Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. ЭПЭ попадают в организм через рот, затем почти без потерь преодолевают желудок и оказываются в тонкой кишке. Там они заселяют слизистую оболочку, вызывая повреждение с развитием эрозий и умеренного воспаления. Это приводит к нарушению кишечного пищеварения, всасывания пищевых ингредиентов, в том числе воды и минеральных веществ, что в конечном итоге приводит к развитию диарейного синдрома.
Образующиеся в результате гибели ЭПЭ токсины, всасываясь в кровь, вызывают тяжелые сосудистые расстройства, нарушают функцию различных органов и систем (печени, почек, сердца и др.) вплоть до развития эндотоксинового шока.
Инкубационный (скрытый) период длится около 5–8 дней. У новорожденных и ослабленных детей, а также при массивном инфицировании он может укорачиваться до 1–2 дней.
Заболевание может начинаться как остро (при массивной инвазии и пищевом пути инфицирования), так и постепенно (при контактно-бытовом пути). При этом испражнения обычно водянистые, желтого или оранжевого цвета, с примесью небольшого количества прозрачной слизи, обильные, перемешанные с калом и водой ("жидкая кашица"), иногда брызжущие, и смачивают всю пеленку. На пеленке, после впитывания воды стул часто кажется нормальным, слизь исчезает. Испражнения могут быть кашицеобразными, пенистыми, с примесью небольшого количества зелени.
Наиболее постоянным симптомом является рвота 1–2 раза в сутки или срыгивания, которые появляются уже с первого дня болезни и носят упорный характер. Все клинические симптомы обычно нарастают постепенно и максимально выражены на 5-7-й день болезни – ухудшается состояние, усиливается адинамия, снижается аппетит, увеличивается частота срыгиваний (или рвоты). Температура тела держится на уровне 37–38 °C до 1–2 недель и более, стул учащается до 10–15 и более раз в сутки, нарастают симптомы обезвоживания, при этом дефицит массы тела может достигать 10 % и более. У таких детей отмечаются пониженная масса тела, холодные конечности, увеличение частоты сердечных сокращений, глухость тонов сердца, нередко – затемнение или потеря сознания, судороги. Слизистые оболочки сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает. Возможна острая почечная, надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок.
При внешнем осмотре обращает на себя внимание вздутие живота (метеоризм), урчание по ходу тонкого кишечника, бледность кожного покрова. Размеры печени и селезенки увеличиваются только при тяжелых, токсико-септических формах болезни или развитии сепсиса. Анус сомкнут, кожа вокруг него и на ягодицах раздражена.
При легкой форме энтеропатогенного эшерихиоза общее состояние нарушается незначительно или вообще не страдает. Температура тела остается в пределах нормы или немного повышается. Имеют место несущественное снижение аппетита, редкие срыгивания, периодическое беспокойство ребенка и нарушенный сон. Стул до 3–5 раз в сутки, кашицеобразный или разжижен, непереваренный, с белыми комочками. Дисфункция кишечника продолжается не более одной недели.
Среднетяжелая форма болезни характеризуется высокой температурой тела (38–39 °C), умеренно выраженными симптомами интоксикации: вялость, адинамия, нарушение сна, снижение аппетита, бледность кожного покрова, обложенность языка. Имеют место нечастые (1–2 раза в сутки) срыгивания или рвота, стул учащается до 10–12 раз в сутки, водянистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, обильный. Живот вздут газами.
Тяжелая форма отличается острым началом заболевания, выраженными симптомами интоксикации, развитием токсикоза с сильным обезвоживанием организма. Температура тела в начале заболевания повышается до 39–40 °C, а по мере развития тяжелого обезвоживания падает до нормальных цифр и ниже. Отмечаются упорная рвота до 4–5 раз в сутки, отсутствие аппетита, резкая бледность кожных покровов. Стул частый (до 15–20 и более раз в сутки), испражнения обильные, водянистые, не переваренные, нередко пенистые, с небольшими примесями каловых масс и прозрачной слизи. Живот резко вздут газами, при пальпации отмечается урчание во всех отделах. Характерны увеличение частоты сердечных сокращений, глухость тонов сердца, снижение артериального давления, одышка, сухость слизистых оболочек полости рта, склер, гортани (осипший голос). Возможно развитие коматозного состояния, судорог.
Течение и прогноз. Для энтеропатогенного эшерихиоза характерно острое течение. Продолжительность клинической симптоматики колеблется от нескольких дней до 2–3 недель и более. В тяжелых случаях процесс выздоровления затягивается. Повторные волны и обострения обычно связаны с наслоением сопутствующих заболеваний (ОРВИ, пневмония, отит и др.) или другой бактериальной или вирусной кишечной инфекции.
