Клиническая картина . Инкубационный период составляет в среднем 7-14 дней, с колебаниями от 1 до 30 дней. Более короткий скрытый период отмечается при пищевом заражении. Период предвестников обычно отсутствует, иногда больные жалуются на недомогание, общую слабость, нарушение сна.
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39–40 °C, озноба, сильной головной боли, тошноты, рвоты. В первые дни отмечаются светобоязнь, покраснение лица, шеи, груди, точечные расширения на сосудах слизистой оболочки и боль в глазах, ломящие боли в мышцах. Повышение температуры тела стойко сохраняется в течение 3–4 дней – первая "лихорадочная" волна, а через 2–7 дней отмечается вторая волна лихорадки, которая сопровождается развитием общемозговых или местных (очаговых) симптомов.
Менингеальная (мозговая) форма клещевого энцефалита обусловлена воспалением оболочек головного мозга. В клинической картине отмечают острое начало, лихорадку, сильную головную боль, многократную рвоту; появляются специфические менингеальные симптомы, выявляемые специалистом. На 2-3-й день может наблюдаться энцефалический синдром: нарушение сознания – от сонливости и заторможенности до комы; судороги; иногда двигательное возбуждение, дрожание конечностей, изменение рефлексов на конечностях. Давление спинно-мозговой жидкости повышено. Энцефалитическая форма чаще встречается в детском возрасте и характеризуется преобладанием признаков поражения головного мозга. Заболевание начинается с нарушения сознания и судорожных приступов. Развивается нарушение глотания, поперхивание жидкой пищей, гнусавый оттенок голоса, паралич (неподвижность) языка, косоглазие, ослабление движений мышц на лице.
Полиомиелитическая форма сопровождается нарушением подвижности и даже параличами мышц шеи, туловища, конечностей; при поражении спинного мозга в шейном отделе развивается атрофия (прекращение функционирования) мышц шеи и плеч, рук.
Типичными проявлениями бывают "свисающая голова", "висящие плечи", лопатки в виде крыльев. Движения в верхних отделах рук резко ограничены, в нижних могут быть сохранены.
У детей раннего возраста заболевание протекает крайне тяжело, с частыми повторными судорогами, которые плохо поддаются лечению.
Лечение. Все больные с укусом клеща при появлении первых признаков болезни подлежат обязательной госпитализации. В остром периоде показан постельный режим. Необходимо обеспечить постоянное наблюдение: у больных могут возникнуть возбуждение, психические нарушения, судорожные припадки.
Диета полноценная, с учетом формы болезни и возраста ребенка. Для предупреждения обезвоживания – обильное питье.
В качестве специфического лечения в первые дни болезни используют человеческий иммуноглобулин, имеющий белки, связывающие ядовитые продукты жизнедеятельности вируса. Противовирусная терапия может включать препараты интерферона (виферон, реаферон). Проводят внутривенное введение препаратов, снижающих отравление организма. При необходимости дают увлажненный кислород или проводят искусственную вентиляцию легких. Назначают гормональные препараты (дексазон), лекарства, улучшающие питание мозга (трентал, кавинтон), противосудорожные средства (реланиум, фенобарбитал, хлоралгидрат), большие дозы аскорбиновой кислоты. При развитии параличей и других нарушений со стороны двигательной системы назначают витамины группы B; другие препараты, воздействующие на нервную проводимость и, соответственно, на восстановление двигательной активности: актовегин, инстенон, прозерин и т. д. Проводят массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Профилактика. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита включает мероприятия по массовому уничтожению клещей (распыление инсектицидов) и использование индивидуальной защиты (одежды, средств, отпугивающих насекомых, осмотр кожи при выходе из леса), употребление только кипяченого молока и др.
Специфическая профилактика осуществляется вакциной в природных очагах распространения клещей. Детей прививают с 4-летнего возраста, курс вакцинации состоит из 3 прививок и должен быть закончен за 2 недели до посещения опасного района. Перед выездом в природный очаг можно ввести иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита (защитное действие – до 4 недель) или не позднее 48 ч с момента присасывания клеща ввести его же.
Прогноз. Выздоровление, после перенесенной болезни возможно снижение интеллекта или сохранение некоторых неврологических проявлений. Смертность составляет 40–70 %, особенно в первую неделю заболевания.
Комариный или осенний (японский) энцефалит имеет все те же признаки, только вирус передается с укусом комара. Распространен на Дальнем Востоке и в Приморском крае.
