1) контактно-бытовой; встречается преимущественно у детей первых 3 лет жизни и характеризуется развитием эпидемического процесса по типу "эстафетной палочки". В детских дошкольных учреждениях ведущим фактором передачи являются руки и спецодежда обслуживающего персонала, а также мебель, игрушки, краны для мытья рук, дверные ручки и т. д.;
2) пищевой путь инфицирования; в настоящее время определяет основную заболеваемость шигеллезами детей старшего возраста и взрослых, при этом нередко заболевания регистрируются в виде эпидемических вспышек. Чаще всего инфекция передается через молоко и молочные продукты, ягоды, овощи и фрукты, а также через продукты, не подвергающиеся термической обработке, в момент их реализации (салаты, винегреты, колбасы и др.);
3) водный и молочный пути инфицирования; не имеют решающего значения в заболеваемости дизентерией.
Заболевание шигеллезом развивается только в тех случаях, когда возбудитель попадает в желудочно-кишечный тракт через рот.
В желудке и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта под действием ферментов и других факторов происходит гибель возбудителя с освобождением токсинов, которые, всасываясь в кровь, приводят к развитию общетоксического синдрома вплоть до эндотоксинового шока.
Следует отметить, что поступление шигелл в организм человека не всегда сопровождается клинически выраженным заболеванием. В тех случаях, когда шигеллы полностью погибают в желудке, инфекция может проявляться только симптомами интоксикации и гастрита. В ряде случаев возбудитель проходит все отделы пищеварительного тракта и выделяется во внешнюю среду, не вызывая каких-либо клинических проявлений (транзиторное бактериовыделение). Однако в большинстве случаев развивается местный воспалительный процесс в толстом отделе кишечника с характерными клиническими проявлениями.
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период зависит главным образом от пути инфицирования и дозы возбудителя. Обычно он колеблется от 6–8 ч до 7 дней, в среднем – 2–3 дня.
При заражении ребенка пищевым путем (продукты, содержащие большое количество шигелл и токсических веществ) инкубационный период непродолжителен (несколько часов), а заболевание характеризуется бурным началом с общетоксического синдрома и развития первичного нейротоксикоза. Заражение же минимальными дозами возбудителя (при контактно-бытовом пути) приводит к развитию заболевания через 4–7 дней, которое начинается обычно с кишечного синдрома и умеренно выраженных симптомов интоксикации.
Клинические проявления шигеллезов многообразны. Однако в типичных случаях заболевание у детей проявляется симптомами общей интоксикации и колитическим синдромом (боли в животе, болезненные ложные позывы к акту дефекации, зияние ануса, частый, жидкий, скудный стул с патологическими примесями в виде мутной слизи, зелени и прожилок крови).
Степень выраженности общетоксического синдрома, как и местных проявлений заболевания (частота и характер стула, наличие патологических примесей, ложных позывов и др.), сильно варьирует, что объясняется реактивностью организма ребенка, особенностями микробов, фоновым состоянием, возрастом и др.
Заболевание почти всегда начинается остро, с повышения температуры тела до 38–39 оС и выше, которая держится не более 3–5 дней. Нередко в течение первых суток заболевания отмечается одно– или двукратная, а также повторная рвота, которая в последующие сутки обычно не повторяется. Рвота, продолжающаяся трое и более суток, не характерна для шигеллеза. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, плохо спит, нередко жалуется на головную боль и боли в животе, чаще схваткообразного характера, без четкой локализации или в левой нижней части живота. Стул учащается, становится жидким, появляются патологические примеси в виде мутной слизи, зелени, прожилок крови, реже – алой крови. В начале заболевания стул, как правило, обильный, каловый. Однако уже к концу суток, чаще на 2-3-й день болезни, стул становится скудным, теряет каловый характер и каловый запах и представляет собой комочек мутной слизи (нередко гноя) с прожилками (или примесью) крови – "ректальный плевок". В остром периоде заболевания появляются характерные для шигеллеза тянущие или острые боли в животе перед актом дефекации. Иногда позывы могут быть ложными – ребенок садится на горшок, тужится, жалуется на боли в животе, однако испражнения не появляются. Ложные позывы и натуживания во время дефекации бывают настолько выраженными и частыми, что могут привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки.
При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожного покрова, синева под глазами, иногда – в области носогубного треугольника. У детей раннего возраста нередко развивается обезвоживание организма с характерными для него клиническими проявлениями (жажда, сухость кожного покрова, слизистых и др.).
