Еще нужно помнить, что использование простых тест-полосок является более дешевым, но менее точным способом. С его помощью можно определить лишь приблизительные значения. С другой стороны, пока результат находится в границах 4–9 ммоль/л, в более точном измерении нет необходимости. А вот если при взгляде на цвет полоски у вас возникают подозрения, что уровень сахара балансирует на крайних значениях, – тогда стоит позаботиться о более точном глюкометре или сдать анализы в лаборатории.
Глюкометры являются портативными, точными и простыми в применении приборами. В настоящее время существует множество типов глюкометров. Использование прибора не требует специального обучения, необходимо лишь включить его, вставить тест-полоску и нанести на нее очень маленькую каплю крови. При покупке приборов следует обращать внимание на два принципиальных момента – точность результатов и стоимость анализов. К каждому прибору той же фирмой выпускается определенный вид тест-полосок, которые подходят лишь для конкретного глюкометра. Поэтому вы должны четко знать, где сможете докупать тест-полоски к своему глюкометру и сколько будет стоить один анализ. Каждая полоска предназначена для проведения только одного анализа, поэтому стоимость одной полоски и есть стоимость одного исследования.
Проводя самоконтроль, имейте в виду, что нормальными считаются следующие показатели: натощак и перед приемами пищи – не более 6 ммоль/л, через 1,5–2 часа после еды – не более 8 ммоль/л. Детали лучше уточнить у лечащего врача. Все результаты измерений имеет смысл записывать в специальный дневник, который вы будете показывать врачу при каждом посещении. Такой дневник служит основой для коррекции лечения.
Но для уверенности в правильном лечении одного самоконтроля недостаточно. Каждые 3–4 месяца необходимо сдавать кровь в лаборатории. Там определят средний сахар крови за последние 2–3 месяца. Этот показатель называется гликозилированный гемоглобин (HbA1c). Вы можете запомнить эти буквы, чтобы потом понимать, о чем идет речь при оценке результата анализа. Повышение уровня данного показателя (выше 6,5 %) свидетельствует о длительной гипергликемии (повышение уровня глюкозы крови выше нормальных значений).
Несколько слов о контроле сахара в моче. Сахар в моче появляется тогда, когда его уровень в крови превышает 10 ммоль/л. Отсюда становится понятной ситуация, которая вызывает вопросы у некоторых больных: почему сахар крови натощак хороший (например, 6 ммоль/л), а в суточной моче он высокий. Это означает, что в течение дня у человека сахар поднимался значительно выше 10 ммоль/л, поэтому он и появился в моче. Таким образом, в случае ежедневного частого контроля сахара крови сахар в моче не несет никакой дополнительной информации и его можно не определять.
Не все знают, зачем при диабете проверять наличие в моче кетоновых тел. Дело в том, что, как мы уже говорили, при недостатке углеводов и/или инсулина организм не получает энергии из глюкозы и должен использовать запасы жира вместо горючего. Кетоновые тела являются продуктами распада жиров. Поэтому в некоторых случаях необходимо проверить наличие ацетона (кетоновых тел) в моче. Это следует сделать при очень высоком уровне сахара крови (несколько определений подряд выше 14–15 ммоль/л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте. Такая проверка также позволит вовремя диагностировать рискованное снижение сахара в крови и предотвратить диабетическую кому. Для определения кетоновых тел в моче существуют тоже специальные тест-полоски.
Следует иметь в виду и еще одну проверку – на белок в моче. Количество белка в моче определяют для того, чтобы предотвратить развитие диабетического поражения почек – очень опасного осложнения сахарного диабета. Белок в моче появляется из-за повреждения кровеносных сосудов почек и нарушения функции фильтрации крови. Это осложнение никак не проявляет себя на ранних стадиях, и потому так важно регулярно делать анализ на минимальные концентрации белка в моче (микроальбуминурию). Для этого можно сдать мочу в лабораторию или использовать тест полоски для домашнего анализа. При сахарном диабете I типа такие анализы делают 1 раз в полгода, при сахарном диабете II типа – раз в год.
Регулярное измерение артериального давления (АД) также поможет вам контролировать свое состояние и предупредить развитие поражения почек и других осложнений. Почему это так важно, мы поговорим в отдельных главах. Обсудите с врачом, какой уровень АД вам следует поддерживать. Обычно давление крови не должно превышать 130/80 мм. рт. ст. Проще всего для измерения АД использовать электронный тонометр.