Прогноз при условии проведения адекватной терапии благоприятный.
Осложнения . При тяжелых формах заболевания, особенно у детей первых месяцев жизни и новорожденных, может иметь место генерализация процесса из кишечника (первичного очага), вплоть до развития сепсиса с очагами воспаления в различных органах (менингит, энцефалит, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.). Причиной летального исхода может быть тяжелый токсикоз с обезвоживанием, нарушение обмена веществ и весьма часто наслоение другой кишечной или вирусной инфекции (шигеллез, сальмонеллез, грипп и др.).
Лечение . Терапия больных с энтеропатогенным эшерихиозом строится по тем же принципам, что и при других ОКИ. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелыми, а иногда и среднетяжелыми формами, требующие инфузионной терапии. Дети с легкими формами лечатся в домашних условиях. Госпитализируются также дети по эпидемиологическим показаниям, новорожденные и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений.
Диету назначают с учетом возраста ребенка, характера и вида вскармливания до заболевания, тяжести и периода инфекционного процесса. При данном виде эшерихиоза следует достаточно энергично увеличивать объем питания (после соответствующей разгрузки) и вводить в рацион новые продукты питания, но по мере восстановления функционального состояния желудочно-кишечного тракта, не допуская срыва пищеварения.
Для дезинтоксикации и восстановления нормальной динамики крови при тяжелых формах заболевания проводят оральную регидратацию (восполнение потерь жидкости путем приема специальных растворов через рот) или инфузионную терапию (парентеральное введение жидкости). Регидратационную терапию необходимо проводить с учетом вида токсикоза и степени обезвоживания и в зависимости от этого выбрать метод регидратации (оральная или внутривенная), рассчитать объем и состав вводимых растворов.
Общее количество вводимой жидкости и минеральных солей (включая объем питания за сутки) для регидратационной терапии определяют исходя из величин суточной физиологической потребности в жидкости, дефицита массы тела в результате обезвоживания, продолжающихся потерь в виде рвоты, жидкого стула и др. В большинстве случаев для компенсации обезвоживания достаточно проведения оральной регидратации (регидроном, глюкосоланом). При тяжелых формах заболевания, тяжелой степени обезвоживания, шоковых состояниях проводится инфузионная терапия как с регидратационной, так и с дезинтоксикационной целью.
При тяжелых формах болезни оправдано назначение преднизолона из расчета 2–3 мг/кг/сутки или гидрокортизона по 5-10 мг/кг/сутки на период токсикоза – в течение 3–5 дней. Проводится также посиндромная терапия, назначают витамины, антигистаминные прпараты, сердечно-сосудистые и др. При тяжелых формах, а также при наличии осложнений бактериальной природы (отит, пневмония и др.) назначают антибиотики или химиопрепараты. Антибактериальная терапия показана также и при среднетяжелых формах у новорожденных и детей первых месяцев жизни из-за опасности генерализации процесса. Назначают полимексин М сульфат, гентамицин, карбенициллин, цепорин, амоксиклав, а также химиопрепараты – эрцефурил, лидаприм. При легких формах заболевания назначение антибиотиков нецелесообразно. В этих случаях можно ограничиться назначением рационального питания, оральной регидратации, ферментных препаратов (абомин, фестал, панцитрат, креон и др.), симптоматических и бактериальных препаратов (бифидумбактерин, лактобактерин, энтерол, споробактерин, биоспорин и др.), энтеросорбентов (смекта и др.). При всех формах заболевания показано назначение средств, повышающих неспецифическую защиту организма (пентоксил, метацил, апилак, лизоцим и др.).
Энтероинвазивный эшерихиоз. Кишечные инфекции, обусловленные эшерихиями из группы энтероинвазивных (ЭИЭ), встречаются приемущественно у детей старше 3 лет жизни и у взрослых.
Источником инфекции является человек – больной или бактериовыделитель. Заражение чаще происходит пищевым путем, но возможен и водный путь инфицирования. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде групповых эпидемических вспышек (как и при шигеллезах). Имеет место летне-осенний подъем заболеваемости.
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. ЭИЭ живут и размножаются преимущественно в толстом отделе кишечника и вызывают "дизинтериеподобные" заболевания. Они вызывают прогрессирующее разрушение слизистой оболочки, воспаление с образованием эрозий и язв, что и является основной причиной развития диарейного синдрома. Токсические продукты, выделяющиеся при гибели бактерий, всасываются в кровь и обусловливают развитие умеренно выраженных клинических проявлений интоксикации (лихорадка, вялость, слабость, снижение аппетита и др.).
