ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы. В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О. Л., 1990). Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т4) заключительной стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса (Кушлинский Н. Е. с соавт., 1998). Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета (тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т-лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов), также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными. Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраста, степени поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли. Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре. Важным лабораторно-диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток. Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию. Ультразвуковое сканирование, особенно трансректальная сонография, позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней. Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа. Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р-32, Zn-65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой. Существенное значение в диагностике рака, особенно его метастаз, играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание. Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы. Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трансректально, либо со стороны промежности.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В лечении рака предстательной железы различают консервативные (гормоно– и химиотерапию), оперативные и лучевые методы, а также сочетание последних. В гормонотерапии рака предстательной железы различают 3 подхода.
Первый основан на применении аналогов женских половых гормонов, уменьшающих поступление андрогенов в кровь. Такое лечение проводят после гистологического исследования при высоко– или малодифференцированных опухолях. При недифференцированных опухолях оно не показано. В основном в лечении используют 2 препарата: "Синэстрол" и "Диэтилстильбэстрол" ("Фосфэстрол"). Перед началом лечения проводится рентгеновское облучение каждой молочной железы дозой 16 Дж/кг, так как женские гормоны вызывают феминизацию мужчин. "Синэстрол" назначают курсом до 2 месяцев, в следующих дозах: первые 2 недели по 80 мг/кг, далее – по 40 мг/кг. "Фосфэстрол" также назначают курсом до 2 месяцев, в первые 2 дня по 250 мг, затем 2 недели по 500 мг ежедневно, следующие 3-4 недели по 500 мг 2 раза в неделю, далее в той же дозе 1 раз в неделю.
Второй подход в гормонотерапии основан на снижении выработки половых гормонов путем воздействия на надпочечники. В данном случае чаще всего используют препарат "Хлортрианизен". "Хлортрианизен" назначают курсом до 2 месяцев, первые 2 недели по 60-70 мг в день, далее по 10-15 мг.
Третий подход в лечении рака предстательной железы основан на воздействии на систему "гипоталамус – аденогипофиз". Здесь чаще всего применяют препарат "Гестаген". В последнее время накопилось много информации об эффективности использования нового пролонгированного препарата – "Простапа" (Япония), обеспечивающего постепенный выход в кровь лейпрорелина ацетата, синтезируемого в норме в гипоталамусе и снижающего секрецию в организме гонадотропина. В отличие от препаратов орхиэктомии, приводящих к возникновению психо-сексуальных проблем, и дериватов эстрогена, влияющих на деятельность сердечно-сосудистой системы, "Простап" лишен этих недостатков. При наличии у больных метастаз в органы и кости показано применение 5-фторурацила, циклофосфанамида или метотрексата.
Хирургическое лечение при раке предстательной железы проводится с учетом проведенной биопсии. При недифференцированном раке, не чувствительном к гормонотерапии, оперативное вмешательство в основном направлено на раннее удаление пораженной предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. Простатэктомию лучше проводить на начальных стадиях развития опухоли (Т1, Т2), так как это ведет даже к более длительному, чем при гормонотерапии, сохранению жизни больных. Для бескровного иссечения предстательной железы и удаления опухолей в урологии все шире начинают внедряться лазеры. У больных с Т3 и Т4 стадиями рака предстательной железы часто проводится лучевая терапия в дозах 70-100 Дж/кг.
За рубежом часто пользуются сочетанным оперативно-лучевым методом. Прогноз при раке предстательной железы во многом зависит от раннего выявления данного заболевания и своевременно начатого лечения.