Эпидемический энцефалит – инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся расстройством сна, нарушением со стороны движения глаз. Заболевание встречается редко и кроме обычных в таких случаях проявлений характеризуется крайней выраженностью сонливости (ребенок почти все время спит, разбудить его очень трудно) и глазодвигательными расстройствами (косоглазием, разной шириной зрачков, опущением верхних век и др.).
Герпетический энцефалит вызывается вирусом простого герпеса. Источником инфекции является человек, передача вируса возможна контактным или воздушно-капельным путями. Наиболее восприимчивы дети раннего возраста.
Начало заболевания обычно острое, хотя часто проявлениям энцефалита предшествуют ОРВИ, типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках.
Повышается температура тела до 39 °C и выше; появляются нарастающая головная боль, повторная рвота, не связанная с приемом пищи. На 2-е сутки появляются признаки отека головного мозга: нарушение сознания в виде спутанности, отсутствия ориентации во времени и пространстве. Иногда больные становятся агрессивными; появляются зрительные или слуховые галлюцинации; развиваются судороги. Возникают периодические подергивания в одной половине тела с последующим развитием судорожного припадка. Выявляются нарушения высших мозговых функций: нарушение речи, ребенок не узнает окружающие предметы, не может совершать целенаправленных действий, удерживать равновесие.
Обратное развитие симптомов герпетического энцефалита начинается с 3-4-й недели болезни и продолжается в течение 3–6 месяцев. Происходят постепенно снижение температуры тела, восстановление сознания, речи. На первый план выступают нарушения психической деятельности, часто с изменением поведения, утратой навыков.
Лечение . Все больные герпетическим энцефалитом подлежат обязательной госпитализации. Показан постельный режим. Для постоянного наблюдения ребенок должен находиться в условиях отделения реанимации. Питание – соответствующее возрасту ребенка; при нарушении функции глотания показано кормление через зонд.
Для лечения используют специфический противогерпетический препарат ацикловир (зовиракс, виролекс), который прерывает развитие и размножение вируса. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применяют специфические гамма– и иммуноглобулины или интерфероны. Ведут борьбу с отеком мозга и нарушением питания мозговой ткани. Проводят борьбу с судорогами; стабилизируют артериальное давление, снижают температуру тела. Широко используют витамины, особенно группы B.
Антибиотики назначают с целью лечения бактериальных осложнений.
Большое значение для благоприятного исхода заболевания имеют уход, массаж, лечебная физкультура, в дальнейшем – физиотерапия и санаторное лечение.
Осложнения . После перенесенного герпетического энцефалита в большинстве случаев формируются стойкие неврологические изменения: повышенный тонус мышц, остаточные параличи, эпилепсия. Смертность при данном заболевании очень высока.
Энцефалиты могут развиваться как осложнения при поражении вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Их проявления сходны с течением герпетического энцефалита, но протекают на фоне основного заболевания. Лечение также сходно с лечением герпетического энцефалита.
ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом полиомиелита, характеризующееся разнообразными клиническими формами.
В настоящее время выделены 3 типа полиовируса. Полиовирус 1-го типа (вирус Брунгильда) наиболее часто вызывает эпидемические вспышки с развитием параличей. Полиовирус 2-го типа (вирус Лансинг) – возбудитель единичных случаев. Полиовирус 3-го типа (Леон) очень неустойчив по структуре и заразности.
Вирус устойчив во внешней среде, не теряет жизнеспособности при низких температурах, в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях – до 6 месяцев, быстро погибает под действием дезинфицирующих растворов, ультрафиолетового излучения, при кипячении, к антибиотикам не чувствителен.
Источником инфекции являются больные (особенно легкими формами) и вирусоносители. Механизмы передачи – через испражнения и капельный. Пути передачи: пищевой, контактно-бытовой, водный, воздушно-капельный. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 3 месяцев до 5 лет. Восприимчивость повышается при недостатке витаминов, перенапряжения. Возникновению полиомиелита нередко предшествует та или иная инфекции (корь, коклюш, ангина и др.), ослабляющая организм. Заболевание имеет сезонный характер – характерен подъем инфицирования в летне-осенний период.
Иммунитет после перенесенного полиомиелита сохраняется в течение всей жизни. Повторные случаи заболевания встречаются крайне редко и только при заражении другим типом вируса.
