Период возбуждения характеризуется появлением водобоязни (гидрофобии), сущность которой в том, что при попытке пить, а затем и при виде воды или напоминания о ней у больного появляются судорожный спазм глотки и гортани, во время которого он с криком отбрасывает кружку с водой, выбрасывает вперед дрожащие руки, запрокидывает назад голову и туловище, шея при этом вытягивается и мучительная гримаса искажает лицо, которое становится синюшным вследствие спазма дыхательной мускулатуры. Глаза выпячиваются, выражают испуг, молят о помощи, зрачки расширены, вдох затруднен. Продолжительность приступа – несколько секунд, после чего состояние больного как бы улучшается. В дальнейшем приступы судорог мышц гортани и глотки могут возникать даже от движения воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия) или громкого слова (акустикофобия). Приступы сопровождаются психомоторным возбуждением, во время которого больной ведет себя адекватно названию болезни – как "бешенсный". Сознание в момент приступа помрачено, но в межприступном периоде оно проясняется. В периоде возбуждения вследствие повышенного тонуса симпатической нервной системы у больных резко повышаются слюнообразование и слюнотечение, которое усугубляется невозможностью проглотить слюну вследствие спазма мышц глотки. Больной брызжет слюной.
При отсутствии адекватного лечения нарастают признаки обезвоживания, черты лица заостряются, падает масса тела. Температура тела повышается до высоких значений. Возможны судороги. Продолжительность стадии возбуждения – около 2–3 дней, редко – 4–5 дней. Во время одного из приступов обычно наступает летальный исход. Изредка больной доживает до третьей стадии болезни.
Период параличей характеризуется успокоением ребенка. Прекращаются приступы гидрофобии, больной может пить и глотать пищу, сознание ясное. Но, несмотря на кажущееся благополучие, нарастают вялость, апатия, глубокая депрессия, вскоре появляются параличи конечностей, расстройство тазовых органов, параличи черепно-мозговых нервов, температура тела повышается до 42–43 оС, артериальное давление падает, и к концу первых суток наступает летальный исход от паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров.
Лечение. Терапия не разработана. Введение больших доз специфического иммуноглобулина и интерферона малоэффективно. Проводится симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. С этой целью больного госпитализируют в отдельную палату или бокс, создают охранительный режим, ограничивающий влияние внешней среды: уменьшение шума, яркого света, потоков воздуха. Для уменьшения возбудимости центральной нервной системы назначают снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства. Нормализуют водно-солевой баланс. В паралитической стадии назначают средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В последние годы рекомендуется использовать в лечении бешенства барокамеру, управляемое аппаратное дыхание. Однако все методы терапии оказались практически неэффективными. В лучшем случае удается продлить жизнь больного на несколько месяцев. Неблагоприятный исход предрешен тяжестью поражения стволовой части мозга с разрушением жизненно важных центров.
Профилактические мероприятия после укуса животным должны проводиться с учетом ряда ориентиров. Так, например, при укусах домашними животными (кошка или собака) важно установить, не были ли эти укусы спровоцированы. Кроме того, устанавливается наблюдение за животным и уточняется анамнез в отношении бешенства. Если животные здоровые, пострадавшие не нуждаются в проведении профилактических мероприятий против бешенства. В тех же случаях, когда домашнее животное после укусов не установлено, а также во всех случаях нападения диких животных (волк, лиса, енот и др.) необходимо приступить к профилактическим мероприятиям, которые заключаются во введение антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина, незамедлительном промывании раны большим количеством мыльной воды или перекисью водорода с последующей обработкой йодной настойкой. Хирургическое иссечение краев раны и ее зашивание строго противопоказаны.
КЛОСТРИДИОЗЫ
Клостридиозы – группа острых инфекционных заболеваний человека и животных, вызываемые патогенными бактериями рода клостридий.
По механизму возникновения клостридиозы делятся на травматические и возникающие при попадании инфекции через желудочно-кишечный тракт. Травматические (столбняк, газовая гангрена) характеризуются тем, что возбудитель проникает в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки; во втором случае (ботулизм) входными воротами является пищеварительный тракт.
Естественной средой обитания клостридий, в том числе и патогенных, является кишечник животных (в особенности травоядных), а также человека, где они живут и размножаются, не вызывая заболевания. Попадая с испражнениями во внешнюю среду, в первую очередь в почву, они могут длительно сохранятся в состоянии спор, а при благоприятных условиях – даже размножаться.