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период чаще всего составляет 1–3 дня. У детей старшего возраста заболевание начинается, как правило, остро, с подъема температуры тела, головной боли, тошноты, нередко – рвоты, умеренных болей в животе. Одновременно или через несколько часов появляется жидкий стул с патологическими примесями. Симптомы интоксикации определяются лишь первые 1–2, максимум 3 дня болезни. При осмотре больного общее состояние страдает незначительно, сильного повышения температуры (как при шигеллезах) не бывает. Умеренная лихорадка кратковременна – не более 1–3 дней. При пальпации живота выявляется урчание и болезненность вначале по всему животу, а затем – преимущественно по ходу толстого кишечника. Стул чаще всего не теряет калового характера, до 3–5 раз в сутки, реже – до 7-10 раз, с примесью мутной слизи, иногда – зелени и прожилок крови. В отличие от шигеллеза, не характерны наличие гноя и скудный характер испражнений. Заболевание быстро заканчивается: температура тела снижается до нормы через 2–3 дня, исчезают клинические проявления интоксикации, и на 3-5-й день нормализуются частота и характер стула. По характеру течения энтероинвазивный эшерихиоз практически не отличается от легких и среднетяжелых форм шигеллеза.
Особенности эшерихиоза у детей раннего возраста. Энтероинвазивный эшерихиоз у детей раннего возраста встречается редко и имеет некоторые клинические особенности. Начало заболевания чаще всего постепенное, имеют место выраженные симптомы интоксикации (лихорадка, рвота и др.). Стул чаще жидкий, водянистый, нередко развивается обезвоживание организма. По тяжести, в отличие от детей старшего возраста, заболевание протекает в основном как среднетяжелая или тяжелая форма болезни. Лихорадочный период составляет 3–7 дней. Иногда затягивается до 2 недель. Симптомы интоксикации и обезвоживания нарастают в динамике заболевания и могут сохраняться до 5–7 и более дней. Рвота или срыгивания в первые 1–2 дня болезни наблюдаются у большинства больных. Жидкий, водянистый стул с примесью слизи, иногда зелени, появляется уже с первых дней болезни (до 3–5 раз в сутки), затем учащается.
Лечение энтероинвазивного эшерихиоза такое же, как и при шигеллезах.
Энтеротоксигенный эшерихиоз . Кишечные инфекции, обусловленные эшерихиями из группы энтеротоксигенных (ЭТЭ), встречаются во всех возрастных группах детей и у взрослых.
Энтеротоксигенный эшерихиоз имеет широкое распространение во всем мире, особенно в странах Азии, Африки и Латинской Америки. В последние годы этот эшерихиоз стал регистрироваться и в нашей стране.
Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Основной путь инфицирования – пищевой. Возможна также передача инфекции через воду и контактным путем. Важно, что в пищевых продуктах происходит накопление возбудителя и его токсинов. Иногда заболевание может вызваться только этим токсином без присутствия возбудителя (в тех случаях, когда продукт не подвергся тщательной термической обработке).
Заболевание чаще регистрируется в летне-осенний период.
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. ЭТЭ живут и размножаются в тонком отделе кишечника, поэтому заболевание по клиническим проявлениям напоминает холеру. ЭТЭ колонизируют поверхность слизистой оболочки кишки без развития воспалительного процесса, в результате чего нарушается всасывание воды и минеральных солей из просвета кишечника и развивается токсикоз с обезвоживанием.
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период короткий – от нескольких часов до 1–2 суток. Клинические проявления энтеротоксигенного эшерихиоза варьируют от легких форм с умеренной диареей до тяжелого холероподобного заболевания с возможностью летального исхода уже на 1–2 сутки от начала болезни. Начало, как правило, острое с появления повторной рвоты, неприятных ощущений в животе и "водянистой" диареи. Диарейный синдром появляется одновременно со рвотой или несколько часов спустя. Интоксикация, судороги отсутствуют. Температура тела чаще всего остается в пределах 37–37,5 °C или нормальная, что сближает данное заболевание с холерой. При пальпации живота можно отметить урчание по ходу тонкого кишечника (по всему животу). Испражнения лишены специфического калового запаха. В тяжелых случаях частота стула достигает 15–20 и более раз в сутки. Патологические примеси (кровь, слизь, гной) в испражнениях отсутствуют. Частая рвота и обильный водянистый стул быстро приводят к обезвоживанию и утяжелению состояния больного. Общая продолжительность заболевания обычно не превышает 5-10 дней и в большинстве случаев, даже без лечения, наступает выздоровление. Однако у детей первых 2 лет жизни при наличии тяжелого обезвоживания возможен летальный исход.
