Второй этап – поддерживающая регидратация – направлена на возмещение продолжающихся потерь воды и минеральных веществ с рвотой и стулом. Поддерживающую регидратацию проводят в течение всего последующего периода болезни до прекращения диареи. При отпаивании важно следовать принципу: ребенок за 6 ч должен выпить столько жидкости, сколько он потерял за предыдущие 6 ч.
Ориентировочный объем потерь жидкости с рвотой и жидким стулом у детей до 2 лет проводится из расчета 50-100 мл раствора на каждую дефекацию (рвоту), а детям старше 2 лет – 100–200 мл. Колебания в расчете зависят от объема стула (рвоты).
Показателями эффективности пероральной регидратации следует считать улучшение самочувствия, уменьшение и исчезновение симптомов обезвоживания и интоксикации, прирост массы тела, прекращение рвоты, уменьшение кратности стула.
Противопоказаниями для проведения оральной регидратации являются: неукротимая рвота, обезвоживание 2-3-й степени с нарушением динамики крови, наличие признаков шока и тяжелой интоксикации, отсутствие мочеиспускания.
Вопрос об антибактериальной терапии в каждом конкретном случае рассматривается индивидуально. В настоящее время считается, что показаниями для ее проведения являются тяжелые и среднетяжелые формы кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста, смешанные вирусно-бактериальные и бактериально-бактериальные инфекции, наличие сопутствующих очагов и осложненное течение болезни, отягощенное фоновое состояние.
Поскольку основная масса возбудителя скапливается в кишечнике, то и антибактериальные препараты принимаются перорально. Как правило, применяется один препарат. Только при тяжелых, септических и смешанных формах кишечных инфекций используют два и более антибактериальных препарата, в этих же случаях возможна комбинация перорального и внутривенного введения антибактериальных средств.
Наряду с этим детям с ОКИ рекомендуется назначение энтеросорбентов. Различают углеродные энтеросорбенты (уголь активированный, карболен, уголь СКН, энтеросорбент СКН, карболонг, микросорб-2, ваулен), препараты на основе природного полимера – лигнина (полифепан), природные (каолин, смекта, каопектат), химические (энтеродез, энтеросорб, холестирамин, энтеросгель).
Важной задачей при лечении различных клинических форм ОКИ у детей, особенно в период выздоровления, является проведение коррекции микробиоценоза кишечника, восстановление местного иммунитета слизистой оболочки. С этой целью проводится терапия биологическими препаратами (пре– и пробиотиками) – применяются биоспорин, споробактерин, бактисубтил, хилак-форте, лизоцим, бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, линекс, примадофилюс, бифиформ и др.
В лечении носительства, легких и среднетяжелых форм ОКИ, а также для профилактики, хорошо зарекомендовали себя бактериофаги (сальмонеллезный, брюшнотифозный и др.). Фаги применяют курсами, длительность курса – 5–7 дней. По показаниям возможно повторение через 3 дня. Количество курсов – 2–3. Бактериофаги могут применяться как одновременно с антибактериальными средствами, так и после них.
В лечении ОКИ применяется новый отечественный комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) с повышенным содержанием иммуноглобулина человека и повышает защиту организма против вирусов, бактерий и др. КИП назначают с возраста 1 месяца по 1 дозе 1–2 раза в день в течение 5 суток. Препарат выпускается во флаконах (для перорального применения) и в свечах. Возможно применение КИП в комплексе с антибиотиками и бактериофагами.
При ротавирусной инфекции хорошие результаты дает противовирусный иммуноглобулин.
Ферментотерапия. С целью коррекции нарушений пищеварения назначается соответствующая диета и рационально подобранные ферментные препараты. Применение ферментов целесообразно после того, как рацион (объем) питания ребенка будет доведен до возрастной нормы. Выбор фермента зависит от характера вскармливания, степени и характера нарушений пищеварения. Наиболее эффективными у детей при заболеваниях кишечника и желудка являются такие препараты, как дигестал, ипентал, кадистал, котазим-форте, мезим, рустал, фестал, энзистал и др. Длительность их применения зависит от сроков нормализации стула и исчезновения жалоб (1–3 недели). При необходимости возможно повторение курса через 1–2 недели.
Противодиарейные препараты. При водянистом стуле и значительных потерях жидкости в ранние сроки заболевания (в первые 3 дня) можно использовать индометацин в возрастных дозах. Применение имодиума в педиатрической практике также возможно, однако ограничивается преимущественно неинфекционными, функциональными заболеваниями кишечника и должно проводиться под контролем врача. Хорошим действием при водянистых диареях обладает танакомп.