Максимальной выраженности клинические проявления шигеллеза (как общетоксического, так и местного синдромов) достигают уже к концу первых суток от начала заболевания. В большинстве случаев, начиная со 2-3-го дня болезни, симптомы интоксикации уменьшаются, а к 5-7-му дню происходит нормализация частоты и характера стула.
Легкая форма шигеллеза встречается в 50–60 % случаев. К легким формам по тяжести заболевания следует относить те случаи, когда симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены (повышение температуры тела до 37–37,5 °C, небольшая вялость, снижение аппетита, отсутствие или однократная рвота и др.), а частота стула не превышает 5–8 раз в сутки, при этом испражнения не теряют калового характера, жидкие, с отсутствием или небольшой примесью мутной слизи, зелени. Примесь крови в стуле и ложные позывы отсутствуют или слабо выражены. Боли в животе отсутствуют или возникают только при дефекации.
Среднетяжелая форма в общей структуре шигеллезов у детей составляет около 40 % и характеризуется наличием умеренно выраженных симптомов интоксикации. Температура тела повышается до 38–40 оС, отмечается повторная рвота, стул учащается до 10–15 раз в сутки, теряет каловый характер, скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови ("гемоколитный"). Характерны схваткообразные боли в животе, болезненные ложные позывы к дефекации, зияние ануса.
Тяжелые формы шигеллезов у детей составляют 5 %. В тех случаях, когда тяжесть болезни обусловлена токсикозом, начало заболевания острое с повышения температуры до 39,5-40 °C и выше, многократной, иногда неукротимой, рвоты. Нередко это сопровождается потерей сознания, бредом, галлюцинациями, судорогами. В этих случаях жидкий стул появляется лишь через несколько часов или даже к концу суток от начала заболевания, что значительно затрудняет раннюю диагностику этой формы дизентерии. Может наблюдаться снижение артериального давления, падение температуры тела ниже нормы, бледность кожных покровов, похолодение конечностей, т. е. развитие острой надпочечниковой недостаточности и шокового состояния. Черты лица заостряются, падает упругость тканей, снижается масса тела.
В некоторых случаях при тяжелой форме шигеллеза с самого начала преобладают симптомы со стороны кишечника. Стул в этих случаях очень частый (иногда "без счета"), скудный, без каловых масс – одна мутная слизь, зелень, гной, кровь ("ректальный плевок"). Отмечаются постоянные схваткообразные боли в животе, мучительные болезненные позывы к дефекации – ребенок почти не слезает с горшка, плачет от болей. Нередко возникает паралич сфинктера заднего прохода, при этом отмечается зияние ануса, из которого вытекает мутная слизь, окрашенная кровью.
Течение шигеллезов может быть острым (до 2 недель), затяжным (до 1 месяца), гладким и с осложнениями.
Острое течение с полным клиническим выздоровлением к 7-14-му дню – наиболее частый исход современного шигеллеза у детей. Полное функциональное восстановление кишечника наступает лишь к концу месяца от начала заболевания (иногда и через 2–3 месяца), что необходимо учитывать при назначении диеты в период выздоровления, особенно у детей раннего возраста и перенесших тяжелую форму болезни.
Затяжное течение наблюдается у ослабленных детей, детей с неблагоприятной фоновой патологией (рахит, гипотрофия, анемия, экссудативный диатез и др.), при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ферментопатии, гастродуоденит, спастический колит и др.), при нерациональном использовании антибиотиков, а также при наслоении на основное заболевание вирусных (ОРВИ и др.) и бактериальных инфекций и развитии дисбактериоза кишечника.
Особенности шигеллезов у детей раннего возраста. У детей первого года жизни и новорожденных клинические проявления шигеллеза в основном сохраняют типичные для данного заболевания черты. Однако в связи с анатомо-физиологическими особенностями и своеобразием иммунного ответа заболевание у них имеет некоторые особенности. Оно обычно начинается остро, но все характерные симптомы проявляются постепенно. Стул чаще всего носит водянистый характер, примесь крови в испражнениях бывает редко, не в каждой порции, появляется не в первые дни, а спустя 2–3 дня. Испражнения не теряют калового характера и калового запаха и редко бывают скудными, однако в них всегда обнаруживаются примеси (мутная слизь, зелень). Живот чаще всего вздут газами, урчит при пальпации, иногда увеличиваются размеры печени и селезенки. Наблюдаются беспокойство, плач и покраснение лица во время дефекации.
В зависимости от тяжести заболевания интоксикация выражена в той или иной степени (вялость, снижение аппетита, срыгивания или рвота, нарушенный сон).