Лечение проводится в соответствии с тяжестью состояния больного и включает диетотерапию, оральную регидратацию (восполнение потерь жидкости), а при тяжелых формах – внутривенную регидратацию. Назначение антибактериальных препаратов считается нецелесообразным, но при тяжелых формах они назначаются коротким курсом (3–5 дней). Из антибиотиков при этом эшерихиозе наиболее эффективны неомицин, колистин, полимиксин, невиграмон. Показаны энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.) и симптоматические антидиарейные препараты (имодиум, энтерол, энтеробене, таннакомп и др.).
Уход за больными и их лечение в домашних условиях (если нет показаний к госпитализации) осуществляются по тем же принципам, что и при других кишечных инфекциях. До прихода врача необходимо промыть желудок, обеспечить покой и постельный режим. Следует заметить, что ребенок, как правило, сам устанавливает себе режим в зависимости от самочувствия. Данный факт не должен встречать активного противодействия со стороны матери и лечащего врача без крайней на то необходимости во избежание возникновения выраженных отрицательных эмоций. Практически при всех инфекционных, да и неинфекционных заболеваниях, имеет место нарушение психики, что может приводить к немотивированным на первый взгляд капризам. И родителям, и врачу необходимо помнить, что раздражительность, плач, отказ от еды, другое необычное поведение – проявления болезни и требуют не наказания, а повышенного внимания.
Жаропонижающие средства показаны не всем детям, так как повышение температуры является адаптационной реакцией организма на инфекцию, создающей оптимальные условия для иммунной перестройки организма. В домашних условиях их можно применять у всех детей при повышении температуры выше 38,5 оС, а также у детей группы "риска" по возникновению судорог независимо от высоты температуры.
Болеутоляющие средства до прихода врача давать не следует, так как не исключена возможность острой хирургической патологии (аппендицит, перитонит и др.), которая может не только скрываться "под маской" кишечной инфекции, но и быть ее осложнением.
При появлении опрелостей дома можно использовать местно д-пантенол, драполен и др.
В период выздоровления показана витаминотерапия – витамины группы С и В (юникап, центрум, супрадин, поливит и др.) курсом 10–14 дней.
Поскольку основную массу больных эшерихиозом составляют дети, система профилактических мер должна быть направлена на строжайшее соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер в роддомах, детских больницах и учреждениях. Следует широко использовать разовое белье при уходе за детьми первого года жизни и особенно новорожденных. Необходимо добиваться естественного вскармливания детей первого полугодия жизни как мощного фактора защиты от эшерихиоза и соблюдения технологических и санитарно-гигиенических требований при изготовлении продуктов детского питания.
Решающее значение имеют раннее выявление источника инфекции и его изоляция. Обследованию подлежат дети, имевшие контакт с больными, а также дети с дисфункцией кишечника.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Сальмонеллез – острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными видами сальмонелл. Большинство этих бактерий не только длительно выживают в пищевых продуктах (в молоке – 2-40 дней, в колбасных изделиях – 60-130 дней, в яйцах – до 13 месяцев и т. д.), но и размножаются с накоплением в них токсических субстанций.
Сальмонеллы устойчивы к большинству антибактериальных препаратов, но высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам.
Сальмонеллез имеет широкое распространение во всем мире и на территории нашей страны. По заболеваемости среди кишечных инфекций сальмонеллез занимает второе место после шигеллезов.
Сальмонеллез регистрируется в течение всего года с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенний период.
Основным источником инфекции являются домашние животные (коровы, овцы, свиньи, собаки, кошки, птицы и др.). Заболевание у животных может протекать в выраженной форме или стерто, но чаще встречается бессимптомное носительство сальмонелл. Заражение человека может произойти как при непосредственном контакте с больным животным, так и при употреблении в пищу продуктов животного происхождения (молоко, мясо, творог, сметана, яйца и др.). Человек как источник инфекции имеет наибольшее значение в распространении сальмонеллеза главным образом среди детей раннего возраста и новорожденных. Инфицирование детей обычно происходит от взрослых, носителей сальмонелл или больных стертыми формами заболевания. В детских дошкольных учреждениях заражение происходит чаще всего от обслуживающего персонала или от больных детей. Среди новорожденных источником инфекции нередко бывает мать.