Входные ворота – слизистая оболочка глотки и кишечника. Вирус попадает через слизистую в лимфатические узлы, где размножается и накапливается; затем распространяется по организму и продолжает размножение в печени, селезенке, легких, сердечной мышце, костном мозге. В дальнейшем полиовирус вновь поступает в кровь. В этот период появляются первые признаки заболевания. По нервным стволам вирус проникает в центральную нервную систему, где и развивается воспалительный процесс.
Клиническая картина. Инкубационный период (скрытое накопление возбудителя в организме) колеблется от 3 до 35 дней, чаще составляет 7-12 дней.
Непаралитический полиомиелит. Менингеальная форма .
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38 °C и выше, сильной головной боли, повторной рвоты. Через 2–3 дня появляются менингеальные симптомы; возникает повышенная чувствительность к свету и звуку, прикосновениям, т. е. развивается картина менингита. Для решения вопроса о постановке диагноза проводят спинно-мозговую пункцию. Течение менингеальной формы благоприятное. В начале 2-й недели болезни улучшается общее состояние и нормализуется температура тела, на 3-й неделе происходит нормализация лабораторных показателей.
Паралитический полиомиелит . В течении паралитического полиомиелита выделяют, кроме инкубационного, следующие периоды:
1) препаралитический – от 1 до 6 дней;
2) паралитический – до 1–2 недель;
3) восстановительный – до 2 лет;
4) остаточных явлений (резидуальный) – после 2 лет.
Препаралитический период – от начала первых проявлений болезни до появления параличей. Характеризуется острым началом с подъемом температуры тела до 38 °C и выше, насморком, покраснением в горле, болью в животе, поносом. У детей возникают сильная головная боль, рвота. К концу периода температура нормализуется, однако самочувствие больного ухудшается. Появляются и нарастают боли в спине и конечностях; ребенок занимает вынужденное положение – позы "треножника" (сидит, опираясь на руки позади ягодиц) и "горшка" (болевая реакции при высаживании на горшок); выявляются специфические признаки натяжения нервных корешков и стволов (например, сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице); появляется болезненность по ходу нервов.
Паралитический период начинается с момента появления параличей и продолжается до первых признаков улучшения двигательных функций. Характерно внезапное появление параличей, чаще в утренние часы, на фоне нормальной температуры тела или на второй волне (очередном повышении) лихорадки. Нарастание их происходит быстро – в течение 24–36 ч. Чаще поражаются мышцы ног, рук, шеи, туловища; особенно страдают ноги, рефлексы на них снижены или отсутствуют, тонус мышц снижен, их объем уменьшается (характерно раннее развитие атрофий – к 7-10-му дню).
В зависимости от расположения поражения в нервной системе выделяют несколько форм полиомиелита.
Спинальная форма. При ней поражается спинной мозг в поясничном и шейном отделах. Могут развиться параличи на всех конечностях, что приводит к физиологическому, а затем и постоянному нарушению подвижности в суставах (контрактурам). Из-за нарушения нервной проводимости в конечностях наступают питательные расстройства в тканях: отмечается бледность пораженных рук и ног, они холодные на ощупь. При поражении грудного отдела позвоночника возникают параличи межреберных мышц и диафрагмы, развиваются дыхательные нарушения. У больных появляется одышка, отмечаются нетипичные движения грудной клетки, участие в дыхании вспомогательных мышц. При поражении мышц живота бывают симптом "пузыря" (выбухает одна половина живота), "лягушачий" живот (при двустороннем поражении).
При полиомиелите могут поражаться центры головного мозга. Возникает так называемая бульбарная форма болезни. Заболевание в этом случае начинается особенно остро. Температура тела повышается до 40 °C и выше, появляются сильная головная боль и рвота. С первых дней определяется неврологическая симптоматика: нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, булькающее, клокочущее дыхание, невозможность проглотить пищу и слюну (бульбарный паралич) или нарушение голоса из-за поражения мышц гортани и голосовых связок. В этих случаях ребенок говорит шепотом, хриплым глухим голосом.
Отмечается патологический ритм дыхания, возбуждение, сменяющееся безразличием и комой; повышается температура тела – это говорит о поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Возможен смертельный исход в 1-2-е сутки заболевания. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются следующие изменения: нарушение ритма сердцебиения, воспаление мышцы сердца, повышение артериального давления. Со стороны желудочно-кишечного тракта – кровотечения, растяжение желудка.
Понтонная форма обусловлена изолированным поражением лицевого нерва.