Фитотерапия проводится в периоде выздоровления в виде отваров курсом до 3–4 недель. Используют травы, обладающие противовоспалительным, вяжущим, восстановительным действием (ромашку, зверобой, лапчатку, тысячелистник, кровохлебку и др.).
Витаминотерапия необходима всем больным в период выздоровления. Используются поливитаминные препараты с микроэлементами в соответствующих возрасту лекарственных формах. Курс – 2–4 недели.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва – острое инфекционное заболевание животных и человека, характеризующееся тяжелой интоксикацией, поражением кожных покровов и лимфатического аппарата.
Возбудителем сибирской язвы является сибиреязвенная бацилла. Различают вегетативную и споровую формы возбудителя. Вегетативные формы развиваются в живом организме; при температуре 55–60 оС они гибнут через несколько минут, при кипячении – моментально; к низким температурам весьма устойчивы. Споры сибиреязвенных бактерий очень устойчивы: в почве и воде они сохраняются десятки лет, в шерсти животных – несколько месяцев, в шкурах животных – годами. В живом организме и трупе спорообразования не происходит.
Споры очень устойчивы к воздействию различных дезинфицирующих веществ: в 5 %-ном растворе фенола они живут 40 суток, в 5 %-ном растворе лизола – 6 дней.
Основным источником инфекции являются больные животные – крупный рогатый скот, овцы, козы, лошади, верблюды, ослы, свиньи. Они заразны в течение всего периода болезни, выделяют возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, кровянистым экскретом легких, слюной и др. После их гибели инфицированными являются все органы и ткани, в том числе шкуры, шерсть, кости и др. Человек, в отличие от животных, не заразен для окружающих. Животные чаще заражаются пищевым путем (при поедании пастбищных трав, кормов и др.).
Кроме больных животных естественным резервуаром сибиреязвенной инфекции может быть зараженная спорами почва, где они не только сохраняются длительное время, но и могут при определенных условиях прорастать в вегетативные формы.
Заражение человека сибирской язвой возможно контактным, пищевым, аэрогенным путями и через насекомых.
Чаще инфицирование человека происходит контактным путем при попадании возбудителя сибирской язвы на поврежденные (царапины, ссадины, мелкие порезы) наружные покровы тела, при убое и разделке туши, инфицированного мяса и мясных продуктов, не подвергшихся достаточной термической обработке.
Возможно заражение человека сибирской язвой воздушно-пылевым путем, однако в нашей стране такие случаи практически не регистрируются.
Передача инфекции человеку возможна при кровососании инфицированными насекомыми – слепнями, мухами и комарами.
Сибирской язвой чаще болеют дети школьного возраста, особенно подростки, преимущественно мальчики, что связано с их участием в уходе за животными, в домашней обработке шерсти, а также использованием кожи и шерсти в быту.
Заболеваемость сибирской язвой людей и животных возрастает в летне-осенний период.
Входными воротами для возбудителя сибирской язвы являются поврежденные кожные покровы, очень редко – слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и конъюнктива глаз.
В одних случаях заболевание начинается с образования кожного карбункула, в других – с развития общей инфекции, завершающейся генерализацией процесса.
При инфицировании кожи образуется сибиреязвенный карбункул – воспаление кожи и подкожной клетчатки.
Из мест внедрения возбудитель заносится в ближайшие лимфатические узлы, из них поступает в кровяное русло. Выделение бацилл во внешнюю среду больными сибирской язвой происходит через мочу, мокроту, редко – из кишечника, крови, отделяемого из носа.
Основные симптомы развития заболевания . Период инкубации (скрытый) при сибирской язве чаще всего 2–3 дня, редко он может растянуться до 6–8 дней или сократиться до нескольких часов. В настоящее время выделяют локализованную и генерализованную формы сибирской язвы. Наиболее часто встречается локализованная (кожная) форма болезни.
Общее состояние больного в начале заболевания мало нарушено, возможно общее недомогание, разбитость, головная боль; к концу 1-х суток или на 2-й день температура тела повышается до 39–40 °C и ухудшается общее состояние. Температура держится 5–6 дней, после чего чаще всего критически падает в благоприятных условиях.