Как держать сахар в узде?
Об этом уже много говорилось, но не лишним будет повторить еще раз: первое, о чем нужно помнить людям с диабетом, – это о подержании сахара в крови на нужном уровне, то есть о так называемой коррекции углеводного обмена. Именно такая коррекция позволяет предотвратить поздние осложнения диабета или заметно отодвинуть срок их наступления. И хотя методы, позволяющие этого добиться, не являются основной темой нашей книги, вкратце повторим основные моменты.
Итак, при диабете I типа в первую очередь назначают уколы инсулина. Без этого не обойтись, так как не придумано еще ни одного способа заставить работать крохотный участок поджелудочной железы, в котором вырабатывается человеческий инсулин, если его клетки разрушены. Но не стоит бояться этих назначений. Миллионы людей по всему миру самостоятельно вводят себе инсулин и не испытывают при этом никаких неудобств. Главное, научиться правильно рассчитывать дозу и грамотно составлять собственное меню на день. Это не сложно, и приобретенный навык со временем становится привычкой.
Инъекции инсулина не просто устраняют симптомы болезни – жажду, частое мочеиспускание, снижение веса, кислотное отравление организма и повышенный сахар в крови, – они позволяют полностью сохранить физическую активность, столь необходимую в молодом возрасте. Можно сказать, что инсулин позволяет учиться, работать, заниматься спортом, влюбляться и заводить семью.
Но как уже говорилось, здесь на первое место выходит два вопроса: расчет необходимой дозы лекарства и специальный рацион диабетика. В принципе, так как вводимый инсулин ничем не хуже собственного, особых ограничений в еде у диабетиков I типа может и не быть. Нет ничего страшного в том, чтобы съесть кусок тортика, если перед этим вы учли его при расчете дозы лекарства. Для таких расчетов существует специальная единица – хлебная. Она обозначает определенное количество энергии, которая поступит в организм, если вы съедите определенную порцию определенного продукта. Понятно, что правильно подобрать объем инсулина можно только тогда, когда вы наперед знаете, что будете есть в течение дня.
Это сложно, но возможно. Со временем привыкаешь каждый кусок еды оценивать с точки зрения хлебной единицы и быстро считать в уме нужную дозу лекарства. Это становится автоматической процедурой и не требует особого напряжения ума.
В идеале инъекции инсулина должны полностью заменять выработку этого гормона самим организмом. Своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75–90 % случаев добиться временного исчезновения всех симптомов диабета (врачи называют этот период, который может длиться годами и десятилетиями, "медовый месяц"), а в дальнейшем стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений.
Инъекции инсулина приходится делать несколько раз в день. Существуют разные варианты режима, но чаще всего назначают одну из двух схем:
1. Инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р, инсуман рапид и т. д.) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (монотард, протафан, хумулин НИХ, инсуман базал и т. д.) перед завтраком и перед сном.
2. Инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р, инсуман рапид и т. д.) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (монотард, протафан, хумулин НИХ, инсуман базал и т. д.) только перед сном.
Суточную дозу инсулина короткого действия распределяют следующим образом: 40 % вводят перед завтраком, 30 % перед обедом и 30 % перед ужином. Общая суточная доза инсулина примерно равна 0,61 единицы на килограмм. Она распределяется так: 25 % должно приходиться на инсулин короткого действия и 75 % – на инсулин средней длительности действия.
Но подробный расчет в первое время должен производить врач! Только после того, как человек будет полностью уверен в своей способности правильно рассчитать и вести дозу инсулина, он может начать обходится собственными силами.
При лечении инсулином важно не только правильно рассчитать дозу инъекции, но и не промахнутся с общей калорийностью пищи, иначе есть риск, что сахар в крови упадет слишком сильно, что может привести к опасным последствиям.
Лечение инсулинонезависимого сахарного диабета, или диабета по II типу, принципиально отличается от того, о чем мы говорили раньше. Здесь на первое место выходит не инъекции, а повышение чувствительности клеток организма к собственному инсулину. Поэтому схема лечения включает в себя:
• специальную диету, основанную на минимуме простых углеводов (сахара, крахмала и пр.);
• активный образ жизни и физические нагрузки;
• применение (по назначению врача) сахаропонижающих препаратов в таблетках
• и только в последнюю очередь и при крайней необходимости – инсулиновая терапия сахарного диабета.