Происходит паралич мышц на одной половине лица, что выражается асимметрией лица, неполным смыканием век, отвисанием угла рта. Отсутствуют расстройства чувствительности и вкуса. Нет слезотечения.
Восстановительный период характеризуется появлением движений в пораженных мышцах, уменьшением в них болей. Восстановление движений происходит в порядке, обратном возникновению, но полного восстановления не происходит, в связи с чем характерны остаточные явления.
Период остаточных явлений. У ребенка остаются нарушения подвижности суставов (контрактуры), деформация позвоночника, кистей рук, стоп ног, конечности отстают в росте. Характерны разнообразные неврологические нарушения – стойкие параличи, мышечные атрофии, нарушение циркуляции спинно-мозговой жидкости.
Атипичные формы . Стертая форма характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38 °C, головной болью, недомоганием, снижением аппетита, умеренно выраженными болями в животе, небольшим и непродолжительным насморком, покраснением в горле, покашливанием. Длительность болезни составляет 3–5 дней. Диагноз ставится только на основании эпидемиологических и лабораторных данных. Бессимптомная форма. Проявления болезни отсутствуют. Диагноз ставится в очагах инфекции на основании лабораторного обследования.
Клиника полиомиелита у привитых детей. Поскольку у привитых заболевание возникает на фоне существующего иммунитета, полиомиелит протекает легко. Головная боль, лихорадка, слабость, тошнота, рвота отмечаются лишь у отдельных больных. Основной признак – мышечный спазм. Иногда возникают легкие параличи нижних конечностей, при этом нет постоянного изменения рефлексов. Отмечаются мышечная слабость, прихрамывание, подволакивание пораженной ноги. Эти изменения быстро проходят. Часто они бывают настолько незаметны, что о заболевании не думают. Но даже в таких случаях у детей долгое время сохраняются остаточные явления – снижение тонуса мышц.
Лечение . Ребенок, больной полиомиелитом или с подозрением на него, требует обязательной госпитализации. Режим строго постельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения для пораженных конечностей, со сменой положения каждые 2 ч – "лечение положением". Данный метод обеспечивает улучшение кровообращения, уменьшение болей, но еще и предупреждает развитие неподвижности в суставах и растяжение пораженных мышц. Из-за выраженных болей и быстро развивающихся нарушений в мышцах (их уменьшение в объеме) до минимума сокращают внутримышечные уколы.
Лекарственная терапия включает восстановление водно-солевого равновесия в организме, применение противовоспалительных средств (ибупрофена, индометацина и др.), сосудистых препаратов (трентала, инстенона, актовегина), поливитаминов. В тяжелых случаях используют гормоны. С целью уменьшения болей назначают УВЧ на пораженные участки спинного мозга, электрофорез с новокаином.
Назначают также тепловые процедуры – горячие укутывания, озокерит, парафиновые наложения, диатермические токи. Иногда дают обезболивающее (анальгин и др.).
Для предупреждения развития осложнений со стороны дыхательных путей больного укладывают на 5-10 мин в положение с возвышенным ножным концом кровати, производят удаление слизи из дыхательных путей, кормят только через зонд. У больных с дыхательными расстройствами применяют искусственную вентиляцию легких.
В восстановительном периоде назначают витамины группы B; препараты, улучшающие питание мозга (пирацетам, энцефабол), проведение нервного импульса (Прозерин, убретид, оксазил), витамины A, C, E. Медикаменты сочетают с физиотерапией (диатермия, электрофорез с тренталом, папаверином или прозерином), лечебной физкультурой, массажем, иглоукалыванием.
В периоде остаточных явлений больного из стационара переводят в специализированный санаторий для проведения массажа, лечебной физкультуры, морских купаний, грязелечения и т. д. В дальнейшем при необходимости проводят ортопедические поправки – протезирование, хирургическое лечение.
Прогноз при менингеальной форме полиомиелита – благоприятный, без последствий. При спинальной – выздоровление зависит от глубины параличей, в 20–40 % случаев происходит восстановление двигательных функций, при глубоких параличах вероятны остаточные явления. При формах полиомиелита, сопровождающихся дыхательными расстройствами, возможен смертельный исход.
Профилактика . Неспецифическая профилактика: важны ранняя диагностика и изоляция больных сроком на 21 день с начала заболевания. При появлении случаев полиомиелита в детском коллективе на группу накладывается карантин сроком на 20 дней. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию с использованием растворов, содержащих хлор и другие активные вещества.