БОТУЛИЗМ
Ботулизм – острое инфекционное заболевание с ведущим пищевым путем передачи, вызываемое токсинами клостридий ботулизма и характеризующиеся тяжелым течением с преимущественным поражением нервной системы.
Различают три формы ботулизма: пищевой, раневой и детский.
Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Споровые формы этих бактерий постоянно обнаруживаются в почве, откуда они попадают в воду, на овощи и фрукты, пищевые продукты, а затем – в кишечник человека и животных. Вегетативные формы погибают при кипячении в течение 2 мин, в то время как споровые формы выдерживают кипячение в течение 1–5 ч. Ботулинистический токсин разрушается полностью при кипячении в течение 5-15 мин, при нагревании до 80 °C он разрушается в течение 30 мин.
Пищевой ботулизм широко распространен во всем мире, детский и раневой считаются его редкими формами.
Основным резервуаром и источником инфекции являются теплокровные травоядные животные, реже рыбы, ракообразные, моллюски. От больного человека к здоровому заболевание не передается.
Основной путь инфицирования – пищевой. Чаще заражение происходит при употреблении консервов домашнего приготовления: маринованных грибов, копченой рыбы, колбасы, овощных консервов и др. У детей грудного возраста источником пищевого ботулизма могут быть продукты детского питания: соки, молочные продукты, мясные, фруктовые и овощные пюре, сами фрукты, овощи, а также мед.
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Заболевание возникает в результате попадания токсина ботулизма вместе с инфицированной пищей. В редких случаях возможно развитие болезни в результате попадания токсина вместе с пылью в дыхательные пути, спор бактерий из зараженной почвы в обширные раны, а также при операциях на желудочно-кишечном тракте. Независимо от входных ворот инфекции клинические проявления заболевания однотипны.
При пищевом пути инфицирования всасывание токсинов происходит почти исключительно в желудке и верхних отделах тонкой кишки. С током крови токсин попадает в различные органы и ткани, однако наиболее чувствительна к нему нервная система.
Клостридии ботулизма выделяются из организма с фекалиями, токсины – с мочой, желчью и фекалиями.
Дети грудного возраста могут инфицироваться контактным путем от матери или обслуживающего персонала роддомов, отделений новорожденных и грудных детей.
Основные симптомы развития заболевания . Инкубационный (скрытый) период длится от нескольких часов до 10 дней, чаще – 12–24 ч. Его продолжительность зависит от дозы токсина, наличия живых микробов в пище, механизма инфицирования и индивидуальной чувствительности заболевших. Этот период может укорачиваться до 2-10 ч при инфицировании высокими дозами токсина или при одновременном заражении двумя или более типами ботулинистических бактерий.
У детей старшего возраста ботулизм практически не отличается от ботулизма у взрослых и в большинстве случаев начинается остро. Первоначальные клинические проявления варьируют в рамках трех основных вариантов: с преобладанием расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, зрения или дыхательной системы, или их сочетанием.
Начало заболевания с диспепсических расстройств чаще всего наблюдается при попадании в пищеварительный тракт небольшого количества токсинов. В этих случаях заболевание начинается с тошноты, нередко рвоты, схваткообразных болей в области желудка, чувства его переполнения и распирания, вздутия живота и жидкого стула без патологических примесей. Характерна сухость слизистой оболочки полости рта, больные жалуются на сильную жажду. Одновременно отмечаются общая вялость, головная боль, головокружение, беспокойство. Температура тела чаще всего остается в пределах нормы или повышается незначительно. Диспепсические расстройства и повышение температуры тела наблюдаются лишь в первые 1–2 дня болезни. Вслед за ними появляются характерные для ботулизма симптомы, связанные с поражением нервной системы (расстройства зрения, глотания, дыхания и др.).
Если ботулизм начинается с расстройств зрения, то больные обычно жалуются на "туман", "сетку", "мушки" перед глазами, двоение букв при чтении и др. Эти жалобы могут сохраняться в течение нескольких дней без появления характерных для ботулизма симптомов.
Наиболее тяжелые формы ботулизма нередко начинаются с развития дыхательных расстройств. Неожиданно, среди полного здоровья, больные начинают ощущать нехватку воздуха при разговоре, чувство тяжести, стеснения или болей в грудной клетке. Одновременно или несколько часов спустя изменяется голос, приобретая носовой оттенок, нарушается акт глотания, появляются выраженные симптомы интоксикации.
