 ммоль/л и выше;
• наличие в моче ацетона;
• признаки прекоматозного состояния.
Лечебная гимнастика у больных после ликвидации декомпенсации, но находящихся на постельном режиме, проводится в положении лежа, в дальнейшем - в положении сидя и стоя. Начинают лечебную гимнастику с элементарных упражнений для мышц рук, ног и туловища без отягощения. В дальнейшем включают упражнения с сопротивлением и отягощением, применяя эспандеры, гантели (от 500 г до 2 кг), медицинболы (1–2 кг).
Широко используют дыхательные упражнения. Помимо лечебной гимнастики, показаны дозированная ходьба, велосипед, гребля, физические упражнения в бассейне, лыжи.
Важно, чтобы больной, занимаясь самостоятельно различными формами ЛФК, знал, что при появлении чувства голода, слабости, дрожания рук необходимо съесть 1–2 куска сахара и прекратить занятия. После исчезновения состояния гипогликемии на следующий день можно возобновить занятия, но уменьшить их дозировку.
Гипотиреоз
Гипотиреоз - заболевание щитовидной железы, сущность которого заключается в понижении или полном отсутствии ее функции. Различают врожденный и приобретенный гипотиреоз. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.
ЛФК при гипотиреозе - это незаменимый элемент в общем комплексе лечебных средств, применяемых при лечении этого заболевания, особенно у детей. Детям раннего возраста с выраженной мышечной гипотонией крайне показан массаж. После компенсации гипотиреоза при эутиреоидном состоянии на фоне адекватной заместительной терапии необходимы лечебная физкультура, общая физкультура и занятия спортом. Каких-либо ограничений для физкультуры в целом, как и для занятий спортом, нет, за исключением экстремальных видов и видов, где требуются максимальные усилия (тяжелая атлетика, разновидности борьбы). При тяжелой форме заболевания необходим усиленный контроль за общим состоянием.
Ребенок, больной гипотиреозом, должен максимальное время находиться на свежем воздухе. Показаны солнечные ванны, морской климат, купания в морской воде, гидротерапия.
Глава 7
Лечебная физкультура при травмах и повреждениях
Заболевания сухожилий, в том числе при их повреждении
Чаще всего сухожилия повреждаются по причине повторных микротравм, которые приводят к постоянному раздражению мест прикрепления сухожилий к кости и зоны их скольжения.
При повреждении сухожилий возникает тупая боль в местах их прикрепления, которая обостряется во время движения в суставе.
Паратенонит. Паратенонитом называется воспалительное заболевание околосухожильной клетчатки. Длительная тяжелая физическая или спортивная нагрузка иногда приводит к частым надрывам отдельных волокон и окружающей клетчатки сухожилия и в результате к паратенониту.
У больного возникают чувство неловкости, боль при некоторых движениях. Паратенонит часто встречается в области пяточного сухожилия, тыла стопы, в нижней трети передней поверхности кисти или предплечья.
Область сухожилия становится припухлой, по ходу сухожилия образуется много узловатых уплотнений, болезненных при пальпации. Кожа становится повышенно потливой. Подвижность ограниченна.
Нелеченый паратенонит становится хроническим и характеризуется ноющими болями, наличием муфтообразных болезненных утолщений.
Массаж при паратеноните. Усиливает крово- и лимфообращение, снимает симптомы воспаления, устраняет припухлость, обезболивает, способствует восстановлению подвижности. Предварительно выполняют массаж вышележащей области с использованием всех приемов: поглаживания, растирания, разминания, непрерывистой вибрации. Затем массируют суставную сумку по ходу лимфы, применяя круговые поглаживания, растирания пальцами, разминания.
В болезненной области выполняют щипцеобразное поглаживание, растирание, надавливание, сдвигание, растяжение, непрерывистую вибрацию, которые чередуют с обхватывающим поглаживанием. В завершение выполняют пассивные движения в суставе.
Длительность процедуры - 10–15 мин. Курс лечения - 12–15 сеансов.
Тендовагинит. Это заболевание сухожильных влагалищ, к которому также приводят физические перегрузки. На оболочках, выстилающих внутреннюю поверхность сухожильных влагалищ, появляются точечные кровоизлияния, возникают отечность и асептическое воспаление. Наиболее часто заболевание локализуется на разгибателях стопы и сгибателях кисти.