У большинства детей шигеллез заканчивается выздоровлением. Летальность в последние годы значительно снизилась и приходится исключительно на детей раннего возраста, имеющих предшествующие или сопутствующие заболевания.
Осложнения . Различают специфические осложнения, связанные с шигеллезной инфекцией, и неспецифические, обусловленные наслоением вирусной или вирусно-бактериальной флоры. К специфическим для шигеллеза осложнениям относят
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки, динамическую кишечную непроходимость, инвагинацию, реактивный панкреатит, аппендицит у детей старшего возраста. Другие специфические осложнения (прободение кишечника и развитие перитонита, кишечное кровотечение) у детей практически не встречаются.
Среди неспецифических осложнений, особенно у детей раннего возраста, встречаются отит и пневмония (чаще как осложнения наслоившейся ОРВИ), инфекции мочевыводящих путей и дисбактериоз кишечника.
Лечение шигеллезов у детей должно быть комплексным и поэтапным, соответствовать тяжести заболевания, возрасту и фазе инфекционного процесса.
Лечение можно проводить в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами, а также дети и бактериовыделители по эпидемиологическим показаниям. Во всех остальных случаях стационарное лечение больных шигеллезом осуществляется в зависимости от индивидуальных условий.
Диета – важнейший компонент в комплексном лечении шигеллеза. Для детей грудного возраста оптимальным является кормление женским молоком или молочнокислыми смесями. Наиболее благоприятное воздействие оказывают лечебно-профилактические продукты питания для детей с добавками эубиотиков (бифидокефир, бифиллин, молочнокислый лактобактерин и др.). У детей старших возрастных групп используются, помимо молочно-кислых смесей, рисовая, гречневая, манная каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, творог, молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба. Важно избегать длительного недокармливания ребенка и как можно быстрее, но в строгом соответствии с состоянием желудочно-кишечного тракта переходить на полноценное физиологическое питание.
При легких формах шигеллеза назначают питание, соответствующее возрасту ребенка, однако пища должна быть механически хорошо обработана. В остром периоде исключаются овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также острые, соленые, жирные, жареные, маринованные продукты. Общий объем пищи в первые 1–2 дня уменьшают на 15–20 % от физиологической потребности. Пищу дают в 5–6 приемов в теплом виде.
При среднетяжелых формах назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 20–30 % в течение первых 2–3 дней. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы, а диета расширяется.
При тяжелых формах по возможности сразу же осуществляют дробное питание с уменьшением объема пищи на 40–50 % в первые 2–3 дня. В последующие дни суточный объем пищи увеличивается ежедневно на 10–15 % и удлиняются интервалы между кормлениями.
Антибактериальную терапию проводят не при всех формах шигеллезов у детей. Антибиотики следует назначать лишь при тяжелых формах и желательно с учетом чувствительности циркулирующих в данной местности (регионе) шигелл. Применяют гентамицин, полимексин М-сульфат, ампициллин, амоксиклав, амоксициллин, невиграмон.
Хороший эффект достигается при назначении на весь острый период болезни бифидокефира ("Бифидок") по 200–400 мл в сутки, дробно и использовании энтеросорбентов (смекта, полифепан и др.).
Легкие, стертые, а также среднетяжелые формы шигеллезов у детей старшего возраста можно лечить без назначения антибиотиков и химиопрепаратов. В этих случаях терапия будет включать рациональное питание, назначение ферментных препаратов (фестал, абомин, креон, панцитрат и др.), эубиотиков(бифидобактерин, энтерол, бифидолизоцим, бифидум-форте и др.), витаминов, стимулирующих (пентоксил, оротат калия и др.), симптоматических средств. В домашних условиях хороший эффект оказывает проведение фитотерапии. Применяют настои из травы зверобоя (2 ст. л. травы на 200 мл горячей воды), мяты (20 г листьев на 500 мл кипятка), ромашки (1 ст. л. цветков на стакан горячей воды), травы душицы (15 г на 200 мл воды), а также сборы из этих растений. Для приготовления настоев растительное сырье обливают кипятком и настаивают при закрытой крышке на кипящей водяной бане в течение 15 мин, не доводя до кипения, с последующим охлаждением настоя в течение 45 мин, затем его следует процедить. В домашних условиях настои удобно готовить в термосе (на ночь). Хранить их можно в течение 2–3 суток в холодильнике или другом прохладном месте. Принимают фитопрепараты за 20–30 мин до еды.
При тяжелых, а в ряде случаев и при среднетяжелых формах шигеллеза проводится посиндромная терапия: противосудорожная, гипотермическая, дезинтоксикационная.
