Затем нарушается воспроизведение "старого запаса" знаний, "забывчивость" распространяется на всю психическую деятельность человека. Больной может забывать имена близких родственников, свою профессию или даже собственное имя. Исключением являются события, имеющие самую яркую эмоциональную окраску для человека, – этакие островки "чувственной памяти" в океане беспамятства. Постепенно утрачиваются и они.
Последней теряется так называемая "инстинктивная" память, которая формируется у ребенка в первые месяцы и годы жизни, в том числе инстинкт самосохранения. Если в основе деменции лежат обратимые процессы (например, после инсульта мозг и его функции могут почти полностью восстанавливаться) и память начинает восстанавливаться, восстановление происходит в обратном порядке – от глубинной памяти до событий недавнего прошлого.
Интересно, что если человек, страдающий деменцией, до болезни владел несколькими языками, при развитии болезни сначала забываются те языки, которые были изучены позднее. Дольше всего сохраняется в памяти родной язык. Известно, что эмигранты, прожившие десятки лет вдали от родины и даже думающие на другом языке, при развитии деменции "забывают" приобретенный язык и начинают изъясняться на родном.
Заблудиться в собственной личности
Одна моя дальняя родственница Вера Александровна – необыкновенно красивая и интеллигентная петербурженка – прожила очень сложную и долгую жизнь. Юность ее пришлась на первые годы молодой Советской республики. Замужество после двухнедельного знакомства – вполне в духе того времени. Когда пришла война, а затем блокада, Вера Александровна осталась с маленьким сыном на руках – мужа в первые дни блокады вместе с заводом отправили в эвакуацию. Самые тяжелые месяцы в страшном кольце вместе с ребенком, долгая дорога в Сибирь к мужу, известие о его измене, возвращение с сыном в разрушенную петербургскую квартиру после снятия блокады – все это легло на ее хрупкие плечи. Несмотря на красоту, она так и не вышла больше замуж, но все, кто знал эту женщину, в один голос восхищались ее внешностью, сердечной добротой, умом, интеллигентностью, которые она сохранила до глубокой старости. И только будучи уже в преклонных годах, она нет-нет да и жаловалась близким, что в жизни никогда по-настоящему не любила.
И вдруг в возрасте девяноста двух лет она влюбилась – в соседа по квартире, двадцатитрехлетнего курсанта. Это эмоциональное переживание стало толчком к развитию проблем с памятью: Вера Александровна забыла о своем возрасте, она была уверена, что ей 18 лет. Женщина преобразилась, извлекла из старых запасов шифоновые кофточки с бантиками и рюшами, стала делать прически, вплетать в волосы цветы. При встречах с парнем старушка кокетничала, рассказывала случаи из своей реальной юности (но преподносила их так, будто это было на днях), стала видеть в окружающих давно умерших родственников и друзей. Она стала рассказывать о якобы имевших место свиданиях с курсантом. Причем во время этих воображаемых встреч они посещали места, которые существовали в довоенные времена, звучали забытые названия улиц и кафе. Тронутый ее вниманием, юноша подарил ей плюшевую игрушку, и она не расставалась с ней до самой кончины.
Благодаря этой трогательной истории можно понять, как развивается у пожилого человека амнестическая дезориентировка – состояние, при котором человек, будучи в ясном сознании, начинает путаться во времени, месте и собственной личности. Люди с такими нарушениями памяти не могут назвать дату, день недели, время года. Они затрудняются сказать, где они находятся в данный момент, неверно определяют свой возраст. На вопрос: "Как вас зовут?" они нередко представляются тем уменьшительно-ласкательным именем, которым их звали в детстве, женщины обычно называют свою девичью фамилию.
Таким образом, наряду с нарушениями памяти на недавние события у людей с деменцией нередко наблюдается "оживление" запасов прошлого. Что мы имеем в виду? У здорового человека раздражители, поступающие в головной мозг из окружающей среды, перерабатываются и приводят к соответствующей реакции: увидели знакомого человека, узнали его – поздоровались, получили известие о болезни или смерти человека – опечалились, но приняли это как данность.
Люди с дезориентировкой памяти реагируют иначе. Внешний раздражитель не перерабатывается, а всего лишь приводит к оживлению старых "запасов памяти". При встрече с близкими они видят не реального человека, а кого-то из прошлого. Известие о кончине близкого, даже супруга, также зачастую просто не воспринимается. Больной может рассказывать, что только что виделся с умершим – факт смерти игнорируется.
