8) компенсаторного гиперинсулинизма на ранних стадиях сахарного диабета;
9) приема салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов при назначении их в комбинации с инсулином или таблетированными противодиабетическими препаратами.
Основу патогенеза гипогликемии составляет снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию кислородного голодания (гипоксии) с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем – подкорковые структуры, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга. Мозг получает свое питание за счет углеводов. Вместе с тем в мозге депонируется мало глюкозы. Энергетические потребности клеток центральной нервной системы очень велики. Ткань мозга потребляет в 30 раз больше кислорода, чем мышечная ткань. Недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками центральной нервной системы даже при достаточном насыщении крови кислородом, в связи с чем симптомы гипогликемии аналогичны признакам кислородной недостаточности.
В патогенезе гипогликемии решающим фактором является способность к утилизации глюкозы, поэтому гипогликемические состояния могут наблюдаться даже при нормальном содержании глюкозы крови, но при подавлении процессов поступления глюкозы в клетку. Вследствие недостатка глюкозы в клетках наиболее дифференцированных отделов мозга (коры и диэнцефальных структур) возникают раздражительность, беспокойство, головокружение, сонливость, апатия, неадекватные речь или поступки. В случае поражения продолговатого мозга и верхних отделов спинного мозга развиваются тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, глазная симптоматика (анизокория, нистагм).
Гипогликемия является адекватным стимулятором симпатоадреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой – слабостью, потливостью, тремором, увеличением числа сердечных сокращений (тахикардией). В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем. Повышение активности контринсулярных систем является компенсаторной реакцией организма, направленной на ликвидацию гипогликемии. Значительное место в устранении гипогликемии путем саморегуляции принадлежит гормону поджелудочной железы – глюкагону, который активирует распад гликогена, в первую очередь в печени.
Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождаются не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга и стазу крови в них. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями. Следует помнить, что гипогликемическое состояние способствует кетогенезу. Механизм здесь следующий. При снижении глюкозы в крови, развитии энергетической недостаточности повышается секреция катехоламинов и соматотропина, усиливающая липолиз, что создает условия для накопления в крови β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, основных субстратов кетоза.
В зависимости от индивидуальной чувствительности центральной нервной системы к недостатку глюкозы гипогликемическое состояние возникает при разных уровнях гликемии – от 4,0 до 2,0 ммоль/л и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут развиваться при быстром снижении с очень высокого уровня, например с 20 ммоль/л и более, до нормального и даже несколько повышенного содержания глюкозы в крови (5,0–7,0 ммоль/л).
Клиническая картина
Развитию гипогликемической комы предшествуют следующие клинические стадии гипогликемии.
I стадия обусловлена гипоксией клеток высших отделов центральной нервной системы, преимущественно коры головного мозга.
Клинические признаки весьма многообразны. Они характеризуются возбуждением или подавленностью, чувством беспокойства, изменением настроения, головной болью. У больного становится влажной кожа и появляется учащенное сердцебиение. К сожалению, не все больные при этом испытывают чувство голода, в связи с чем не расценивают свое состояние как проявление гипогликемической реакции.
II стадия. Клиническая симптоматика характеризуется не адекватным поведением, манерностью, двигательным возбуждением, тремором, обильной потливостью, выраженной тахикардией и артериальной гипертензией.
III стадия гипогликемии обусловлена нарушением функциональной активности среднего мозга и характеризуется резким повышением тонуса мышц, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, появлением симптома Бабинского, расширением зрачков. Сохраняются выраженная влажность кожных покровов, тахикардия и повышенное артериальное давление.
IV стадия связана с нарушением функций, регулируемых верхними отделами продолговатого мозга (собственно кома). Клиническая симптоматика гипогликемической комы сопровождается отсутствием сознания. Сухожильные рефлексы повышены. Тонус глазных яблок тоже повышен, зрачки расширены. Кожные покровы влажные, температура тела нормальная или слегка повышена. Дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца могут быть усилены, пульс учащен, артериальное давление повышено или нормальное.