Главное в лечении сахарного диабета II типа – добиться слаженной работы всех систем организма. Важно следить не только за питанием и весом, но и за артериальным давлением, уровнем холестерина, другими показателями.
Если вы рассчитываете прожить долгую и насыщенную жизнь и избежать осложнений, связанных с диабетом, вы должны стремиться к следующим показателям:
• артериальное давление до 130/85 мм рт. ст.;
• холестерин (ЛПНП) до 3 ммоль/л;
• холестерин (ЛПВП) до 1,4 ммоль/л;
• триглицериды не более 2 ммоль/л.
Можно сказать, что курс лечения сахарного диабета II типа ориентирован на профилактику сердечно-сосудистых и других осложнений.
При лечении сахарного диабета II типа особое внимание стоит обратить на правильное питание. Как уже говорилось в предыдущих публикациях, питание должно быть ориентировано на диету № 8 и диету № 9. Очень важно соблюдение нормирования калорийности с ограничением насыщенных жиров и холестерина, желательно сокращение приема легкоусвояемых углеводов (до 35 % от всех углеводов). Больным рекомендован контроль и/или снижение массы тела.
Лечение сахарного диабета II типа с помощью диетического питания довольно часто приводит к нормализации метаболических отклонений. Вот примерный состав пищи, так называемый правильный рацион питания (по уровню калорийности,%):
• ограничение сложных углеводов до 50 % (макаронные изделия, крупы, картофель, овощи и фрукты);
• употребление насыщенных жиров (молоко и молочные изделия, сыры и животный жир) в объеме до 10 % от общего рациона;
• употребление полиненасыщенных жиров в объеме до 10 % (маргарин и растительное масло);
• ограничение белка до 15 % от общего рациона (рыбные и мясные изделия, птица и яйца, кефир, творог и др.);
• строгое воздержание или хотя бы ограничение алкоголя до 20 г в сутки (с учетом калорийности);
• ограничение употребление поваренной соли до 3 г в сутки при АГ.
Очень важно помнить, что физическая активность при лечении сахарного диабета II типа усиливает действие инсулина, а также способствует выработке веществ, улучшающих восприятие клеток к инсулину и снижению избыточной массы тела. Больным сахарным диабетом очень полезны прогулки пешком, подъем и спуск по лестнице.
Регулярные физические нагрузки – залог успешного лечения. Например, очень полезна ежедневная ходьба по 30 минут или плавание по 1 часу не менее 3 раз в неделю.
Но не стоит забывать о том, что физические нагрузки не должны быть интенсивными, в таком случае лечение сахарного диабета II типа может вызвать внезапное (острое) или отсроченное гипогликемическое состояние. План физических нагрузок должен быть отработан больным самостоятельно, очень важен самоконтроль уровня глюкозы и корректировка дозировки сахаропонижающих средств. Критическим для диабетиков является содержание сахара в крови на уровне 13–15 ммоль/л, в таком случае физические нагрузки полностью противопоказаны.
В случае если низкоуглеводная диета и регулярные занятия физкультурой не привели к положительным результатам (стабилизации уровня сахара в крови), больным сахарным диабетом обычно назначают сахаропонижающие лекарственные средства. Как правило, это таблетки, которые рекомендуют принимать перед едой. Они "улучшают" качество собственного инсулина и "уговаривают" клетки правильно на него реагировать. Выбор этих средств очень велик, врач должен сам подобрать нужное лекарство с учетом состояния всего организма диабетика. Если таблетки перестают помогать или осложнения диабета зашли слишком далеко, человеку может быть назначен и инсулин, как при СД I типа. Современные специалисты считают, что иногда это – лучший выход из положения. Довольно часто такое назначение помогает полностью избавиться от ранних проявлений осложнений или сдержать их развитие.
Глава 2. Почки – цель № 1
Диабетическое поражение почек (или диабетическая нефропатия) – одно из самых частых осложнений диабета. Оно встречается у каждого второго человека с СД-I и у каждого 5 – с СД-II. Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку не вызывает у больного ощущения дискомфорта.