Проблема в том, что при таком состоянии стирается грань между прошлым и будущим. Так, один из специалистов, занимающийся изучением проблем с памятью, в качестве примера рассказывал об одной своей пациентке с деменцией. На вопрос о том, какие она читает газеты, пожилая женщина ответила, что из центральных газет она читает "Московские губернские ведомости", а из местных – газету "Копейка" (старые дореволюционные издания).
"Выхожу один я на дорогу" – нарушение пространственной ориентации
"Изготовим специальные браслеты для пожилых людей с паспортными и адресными данными" – такое предложение я нашла недавно в сети Интернет. Существование такого предложения уже само по себе звучит как признание проблемы – люди старшего возраста нередко теряются. Информация о таких пропажах постоянно появляется в СМИ и на стендах оперативной информации милиции. "Помогите нам, бабушка ушла из дома и не вернулась!", "Помогите найти мужчину 75 лет, ушел из дома и не вернулся, страдает расстройствами памяти". Проблема в том, что люди с деменцией часто страдают не только проблемами с памятью, т. е. с запоминанием и воспроизведением нужной информации, но и с пространственным ориентированием. Что это значит?
Из-за изменений в коре головного мозга человек начинает иначе воспринимать окружающее пространство. В приложении данной книги размещен тест на пространственное ориентирование, суть которого заключается в том, чтобы правильно нарисовать часы и изобразить заданное время. Здоровому человеку кажется, что нет ничего проще, даже люди с плохой зрительной памятью хорошо представляют себе, как выглядят часы, и не затруднятся воспроизвести их изображение на бумаге. Для пожилого человека, страдающего деменцией, рисование часов представляется очень сложной задачей – нужно воспроизвести цифры в нужной последовательности и правильно разместить их внутри круга, верно расположить стрелки.
В реальной жизни нарушение пространственного восприятия затрудняет передвижение по городу, а затем и по собственной квартире. Больные теряют способность ориентироваться по картам, узнавать время по часам, сервировать стол. В тяжелых случаях возникают трудности с одеванием – человек не может разобраться, где у предметов одежды верх, а где низ, и т. д.
"А вот не надо здесь обобщать!" – нарушения интеллекта
В институте во время занятий по психиатрии нам демонстрировали пациента с маниакально-депрессивным психозом. У таких людей периоды эйфории ("Я могу прославиться, стать нобелевским лауреатом!") чередуются с тяжелой депрессией ("Я ни на что не способен, я неудачник"), но интеллект при этом не страдает – в ходе занятия мы ясно это поняли. Дело в том, что у психиатров есть специальные техники проверки способности человека к обобщению и исключению – мы уже говорили, что это важные составляющие интеллекта. Суть одной из методик состоит в том, что больному дают карточку с четырьмя нарисованными предметами, три из которых можно объединить по какому-то явному признаку, а четвертый исключить.
Наш пациент на момент обследования находился в маниакальной фазе, когда море по колено и звезды руками можно хватать. Когда ему предложили первую карточку, на которой было изображены ботинки, тапочки, сапоги и кошелек, он сказал примерно следующее: "Я вам покажу, как нужно работать с этими карточками! Вы показываете их больному, он думает и понимает – на трех картинках нарисована обувь, а на четвертой кошелек, и мы его исключаем. При этом пациент чувствует, что у него получилось, а значит – он на пути к выздоровлению!"
Когда преподаватель показала этому больному другую карточку, на которой было нарисовано три растения и кошка, он сказал, что растения можно объединить, потому что все они относятся к семейству розоцветных. "Кошку тоже можно назвать Розой, – сказал он, – тем не менее мы ее исключим!" Как мы видим, несмотря на явные проблемы с психикой, с интеллектуальными задачами этот пациент справлялся на "отлично"!
У людей с деменцией – иная ситуация. Снижение уровня процессов обобщения и отвлечения начинает наблюдаться на ранних стадиях болезни. К примеру, у человека не получится обозначить одним словом тарелку, стакан и кружку – он просто перечислит названные предметы.
Постепенно больные с деменцией теряют способность формулировать понятия, рассуждать логически, из нескольких вариантов решений выбирать нужный. Больным становится сложно читать, потому что теряется понимание сложных логических конструкций. Рассуждения становятся поверхностными, а поступки – необдуманными.
Само по себе мышление становится более предметным. Потеря способности к абстрагированию и обобщению приводит к тому, что человеку трудно становится объяснять смысл каких-либо понятий, например связно рассказать, что такое море, космос, радость и т. п.
Больные с деменцией теряют способность решать задачи, мыслить логически. Специалисты отмечают, что на ранних этапах человек может осознавать свою интеллектуальную неполноценность и старается завуалировать ее: пытается шутить (из-за проблем с логикой шутки часто бывают неуместными), меняет предмет разговора, чтобы отвлечь собеседника от неприятной для него темы.