V стадия. Клиника отражает прогрессирование коматозного состояния. При этом наблюдается арефлексия (отсутствие рефлексов), тонус мышц снижается, прекращается обильное потоотделение, может быть нарушение дыхания центрального гене за, артериальное давление падает, нарушается ритм сердца.
Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях наблюдаются атипичные гипогликемические реакции, патогенетической основой которых являются поражения лимбикоретикулярной области. В таких случаях клинические признаки гипогликемии характеризуются тошнотой, рвотой, урежением числа сердечных сокращений (брадикардией), а нарушения психики проявляются эйфорией (т. е. больной не может оценить тяжести своего состояния и вовремя принять меры, дабы не усугублять гипогликемию).
Опасным для жизни состоянием, сопровождающим гипогликемию, является отек мозга. Развитие отека мозга обусловлено несколькими факторами: поздней диагностикой, ошибочным введением инсулина или передозировкой гипертонического (40 %-ного) раствора глюкозы. Клиника отека мозга характеризуется менингеальными симптомами, рвотой, повышением температуры, нарушением дыхания и ритма сердца.
Последствия гипогликемических состояний можно разделить на ближайшие и отдаленные. Первые развиваются через несколько часов после гипогликемической реакции. К ним относятся гемипарезы и гемиплегии (двигательные нарушения), афазия (нарушения речи), инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.
Отдаленные последствия наблюдаются через несколько дней, недель или месяцев после развития гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией, прогрессирующей при повторяющихся гипогликемических реакциях, эпилепсией, паркинсонизмом.
Особую опасность в плане неблагоприятных последствий имеет гипогликемическое состояние на фоне алкогольного опьянения.
Лечение
На догоспитальном этапе для купирования первой стадии гипогликемического состояния достаточно приема пищи, содержащей углеводы, входящие в обычный рацион питания больного (булка, каша, картофель, кисель).
На второй стадии гипогликемии необходимы дополнительно легкоусвояемые углеводы (сладкий чай, фруктовый сироп, компот с сахаром, конфеты, варенье). Как правило, быстрый прием пищи, содержащей сахарозу и фруктозу, позволяет предотвратить прогрессирование гипогликемического состояния и нормализовать уровень гликемии и состояние больного. Если нет специальных показаний, больные не нуждаются в госпитализации.
Для оказания эффективной неотложной помощи на третьей стадии гипогликемии требуется немедленное внутривенное введение 40 %-ного раствора глюкозы в количестве, необходимом для полного устранения клинических симптомов гипогликемической реакции, но не превышающем 80,0 мл, во избежание отека головного мозга. Больной подлежит госпитализации для предупреждения ранних последствий гиполикемии и коррекции дозы сахаропонижающей терапии.
Лечение IV и V стадии болезни (гипогликемическая кома) проводится в реанимационном отделении. Лечение начинается со струйного внутривенного введения 80-100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, затем переходят на капельную инфузию 200–400 мл 5 %-ного раствора глюкозы. При этом уровень гликемии поддерживается в пределах 6,0–9,0 ммоль/л. При отсутствии эффекта прибегают к подкожному введению 0,5–1 %-ного раствора адреналина или внутримышечному или подкожному введению 1–2 мл 10 % раствора глюкагона. После указанных мероприятий сознание восстанавливается через 15–20 мин. Следует помнить, что действие вводимых гормонов связано с мобилизацией эндогенной глюкозы и гликогена из депо, главным образом из печени, поэтому частое использование этих препаратов может способствовать истощению запасов гликогена и последующему ухудшению течения диабета, особенно при сопутствующих поражениях печени.
Если в результате проводимых мероприятий сознание не восстанавливается, назначается гидрокортизон по 150–200 мг внутривенно капельно. Как правило, перечисленных мер достаточно для стабилизации гликемии. Однако в ряде случаев после восстановления гликемии больной не сразу приходит в сознание. В таких случаях продолжается капельная инфузия 5 %-ного раствора глюкозы со 100 мг кокарбоксилазы, инсулином и препаратами калия для улучшения транспорта глюкозы в клетку. Помогает улучшению утилизации глюкозы внутримышечное введение 3–4 мг 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты.