При кожной, наиболее частой, форме сибирской язвы на месте входных ворот возбудителя появляется красноватое пятно, быстро переходящее в бугорок медно-красного цвета, сопровождающееся зудом. Через несколько часов на его месте образуется пузырек, содержимое его вначале имеет серозный характер, затем становится темным, кровянистым. Часто больные вследствие сильного зуда, расчесывают этот гнойник, реже он сам лопается, образуется язвочка, с поверхности которой отмечается обильный выпот серозно-кровянистой жидкости, образуются "дочерние" пузырьки, которые, вскрываясь, обусловливают рост язвы во все стороны. На месте гнойника образуется быстро чернеющий и увеличивающийся в размерах струп. Струпы сливаются между собой и образуют темного цвета, твердую, часто слегка вогнутую и бугристую корку. В это время под струпом развивается инфильтрат в виде багрового вала, возвышающегося над уровнем здоровой кожи, и присоединяется отек, захватывающий иногда большие участки, особенно в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо). Особенно опасна локализация язвенных поражений на слизистой оболочке губ, что сопровождается развитием тяжелых отеков, которые могут распространяться на верхние дыхательные пути и вызвать удушье. Помимо характерного отека, в пораженном участке боли почти нет, уколы безболезненны, но прикосновение ощущается.
Снижение температуры тела сопровождается улучшением общего состояния и ослаблением симптомов. Постепенно уменьшается отечность, исчезает воспаление лимфатических узлов, отторгается струп (обычно к 4-й неделе болезни), заживает ранка с образованием рубца.
У некоторых больных течение болезни осложняется развитием септического процесса, который может быть обусловлен сочетанием с банальными возбудителями (стафилококк, стрептококк). В таких случаях наблюдаются лихорадка, повторные ознобы, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда зловонный кровавый понос, кровавая рвота; на коже – гнойничковые и другие высыпания. В крови в большом количестве обнаруживаются сибиреязвенные бактерии. Состояние больного прогрессивно ухудшается, и наступает летальный исход.
Желудочно-кишечная форма сибирской язвы встречается редко и протекает различно: у некоторых больных превалируют симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, у других – общие проявления интоксикации. Заболевание чаще начинается внезапно, с острых режущих болей в животе, вскоре присоединяются тошнота, кровавая рвота, кровавый понос, нарушение перистальтики кишечника. Сибиреязвенное поражение кишок ведет к раздражению брюшины, выпоту, прободению и перитониту. Возможна локализация болей в области аппендикса или желчного пузыря.
Общие проявления при этой форме заболевания представлены лихорадкой различного характера, учащенным пульсом, обилием застойных хрипов в легких, появлением на коже гнойничковых и кровянистых высыпаний. Длительность болезни составляет несколько дней и наступает летальный исход при явлениях инфекционно-токсического шока. В редких случаях возможно выздоровление.
Легочная форма сибирской язвы протекает очень тяжело. Начальными симптомами являются общая разбитость, насморк, кашель, слезотечение, подъем температуры тела до 39–40 °C и сильные ознобы. Рано появляются одышка, боли в грудной клетке, синюшность слизистых оболочек, бледность кожных покровов, трудно отделяемая мокрота серозного или серозно-кровянистого характера. В легких, особенно в нижних отделах, выслушиваются сухие и влажные хрипы, часто возникает плеврит. В мокроте обнаруживаются в большом количестве сибиреязвенные бактерии. При прогрессивном нарастании сердечно-сосудистой недостаточности наступает летальный исход.
Возможна первичная септическая форма сибирской язвы, когда генерализация процесса наступает без предшествующих очаговых изменений. Обычно она развивается при низкой реактивности организма в сочетании с высокой патогенностью и большой дозой возбудителя, поступившего в организм, чаще через слизистые оболочки дыхательных путей. В этих случаях заболевание развивается быстро, протекает крайне тяжело, со склонностью к кровотечениям, признаками поражения оболочек головного мозга и наличием огромного количества сибиреязвенных бактерий в крови и спинно-мозговой жидкости.
Прогноз при кожной форме сибирской язвы и своевременно начатом лечении в настоящее время благоприятный. При генерализованной форме прогноз всегда сомнительный, даже при рано начатой интенсивной терапии. При поражении легких, кишечника, с развитием токсико-инфекционного шока летальный исход обычно наступает на 2-3-е сутки.
Лечение. Основным средством воздействия на возбудителя сибирской язвы являются антибиотики в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином.
Из антибиотиков применяют пенициллин, цепорин, вильпрафен, левомицетин, гентамицин в дозах соответственно возрасту; при подозрении на генерализацию процесса целесообразно дозу увеличить в 2–3 раза. Пенициллин применяют из расчета 100–200 тыс. на 1 кг массы тела в сутки в 6–8 приемов.