В этой стадии нарушение интеллектуальных расстройств может выражаться в затруднениях при выполнении арифметических операций. В профессиональной деятельности это может проявляться при заключении сделок, в личной – при совершении покупок. Человек, который раньше с легкостью считал в уме, теперь затрудняется в проверке сдачи на кассе магазина.
"Мне трудно выразить словами…" – нарушения речи
При возрастной деменции очень часто развиваются нарушения речи – как устной, так и письменной.
На пути к раковине Татьяна осторожно протиснулась между кухонным столом и спиной старушки и заговорщически подмигнула дочери – попалась, мол, не отвертишься! Женя в ответ только глаза закатила – попалась, да еще как! Татьяна и Женя часто шутили, что Анна Ивановна – их соседка по коммуналке – каждый день сидит в засаде, чтобы, улучив момент, завладеть чьим-нибудь вниманием и начать свои бесконечные разговоры. Другие соседи досадливо отмахивались от старушки. Но Татьяне с дочкой было жаль ее, поэтому в роли слушателей, как правило, оказывались они. Вот и сегодня старушка остановила Женю, чтобы "немножко поговорить".
Старушка жила одна, была довольно бодра и активна для своих восьмидесяти пяти лет и, как многие одинокие пожилые люди, испытывала острую потребность в общении. Хотя общением это трудно было назвать. Остановив потенциального слушателя, пожилая женщина тут же пускалась в долгие рассказы о детях ("…зовут, милая, зовут к себе, да куда я отсюда поеду, здесь всю жизнь прожила…"), вспоминала о юности, военных годах, а порой просто пересказывала содержание вчерашних телевизионных передач.
Женя с детства привыкла к тому, что время от времени она несет повинность и исполняет роль слушателя – старушка была милой и доброжелательной, и обижать ее не хотелось. Тем более что слушать ее рассказы о войне, о том, как она пережила блокаду, было довольно интересно. Правда, в последнее время Женя стала замечать, что старушка стала путать слова, повторяться, терять нить рассуждения и слушать Анну Ивановну с каждым разом становилось все труднее.
Нарушения устной речи часто встречаются при возрастной деменции. В начальный период наблюдается повышенная речевая активность. Больные постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы. Их речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровождается выразительной мимикой, жестами.
Однако общение с такими людьми бывает затруднено из-за того, что они постоянно теряют нить беседы, перескакивают с темы на тему – от обычного разговора о погоде они вдруг переходят к воспоминаниям юности.
По мере развития заболевания больные сами начинают испытывать трудности в общении, не могут правильно подобрать слова, верно назвать предметы. Слова из речи исчезают в определенном грамматическом порядке – сначала забываются имена собственные, потом нарицательные, затем глаголы. Постепенно теряется способность говорить полными предложениями, распадаются логико-грамматические конструкции.
Я к вам пишу…
Одновременно с устной речью у больных с возрастной деменцией начинаются проблемы и в речи письменной. Нарушения письменной речи также развиваются в определенной последовательности. Сначала страдает способность произвольного письма (родные могут заметить это по содержанию писем – если пожилой человек раньше писал грамотно и связно, теперь наблюдаются потеря смысла, повторения слов, мысли не закончены, больной не может выстраивать сложные предложения).
Следующий шаг – нарушение письма под диктовку. Если в начале болезни больные справляются с "диктантами", теперь в тексте встречаются повторения, теряется смысл.
В одной из научных работ, посвященных возрастной деменции, специалисты приводят показательный пример: больной предложили написать под диктовку: "Ваня и Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню". Вначале больная отказалась, заявив, что "не умеет рисовать" (вместо "писать"), затем написала: "Ваня и Петя рисовали, рисовали, возвращались из школы домой. По дороге они захотели вернуться домой. Таню они встретили".
"Не узнаю вас в гриме" – нарушения узнавания
Обсуждая нарушения памяти, мы упоминали о такой проблеме, как нарушение узнавания близких людей. Однако нарушения узнавания касаются не только людей. Дело в том, что такая функция мозга, как "узнавание" связана не только с памятью – это отдельная когнитивная способность психики. Нарушение узнавания знакомых лиц, когда незнакомые люди воспринимаются как близкие, нередко как родные и друзья, окружавшие больного в начале жизни, – самая распространенная проблема, также встречается нарушение узнавания предметов и звуков.
С нарушением узнавания связаны и расстройства чтения, которые могут возникать даже на начальных стадиях развития деменции. Люди не могут читать, потому что перестают "узнавать" буквы.