Массаж при тендовагините. При остром тендовагините массаж противопоказан, но хронические формы заболевания допускают его использование. Массаж обезболивает, улучшает крове- и лимфоток, ускоряет восстановление подвижности в суставе.
Сначала выполняют массаж вышележащего участка (голени, например, если патологический процесс происходит в стопе), при этом все приемы (поглаживание, растирание, разминание и вибрация) осуществляются по ходу тока лимфы. Массажные движения носят преимущественно обхватывающий характер. Затем переходят к массажу мест прикрепления сухожилий. Используют следующие приемы: щипцеобразное поглаживание, растирание, разминание, надавливание. В заключение выполняют обхватывающие поглаживания по направлению к ближайшему лимфоузлу.
Длительность процедуры - 5–10 мин. Курс лечения - 7–10 сеансов. Проводят массаж 2–3 раза в день.
Тендинит. Это заболевание сухожилия, которому предшествуют длительные и интенсивные физические нагрузки. При заболевании ткани сухожилия дегенерируют, само сухожилие истончается. Возникают боли.
Массаж при тендините. Массаж обезболивает, улучшает лимфо- и кровоток, питание тканей, ускоряет восстановление утраченных функций. Вначале массируются проксимальные отделы конечностей. Применяют плоскостное и обхватывающее поглаживание, растирание, разминание, в том числе продольное, непрерывистую вибрацию и сотрясение. На сухожилии выполняют щипцеобразные приемы по направлению тока лимфы.
Длительность сеанса - 10 мин. Курс лечения - 7–10 сеансов ежедневно.
Повреждения мышц
Ушибы конечностей - самый частый вид повреждений. Почти всегда ушибы сопровождаются теми или иными повреждениями мышц.
Повреждения мышц (микротравмы, растяжки, надрывы, разрывы, ушибы) встречаются достаточно часто. Повреждение может возникать при чрезмерном сокращении мышц, при очень сильной их растяжке в момент расслабления. Кроме того, к факторам, вызывающим повреждение мышечных волокон, относят: общее и местное охлаждение организма, усталость, перенесенные заболевания и травмы.
Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми. Наиболее часто встречаются закрытые повреждения мышц, которые являются следствием переноса прямой или косвенной травмы, значительного напряжения на фоне дегенеративно-дистрофических процессов.
При свежей травме мягких тканей, растяжении сумочно-связочного аппарата без нарушения его целостности к массажу следует приступать рано, в первый или второй день после травмы.
Перед началом массажа необходимо добиться от больного максимального расслабления мышц поврежденной конечности, чему способствует в первую очередь ее установка в физиологическом положении.
Первые 2–3 дня массируют выше места травмы (отсасывающий массаж), при этом поврежденный сустав должен быть хорошо фиксирован.
Например, при растяжении сумочно-связочного аппарата голеностопного сустава одна рука фиксирует стопу, другая массирует мышцы бедра и голени. При наличии задней лонгеты ее снимают во время массажа. Из массажных приемов вначале применяют различные формы поглаживания (непрерывистое, прерывистое), а затем растирание (спиралевидное, круговое), перемежая его с непрерывистым обхватывающим поглаживанием.
Массаж производится в направлении венозного оттока, ежедневно (по возможности 2 раза в день) в течение 5–10 мин., не вызывая усиления болей в месте травмы.
Начиная с 4–5-го дня при отсутствии выраженных реактивных явлений (нет пастозности тканей, нормальная местная и общая температура, исчезновение зоны гиперестезии в месте ушиба) переходят к массажу в области повреждения. На этом этапе кроме поглаживания и растирания можно применять так же легкое разминание в различных направлениях попеременно с непрерывистым обхватывающим поглаживанием, раздельно массируя отдельные мышцы или мышечные группы. В дальнейшем, в зависимости от функционального состояния тканей, применяют также те или другие вспомогательные массажные приемы.
В первые дни после травмы прерывистая вибрация в форме рубления и поколачивания исключается. Интенсивность массажных движений увеличивается постепенно. При ушибах близ суставов или растяжении их связочного аппарата большое внимание должно быть уделено массированию сухожильных, слизистых сумок, а также заворотов сустава.
Продолжительность массажа в первые дни - 5–10 мин. 1–2 раза в день. Постепенно длительность массажа доводят до 15–20 мин.