С целью снятия токсикоза, нормализации динамики крови, коррекции водно-солевого баланса вводят солевые растворы, кровезаменители, свежезамороженную плазму, свежую кровь, гидрокарбонат натрия. Объем вводимой жидкости за сутки может составлять 50–60 мл на 1 кг массы тела. При тяжелом течении болезни показано применение преднизолона (1–2 мг на кг массы тела в сутки). При развитии сепсиса и инфекционного шока доза преднизолона увеличивается в 2–2,5 раза.
Выписку больных при кожной форме сибирской язвы производят после отпадения струпов и рубцевания язв. При распространенных формах выписывают после клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических исследований (крови, мокроты, испражнений, мочи).
Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение контакта с больными животными, зараженными продуктами и сырьем животного происхождения.
БЕШЕНСТВО
Бешенство или водобоязнь – острое вирусное заболевание, передающееся через укусы инфицированного животного, характеризующееся поражением нервной системы с развитием тяжелого поражения головного мозга, часто с летальным исходом.
Вирус вызывает заболевание у человека и всех видов теплокровных животных. Среди хищных животных наиболее восприимчивы лисы, волки, собаки, шакалы.
Вирус бешенства малоустойчив: кипячение убивает его в течение 2 мин, общепринятые дезинфицирующие растворы (хлорамин, лизол и др.) быстро обеззараживают инфицированные предметы. Однако вирус устойчив к низким температурам и хорошо сохраняется в высушенном состоянии.
Основным резервуаром и источником инфекции среди диких животных являются волки, лисы, шакалы, летучие мыши, а среди домашних животных – собаки и кошки. Редко источником инфекции могут быть лошади, крупный рогатый скот, свиньи, крысы и др. Передача инфекции от человека к человеку хотя и возможна, но осуществляется крайне редко. Человек заражается бешенством главным образом от собак. Передача инфекции осуществляется при укусе и ослюнении поврежденной кожи. Инфицированные животные могут быть заразными за 10 дней до появления у них признаков болезни. Однако наиболее опасно животное на высоте клинических проявлений. Наибольшую опасность представляют укусы в голову и лицо, опасны также глубокие, рваные раны. Плотная одежда и обувь в значительной степени предохраняют от заражения.
Практически вся заболеваемость бешенством регистрируется в летне-осеннее время года, когда отмечается наибольший контакт человека с дикими животными и бродячими собаками. Восприимчивость к бешенству точно не установлена. Однако известно, что далеко не каждый укус животного, больного бешенством, ведет к развитию заболевания.
После укуса человека больным животным вирус размножается в мышечной ткани в месте укуса, а затем, достигнув нервных окончаний периферических нервов, распространяется и достигает нервных клеток спинного мозга. Время продвижения вируса и поражение мозга будет зависеть от места укуса. При тяжелых укусах головы и лица вирус может достигать центральной нервной системы за 15–20 суток, а при незначительных повреждениях кожных покровов туловища и конечностей процесс продвижения вируса к центральной нервной системе может задерживаться на несколько месяцев или даже до 1–1,5 лет. Достигая центральной нервной системы, вирус фиксируется в тканях головного и спинного мозга, преимущественно в нервных клетках продолговатого мозга. Из центральной нервной системы вирус по нервным стволам достигает слюнных желез, где он размножается и выделяется со слюной больного.
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период при бешенстве составляет в среднем около 30–90 дней. При массивном инфицировании через обширные раны головы и лица он может укорачиваться до 12 дней. В редких случаях инкубационный период может удлиняться до одного года и более.
Заболевание характеризуется строго последовательной сменой трех периодов: периода предболезни, возбуждения, параличей.
Первый период начинается с появления на месте укуса ноющих или тянущих болей, также болей по ходу нервов. В области рубца возможны ощущения жжения, зуда, иногда появляются краснота и отечность. Характерны общее недомогание, головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 37,5-38 °C и прогрессирующие симптомы нарушенного психического статуса: повышенная возбудимость, необъяснимое чувство тревоги, страха, тоски. Часто больной подавлен, заторможен, замкнут, отказывается от еды, плохо спит, жалуется на мрачные мысли, устрашающие сновидения. Этот период длится 2–3 дня, иногда удлиняется до 7 дней. В конце могут быть приступы беспокойства с кратковременными затруднениями дыхания, чувством стеснения в груди, сопровождающиеся учащением дыхания и сердцебиения.