Для профилактики отека головного мозга назначается внутривенно 5 мл 25 %-ного раствора сернокислой магнезии (вводить медленно) или капельное внутривенное введение маннитола в виде 15 %-ного или 20 %-ного раствора (200–250 мг). Больным необходима оксигенотерапия. Иногда прибегают к переливанию свежей донорской крови, так как гемотрансфузия замещает некоторые недостающие дыхательные ферменты.
После выведения из гипогликемической комы рекомендуется применение средств, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих метаболизм углеводов и белков в клетках центральной нервной системы (глютаминовая кислота, аминалон, стугерон, кавинтон, церебролизин) на протяжении 3–6 недель в зависимости от состояния больного и течения сахарного диабета. При развитии гипогликемических реакций в результате лечения сахаропонижающими таблетированными препаратами или пролонгированными инсулинами следует помнить о возможности повторения гипогликемии в течение времени действия соответствующего препарата.
Профилактика
Профилактика гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом складывается из двух основных компонентов. Первый из них заключается в назначении адекватной сахаропонижающей терапии инсулином (избегать синдрома передозировки) или таблетированными препаратами с учетом функционального состояния печени и почек.
Второй компонент профилактики в значительной степени обусловлен распределением углеводов в пищевом рационе в соответствии с эффектом развертывания сахаропонижающих препаратов, а также правильным распределением физических нагрузок в течение дня.
В. Гиперосмолярная гипергликемическая кома. Острое осложнение сахарного диабета, патогенетическую основу которого составляют обезвоживание, гипергликемия и гиперосмолярность.
Развитию гиперосмолярной комы способствуют следующие факторы:
1) длительный прием мочегонных препаратов, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов;
2) острые желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей (гастроэнтерит, панкреатит, пищевая интоксикация);
3) обширные ожоги;
4) массивные кровотечения;
5) гемодиализ или перитонеальный диализ;
6) избыточное употребление углеводов;
7) введение гипертонических растворов глюкозы;
8) любые состояния, сопровождающиеся потерей жидкости, могут привести к гиперосмолярной коме.
Гиперосмолярная кома обычно наблюдается у больных инсулиннезависимым типом сахарного диабета на фоне недостаточного лечения или при нераспознанном ранее заболевании.
Пусковым механизмом в развитии комы является дегидратация и гипергликемия. Гипергликемия сначала сопровождается глюкозурией и полиурией (повышенное выделение мочи в течение суток), а также способствует поступлению жидкости из клеток во внеклеточное пространство.
Усиленный диурез вызывает внутриклеточную и межклеточную дегидратацию (обезвоживание) и уменьшение кровотока в органах, в том числе и в почках. Развивается состояние, при котором происходит уменьшение объема циркулирующей крови в результате обезвоживания организма. Обезвоживание сопровождается стазом форменных элементов крови, скоплением тромбоцитов и эритроцитов, задержкой ионов натрия в крови. Из-за снижения почечного кровотока выделение натрия затрудняется. Повышенное содержание в крови натрия способствует образованию мелкоклеточных кровоизлияний в головном мозге. В условиях гипергликемии и обезвоживания резко возрастает осмолярность крови. Повышение осмолярности сопровождается внутримозговыми кровоизлияниями. Характерной особенностью патогенеза гиперосмолярной комы является отсутствие кетоацидоза. Данная особенность объясняется следующими факторами: наличием эндогенного инсулина, снижением липолиза в связи с обезвоживанием, угнетением кетогенеза в связи с гипергликемией.
Клиническая картина
Характеризуется нарастающей полиурией, сопровождающейся выраженной жаждой, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, понижением тургора (эластичности) кожи и подкожной клетчатки. Температура тела повышается. Дыхание становится поверхностным, учащенным. Артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия, экстрасистолия.
Особого внимания заслуживают неврологические расстройства. Они в значительной степени определяют клиническую картину гиперосмолярной комы. Отмечаются заторможенность, галлюцинации, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо), вестибулярные расстройства, менингеальные признаки, гемипарезы (нарушение двигательных функций), параличи. Возможны тромбозы. При прогрессировании почечной недостаточности появляются олигурия и азотемия.