При выраженном болевом синдроме дают спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.). Хороший терапевтический эффект в остром периоде заболевания оказывают физиотерапевтические процедуры (озокеритовые аппликации на область живота, электрофорез новокаина и хлорида кальция, УВЧ, диатермия). Они уменьшают болевой синдром, снижают усиленную перистальтику кишечника и его спастическое состояние, улучшают кровообращение и тем самым способствуют более быстрой нормализации стула, восстановлению слизистой оболочки кишечника. Противопоказанием для проведения тепловых процедур является наличие большого количества крови в кале и высокая температура тела.
При соблюдении диеты, обеспечении тщательного ухода и отсутствии показаний для госпитализации ребенок может лечиться на дому. Однако даже в этом случае медикаментозную терапию должен назначить врач в зависимости от тяжести состояния, возраста ребенка, сопутствующей патологии, превалирующей симптоматики, а также от индивидуальных особенностей организма. До прихода врача, если имеется подозрение на употребление недоброкачественных продуктов, ребенку необходимо промыть желудок 2 %-ного раствором бикарбоната натрия (с помощью зонда) до чистых промывных вод, его не следует кормить (при наличии рвоты) или кормить маленькими порциями.
Для снижения температуры тела ребенка следует раздеть, оставив закрытыми только ножки, обтереть спиртом грудную клетку, положить на голову и область печени пеленку, смоченную холодной водой или пузырь со льдом. При неэффективности этих методов – применить жаропонижающие средства в возрастных дозах (при наличии у ребенка рвоты необходимо использовать такие формы лекарственных средств, как свечи, а жидкого, частого стула – пероральные лекарственные препараты). Если же имеется и рвота и жидкий стул, можно ввести внутримышечно литическую смесь (0,5 %-ный анальгин с пипольфеном или димедролом или супрастином по 0,1–0,2 мг на год жизни).
Важное значение в современных условиях имеют профилактика шигеллеза у детей, которая должна быть основана в первую очередь на строгом соблюдении технологических правил приготовления, хранения и сроков реализации пищевых продуктов, и поддержание противоэпидемического режима в детских дошкольных и школьных коллективах. Необходима также ранняя диагностика и изоляция больного или бактериовыделителя в условиях стационара или на дому. За контактными детьми устанавливается медицинское наблюдение сроком на 7 дней, карантин не накладывается. Каждого ребенка с дисфункцией кишечника необходимо изолировать и обследовать.
ЭШЕРИХИОЗЫ
Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, вызываемые различными типами патогенной кишечной палочки и характеризующиеся развитием патологического процесса в желудочно-кишечном тракте с развитием инфекционно-токсического и диарейного синдромов, реже – поражением других органов или генерализацией процесса вплоть до сепсиса. Все эшерихии, вызывающие заболевание у человека, условно делят на три группы: энтеропатогенные, энтероинвазивные и энтеротоксигенные.
Энтеропатогенный эшерихиоз. Кишечные инфекции, обусловленные энтеропатогенными эшерихиями (ЭПЭ), встречаются преимущественно у детей раннего возраста и новорожденных, особенно имеющих фоновую патологию, ослабленных различными сопутствующими заболеваниями, находящихся на искусственном вскармливании. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек, обычно возникающих в соматических стационарах, родильных домах, отделениях для новорожденных, ясельных группах детского сада, домах ребенка.
Источником инфекции являются главным образом дети в остром периоде заболевания, когда они выделяют в окружающую среду огромное количество ЭПЭ, которые могут длительно (до 2–5 месяцев) сохраняться на предметах обихода, игрушках, белье, посуде. В распространении инфекции решающая роль принадлежит взрослым при несоблюдении ими личной гигиены (мытье рук) и противоэпидемического режима в детских учреждениях.
Заражение происходит преимущественно контактно-бытовым путем. Реже имеет место пищевой путь инфицирования, через продукты детского питания (молочные смеси, соки и др.). Доказана возможность воздушно-пылевого пути передачи, не исключаются заражения через воду, а также при проведении различных медицинских манипуляций (через катетеры, трубки и др.). При наличии у матери инфекции мочевыводящих путей или бессимптомном носительстве ЭПЭ возможно заражение ребенка и в момент родов.
Энтеропатогенный эшерихиоз встречается в течение всего года и не имеет четко выраженной сезонности, характерной для других ОКИ. Заболевание характеризуется высокой контагиозностью и быстрым распространением при несоблюдении мер профилактики, при этом часто возникают тяжелые формы болезни.
Кишечная инфекция, вызванная ЭПЭ, практически не встречается у детей старше 3 лет и у взрослых.