Массаж комбинируют с физическими упражнениями, которые могут применяться в процессе массажа или после его окончания. Начинают с активных движений, которые совершаются на стороне повреждения, не вызывая усиления болей.
При наличии болей в области повреждения, отечности тканей активные движения рекомендуется производить первые дни в ближайших к месту повреждения суставах, при этом больной сустав во время выполнения движений фиксируется во избежание усиления болей. Рекомендуется также комбинировать массаж с тепловыми процедурами (теплая водяная ванна, суховоздушная ванна).
Противопоказания: гнойные процессы в мягких тканях.
Артрозы
Термин "остеоартроз" объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы.
Основными клиническими симптомами остеоартроза являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.
В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом.
Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом. Чаще всего термин "остеоартроз" применяется для обозначения хронического прогрессирующего заболевания синовиальных суставов.
Задачи ЛФК при артрозах определяются периодом заболевания. Задачами первого периода являются:
• улучшение крово- и лимфообращения в пораженном суставе;
• расслабление мышц, устранение контрактур; увеличение суставной щели;
• уменьшение болевых ощущений.
Задачи второго периода связаны с укреплением мышечно-связочного аппарата сустава, восстановлением его функции.
В первом периоде физические упражнения используются на фоне разгрузки пораженного сустава.
При артрозе суставов нижних конечностей уменьшение взаимодавления суставных поверхностей достигается снижением, а в отдельных случаях полным исключением (временно) статической нагрузки.
При артрозе суставов верхних конечностей физическая нагрузка на некоторое время снижается, так как напряжение мышц усиливает болевой синдром вследствие соприкосновения суставных поверхностей.
Физические упражнения в остром периоде целесообразно выполнять в воде в сочетании с подводным массажем: под влиянием теплой воды уменьшаются болевые ощущения, рефлекторная мышечная контрактура, устраняется спазм мышц. В это время показаны свободные маховые движения в пораженных суставах, легкие пассивные движения. Активные движения следует выполнять в облегченных условиях (с опорой конечности о кушетку, стол, с использованием роликовой тележки и т. д.). Выполнение движений не должно сопровождаться болевыми ощущениями, так как при этом формируются болевые рефлекторные контрактуры.
По мере устранения болей и увеличения амплитуды движений в суставе переходят к физическим упражнениям второго периода. Наиболее удобным первоначальным исходным положением для укрепления мышц при артрозах нижних конечностей является положение стоя без нагрузки на больную ногу, поскольку оно при мышечном напряжении в момент выполнения упражнений способствует увеличению суставной щели.
При деформирующем артрозе суставов нижних конечностей после укрепления мышц в области пораженного сустава, туловища и конечностей можно приступать к тренировке в ходьбе. Правильность положения ноги при ходьбе определяется отсутствием болевых ощущений. Вначале целесообразно частично разгружать конечность от веса тела с помощью костылей. По мере уменьшения болевого синдрома следует переходить на обычную ходьбу. Необходимо обращать внимание на восстановление навыков правильной осанки при стоянии и ходьбе.
Вывихи
ЛФК при вывихах подразделяется на три периода.
I период соответствует периоду иммобилизации. С помощью средств лечебной физкультуры решают задачу предупреждения атрофии мышц и сохранения движения в суставе иммобилизованной конечности на фоне борьбы с проявлениями травматической болезни и сохранения общего эмоционального тонуса.
Методика ЛФК совпадает с таковой в I периоде при переломах костей конечностей и будет описана чуть ниже.
I период начинается после снятия иммобилизации. Основными задачами в это время являются активизация обменных процессов в травмированной конечности, ликвидация атрофии и укрепление силовой выносливости окружающих сустав мышц, создание для предупреждения повторных вывихов (привычных вывихов) "мышечного корсета" сустава, а также восстановление движений в пораженном суставе.
Методика ЛФК в основном аналогична таковой при переломе костей во II периоде. Особенностью является то, что сразу после снятия иммобилизации даются упражнения для мышц и здоровых суставов пораженной конечности. Затем постепенно начинается работа по восстановлению движений в пораженном суставе (активные движения в облегчающих условиях, упражнения с самопомощью, активные движения в обычных условиях), упражнения махового характера исключаются. Упражнения с мышечным напряжением чередуются с расслаблением.