Клинические симптомы развиваются медленно, в течение нескольких дней.
Критерии лабораторной диагностики:
1) гипергликемия – 40,0-50,0 ммоль/л и более;
2) гиперосмолярность – 350 и более ммоль/л;
3) гипернатриемия – более 150 ммоль/л;
4) увеличение содержания мочевины крови;
5) выраженная глюкозурия;
6) признаки сгущения крови.
Лечение
На догоспитальном этапе требуется экстренная коррекция гемодинамики для обеспечения транспортировки больного. Во всех случаях необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение. Лечение складывается из следующих компонентов: регидратация (наводнение организма), инсулинотерапия, коррекция электролитных расстройств, устранение гиперкоагуляции, предупреждение развития отека мозга.
Регидратация осуществляется капельным внутривенным введением гипотонического раствора хлорида натрия (0,45 %) – до 3 л в течение первых трех часов. Затем, при снижении осмолярности крови, – хлорида натрия. В первые 8 ч лечения количество вводимой жидкости может достигать 5 л, а в течение суток – 8-10 л.
Инсулинотерапия гиперосмолярного коматозного состояния должна проводиться введением малых доз инсулина, а именно: 8 ЕД/ч внутривенно капельно в течение первых 3 ч. Через 3 ч от начала лечения тактика инсулинотерапии определяется уровнем гликемии и соответствует методике инсулинотерапии, рассмотренной в разделе кетоацидотической комы. В процессе инсулинотерапии уровень гликемии поддерживается в пределах 6-10 ммоль/л.
Коррекция электролитных расстройств. Устранение дефицита калия проводится по представленной в предыдущем разделе схеме лечения кетоацидотической комы. Повышенное количество натрия в крови устраняется при внутривенном введении гипотонического раствора.
Лечение гепарином. Для профилактики тромбозов и улучшения микроциркуляции необходимо введение гепарина. В первые 3 ч в сочетании с гипотоническим раствором хлорида натрия вводится до 6000 ЕД гепарина. Дальнейшее введение гепарина контролируется показателями коагулограммы.
Профилактика отека мозга. С целью предупреждения отека мозга и для коррекции метаболизма в клетках центральной нервной системы назначается глутаминовая кислота внутривенно в виде 1 %-ного раствора по 30,0-50,0 мл. Обязательным компонентом лечения является оксигенотерапия.
Профилактика гиперосмолярной комы складывается из адекватной терапии сахарного диабета с устойчивой компенсацией и предупреждением обезвоживания организма путем осторожного назначения диуретиков, своевременного восполнения потери жидкости при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся обезвоживанием.
Г. Лактат-ацидоз и гиперлактацидемическая кома. Острое осложнение сахарного диабета, обусловленное накоплением в организме молочной кислоты.
В качестве факторов, способствующих развитию лактат-ацидоза, могут рассматриваться следующие состояния:
1) инфекционные и воспалительные заболевания;
2) массивные кровотечения;
3) острый инфаркт миокарда;
4) хронический алкоголизм;
5) тяжелые физические травмы;
6) хронические заболевания печени;
7) недостаточность функции почек.
Особое место среди этиологических факторов занимает прием бигуанидов. Следует подчеркнуть, что при поражении печени или почек даже минимальная доза бигуанидов может вызвать лактат-ацидоз в результате накопления (кумуляции) препарата в организме.
В основе патогенеза лактат-ацидоза лежит кислородное голодание клеток – гипоксия. В условиях недостаточности кислорода происходит активация анаэробного пути гликолиза, что сопровождается накоплением избытка молочной кислоты. В результате дефицита инсулина происходит превращение пировиноградной кислоты в лактат, что усугубляет состояние лактат-ацидоза.
Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигуанидами связан с нарушением прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением перехода пирувата в лактат.
В результате анаэробного гликолиза в тканях образуется много молочной кислоты, которая поступает в кровь. Из крови молочная кислота проникает в печень, там из нее образуется гликоген. Но образование молочной кислоты превышает возможности ее использования печенью для синтеза гликогена.