На высоте заболевания состояние больного тяжелое, почти всегда отмечается стойкое и выраженное расширение зрачков, понижение или отсутствие их реакции на свет, нередко – разная ширина зрачков, косоглазие. Часто наблюдается опущение век, а при одновременном поражении всех глазодвигательных мышц развивается полная неподвижность глазных яблок.
Поражение мышц языка нарушает артикуляцию, надгортанника – прием пищи или воды, вызывая приступы кашля или удушья при их попадании в дыхательные пути. Снижение образования слюны и сухость слизистой оболочки голосовых связок изменяют тембр голоса (осиплость вплоть до полного его отсутствия). С первых часов больных беспокоит резкая слабость, быстрая утомляемость. Часто ребенок не может стоять, не держит голову, падает. Мышцы мягкие, тестоватые. Постоянный признак ботулизма – бледность кожных покровов в связи со спазмом сосудов, а также глухость сердечных тонов. Несмотря на тяжелое состояние, у больных ботулизмом не бывает расстройств чувствительности и потери сознания.
У детей грудного возраста и новорожденных основные клинические проявления детского ботулизма такие же, как и у детей старшего возраста, однако у них начало заболевания чаще всего постепенное. Первоначальными признаками являются: повышенная раздражительность, апатия, слабость сосания, изменение плача, ослабление кашля. Снижение продукции слюны и сухость голосовых связок понижают тембр голоса. Появляется осиплость. Характерным признаком ботулизма является снижение мышечного тонуса, расстройство глотания. Со стороны пищеварительного тракта чаще наблюдаются рвота, болезненность при пальпации живота, задержка стула и нередко нарушение перистальтики кишечника. Зрительные расстройства проявляются выраженным и стойким расширением зрачков, их разной шириной, снижением или отсутствием реакции на свет. При тяжелых формах наблюдается двустороннее опущение век (глаза закрыты и, чтобы их открыть, необходимо приподнять верхнее веко). Поражение глазодвигательных мышц приводит к развитию косоглазия или неподвижности глазных яблок.
Нарушение акта глотания нередко приводит к развитию пневмонии в результате того, что пища и вода попадают в дыхательные пути. Основной причиной смерти является также остановка дыхания. В ряде случаев детский ботулизм может стать причиной внезапной смерти грудных детей.
Течение и прогноз. Течение болезни зависит от тяжести поражения нервной системы. При тяжелых формах прогрессирует дыхательная недостаточность в связи с распространением парезов на дыхательную мускулатуру и диафрагму. У больных появляются одышка, ограничение подвижности грудной клетки, исчезает кашлевой рефлекс. Паралич дыхательных мышц и диафрагмы приводит к остановке дыхания – одной из основных причин летальных исходов при ботулизме. В случаях с благоприятным исходом восстановительный период затягивается до 3–5 месяцев. При этом длительно сохраняются общая слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, сердцебиение при физических нагрузках.
При своевременно начатом и адекватном лечении прогноз в настоящее время благоприятный.
Лечение , даже при подозрении на ботулизм, должно проводиться в стационарных условиях независимо от возраста и тяжести заболевания. Отказ от госпитализации и лечение в домашних условиях зачастую приводят к летальному исходу. В первую очередь необходимо провести срочное промывание желудка с целью удаления токсина и споровых форм возбудителя. Одновременно делается очистительная клизма.
С целью нейтрализации токсина вводят специфическую антитоксическую сыворотку. Одновременно проводится и дезинтоксикационная терапия внутривенным введением гемодеза, реополиглюкина, плазмы крови. Показано включение в терапию и сердечных средств (кордиамин и др.), витаминов, особенно группы В, а с целью сокращения сроков восстановления со стороны нервной системы – АТФ в течение 7-10 дней.
Учитывая возможность размножения бактерий ботулизма, особенно у детей грудного возраста, необходимо применение антибиотиков. С этой целью чаще всего используется левомицетин или препараты тетрациклина. Левомицетин детям первого года жизни рекомендуется в дозе 25 мг/ кг/ сутки в 4 приема через рот, тетрациклин – в той же дозировке. Продолжительность лечения антибиотиками – 7–8 дней.
При расстройствах дыхания подключают аппарат искусственного дыхания (ИВЛ). В последние годы хорошие результаты получены при лечении больных ботулизмом в барокамере (в условиях изменения давления кислорода). В период восстановления применяют физиотерапевтическое лечение. В домашних условиях в этом периоде возможно приведение витаминотерапии (в основном витамины группы В), а также фитотерапии по таким же схемам, как и при других острых инфекционных заболеваниях.