Вначале человек, страдающий деменцией, перестает понимать смысл прочитанного, читает вслух автоматически. Потом начинает допускать ошибки и даже сам не замечает их, а если ему указывают на ошибки, не может их исправить. Одни слова заменяются на другие, похожие по звучанию или начинающиеся с того же слога.
Опять же пример из научной работы – фразу: "Начищенный самовар блестит как золото" женщина, страдающая деменцией, читала как "Начищенный сахаром блестит как золото", а "Нельзя питаться одними пирогами" – "Нельзя питаться одинаково пирогами".
По мере того как болезнь прогрессирует, ошибки становятся все грубее: вместо слова "дерево" больной читает "дерега" и т. д. На поздних стадиях деменции люди перестают узнавать буквы и полностью утрачивают способность к чтению.
Когда пути назад не перекрыты, или Преддементные состояния
Выше мы говорили о вещах страшных и печальных. Всегда больно и обидно видеть, как интеллект человека, его опыт, его уникальная память превращаются в ничто под разрушительным действием болезни, вызвавшей деменцию. Еще хуже, когда мы осознаем, что подобная опасность может грозить и нам самим, особенно если среди родных наблюдались случаи возрастной деменции. Поэтому мы и задаем самый главный вопрос – как предупредить развитие деменции у себя и своих близких?
Рано или никогда
Перед тем как писать эту книгу, я консультировалась с великолепным врачом-неврологом, старшим научным сотрудником лаборатории нейрогериартрии, специалистом по проблемам возрастной деменции Светланой Николаевной Дума. Я обратилась к ней, потому что мне важно было знать, какие направления в борьбе с деменцией практические врачи сегодня считают наиболее важными. Она сказала, что самой главной задачей каждого врача, работающего с пожилыми людьми, – невролога, геронтолога, терапевта – является профилактика деменции. А для этого самое важное – вовремя выявить те нарушения со стороны памяти и других функций восприятия, которые предшествуют деменции.
Почему же это настолько важно? Что страшного в том, что врач обнаружит уже имеющуюся деменцию и начнет лечение в период, когда нарушения уже сформированы? В том-то и проблема, что если у человека уже имеется деменция, даже в начальной стадии, повернуть ее вспять бывает очень сложно и чаще всего – практически невозможно. В ситуации уже имеющейся деменции врач может только приостановить разрушение памяти и интеллекта – остановить, но не вернуть утраченное!
Есть, конечно, исключения – при некоторых заболеваниях память может почти полностью восстанавливаться. Такое обратное течение процессов бывает, например, при нарушениях памяти, связанных с инсультами, с последствиями черепно-мозговой травмы. Но, как мы узнаем из следующей главы, самые частые причины деменции – это болезнь Альцгеймера и сосудистые нарушения, такие как атеросклероз сосудов головного мозга. А при этих заболеваниях возникшие нарушения, увы, необратимы.
Нельзя все списывать на годы!
Проблема в том, что нарушения, предшествующие деменции, – сегодня их принято называть умеренными когнитивными нарушениями (мы помним, что это означает "нарушение способности к познанию") – очень редко выявляются вовремя. Почему это происходит? Потому что большинство людей считают, что снижение памяти, внимания и других функций восприятия – нормальный возрастной процесс. Это приводит к тому, что пациенты и их родственники не обращаются за врачебной помощью до тех пор, пока не разовьются тяжелые нарушения.
Многие пожилые люди попадают к специалистам в ситуации, когда процесс поражения мозга зашел уже очень далеко, когда человек перестал узнавать окружающих, потерял навыки самообслуживания. Или пусть даже он может себя обслуживать, но налицо явные изменения со стороны памяти, интеллекта. Скажем, дедушка много лет заведовал кафедрой математики в вузе, а теперь разучился играть в шахматы – это уже свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
А в этой стадии, как мы говорили, у больного очень мало шансов на успешное восстановление утраченных функций. Это значит, что мы должны быть очень внимательны к себе и своим близким и обращаться к врачам при первых признаках когнитивных расстройств. Поэтому давайте начнем самый важный разговор – разговор о том, каковы же признаки надвигающейся возрастной деменции.
"Вася решает, а папа сдает!", или Нарушение сложной интеллектуальной деятельности
Николай Иванович отмечал свой 65-летний юбилей с настоящим размахом. За годы своей работы он сумел сделать солидную карьеру – от мастера на производстве до инженера, а затем основал свое предприятие, которым руководил уже семнадцать лет. "Мужик – ума палата", – говорили о нем окружающие. Праздник шел своим ходом: звенели бокалы, звучали тосты, поздравления. На столике рядом с юбиляром росла горка подарков – сувениры, посуда, денежные конверты, сертификаты в магазины и т. д.