Внешними проявлениями зараженности консервов промышленного производства спорами возбудителей ботулизма являются газообразование, приводящее к бомбажу тары (вздутие крышек), размягчение и неприятный запах продукта.
В домашних условиях нельзя консервировать в герметических банках мясные, рыбные продукты, грибы. Такие продукты можно заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре.
СТОЛБНЯК
Столбняк – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином одного из видов клостридий при проникновении бактерий в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, характеризующееся поражением нервной системы, приступами судорог.
Вегетативные формы бактерий малоустойчивы к воздействию факторов внешней среды – при прогревании до 80 °C погибают в течение 30 мин. Споры же столбнячной палочки за это время погибают при температуре 115 °C, а в растворе обычных дезинфицирующих средств могут сохранять жизнеспособность до 10–12 ч, в почве – многие годы (до 30 лет).
Источником инфекции являются животные и человек, в кишечнике которых обнаруживается столбнячная палочка. С фекальными массами животных, особенно травоядных, бактерия попадает в почву и рассеивается в окружающей среде. Таким образом, посредниками передачи служат фекалии и почва.
Столбняк – раневая инфекция, и заболевание возникает лишь при проникновении возбудителя в организм через раневую поверхность (травмы, ожоги, обморожения, операционные и пупочные раны и др.). Ранение стоп при ходьбе босиком настолько часто приводит к развитию столбняка, что его называют болезнью босых ног. В последние годы случаи столбняка в нашей стране чаще всего связаны с небольшими ранениями (ссадины, занозы, порезы), полученными на сельскохозяйственных работах, садовых участках, дачах и др.
У детей наиболее частой причиной заражения бывают травмы ног – ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками и др. У новорожденных входными воротами служит пупочная ранка, инфицированная при нарушении правил ухода. Болеют столбняком преимущественно дети в возрасте 3–7 лет и новорожденные. Для столбняка характерна сезонность повышение заболеваемости в мае-октябре.
От человека к человеку инфекция не передается.
Заболевание столбняком развивается только после того, как споры бактерий, попавшие в поврежденные ткани, начинают превращаться в вегетативные формы, размножаться и вырабатывать токсин. Размножение возбудителя и токсинообразование происходит в месте входных ворот при снижении уровня кислорода и омертвения тканей.
Столбнячный токсин из места входных ворот инфекции распространяется по организму тремя путями: по окружающим тканям, по лимфатической системе и по нервным стволам. Токсин попадает в спинной и продолговатый мозг и поражает нервные клетки, вызывая паралич их деятельности, что клинически проявляется судорожным синдромом. Судороги могут принимать распространенный характер, при этом любые (звуковые, световые, обонятельные, тактильные и др.) раздражители могут вызывать резкое усиление (или провокацию) судорожного синдрома.
У детей раннего возраста, особенно у новорожденных, в развитии заболевания большую роль играют бактериальные осложнения и сопутствующие заболевания, наслаивающиеся вследствие ослабления различных факторов защиты организма, а также в результате выраженных дыхательных расстройств.
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период при столбняке составляет 3-14 дней, но может укорачиваться до 1 суток или удлиняться до 1 месяца и более. Чем короче инкубация, тем тяжелее форма болезни.
Выделяют общий (генерализованный) и местный столбняк.
Местный столбняк регистрируется редко и проявляется болями и скованностью и спазмом мышц выше места входных ворот инфекции. Болевой синдром, а иногда судороги мышц в области раны, могут сохраняться в течение нескольких недель и исчезнуть бесследно. Если происходит продвижение токсина по двигательным волокнам нервов, местный столбняк переходит в генерализованный. Типичным проявлением местного лицевого столбняка являются односторонний паралич мышц лица, а иногда и мышц глазного яблока. На противоположной стороне отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели. При проникающих ранениях головы и лица, воспалении среднего уха, инородных телах в полости носа в патологический процесс могу вовлекаться черепно-мозговые нервы, чаще всего – лицевой нерв. При непосредственном влиянии столбнячного токсина на головной мозг возникают судорожные конвульсии, отличающиеся от судорог при обычном столбняке (головной столбняк).
Общий столбняк наблюдается наиболее часто. Заболевание обычно начинается остро, лишь у некоторых детей перед началом отмечаются беспокойство, раздражительность, головные боли, ухудшение аппетита. В начальном периоде могут иметь место неприятные ощущения в ране в виде жжения, покалывания, болей по ходу нервных стволов.