Симптомы поражения почек
То, что у него проблемы с почками, человек зачастую понимает только тогда, когда они практически перестают работать и выводить вредные для жизнедеятельности организма вещества. Тогда начинается отравление тканей азотистыми веществами, что вызывает хорошо различимые симптомы: тошноту, ломоту во всем теле, отеки, высокое давление, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, повышение температуры и так далее.
Если при обычных заболеваниях почек косвенным указателем на проблему может служить учащенное мочеиспускание (когда начинаешь часто бегать в туалет, поневоле заподозришь неладное), то при диабетической нефропатии этот симптом можно толковать двояко. Как мы помним, сам по себе высокий сахар в крови стимулирует почки и заставляет их быстрее работать и производить больше мочи – так организм выводит лишнюю глюкозу. То есть некоторые симптомы болезни почек – увеличение органа, определенные изменения состава мочи – можно считать проявлением относительной нормы. Когда начинает развиваться нефропатия, скорость образования мочи (в анализах вы можете встретить термин СКФ – скорость клубочковой фильтрации) некоторое время остается прежней, но на каком-то этапе (обычно через 10–15 лет после постановки диагноза диабет), она замедляется. Резкое уменьшение мочеиспусканий указывает на то, что осложнение зашло уже далеко и почки перестают выполнять свои функции.
Первые стадии диабетической нефропатии при стандартном обследовании не диагностируются. Но мы должны помнить, что именно на этом этапе осложнение еще поддается лечению, то есть обратимо. А вот если мочеобразование резко замедлилось, к тому же лабораторные анализы выявили протеинурию (появление белка в моче) – приходится говорить уже о глубоком и необратимом поражении почек. Поэтому для предупреждения развития и быстрого прогрессирования диабетического поражения почек необходимо активно выявлять ранние стадии диабетической нефропатии.
Диагностика осложнения
Человек с диабетом должен регулярно сдавать анализы мочи. Только лабораторные исследования могут вовремя выявить первые признаки диабетического поражения почек. К ним относится микроальбуминурия. Этот сложный термин означает, что в моче обнаруживается альбумин – простой белок, содержащийся в крови и необходимый для обмена веществ. Приставка "микро" указывает, что содержание альбумина в моче не сильно превышает норму, но тем не менее указывает на начинающиеся процессы разрушения почечной ткани.
В здоровом организме в сутки с мочой выводится не более 30 мг альбумина, то есть его концентрация в разовой порции мочи должна быть где-то в пределах 20 мг/л. При протеинурии (мы помним, что это уже последняя стадия осложнения) содержание альбумина вырастает в десять раз. Поэтому граничными значениями для микроальбуминурии является диапазон от 30 до 300 мг альбумина в сутки, или его концентрация от 20 до 200 мг/л в разовой порции мочи.
Как только анализы выявляют такие значения, врач должен назначить более полное исследование и разработать стратегию лечения нефропатии. Если этого не сделать, через 5–7 лет осложнение перейдет в ту стадию, откуда уже нет возврата.
Контролировать содержание альбумина в моче человек с диабетом может и дома. Для этого существуют различные методы экспресс-диагностики: тест-полоски для мочи Micral-Test (Boehringer Mannheim, Германия), абсорбирующие таблетки Micro-Bumintest (Bayer, Германия) и другие. Используя эти методы, можно быстро, в течение 5 минут, с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина.
Правда, необходимо иметь в виду, что анализ может быть некорректен (то есть не отображать действительное положение дел), если за два часа до этого человек ел соленую, острую или жирную пищу; если перед сбором порции мочи не была проведена гигиена половых органов; если у тест-полосок или абсорбирующих таблеток истек срок годности. Таким образом, при положительном анализе на альбумин стоит провести еще несколько контрольных тестов.
Если при разовом анализе мочи в домашних или амбулаторных условиях неоднократно выявляется повышение значений альбумина, то требуется более серьезное исследование. Как правило, врач назначает анализ суточной мочи. При выявлении в моче, собранной за сутки, концентрации альбумина более 30 мг (и если это значение подтверждается в последующих анализах мочи, повторенных через 6 и 12 недель), приходится выставлять диагноз начинающейся диабетической нефропатии и начинать лечение. Однако важно иметь в виду, что выделение альбумина с мочой может также повышаться после интенсивных физических нагрузок, при инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности.
Выявить ранние нарушения работы почек можно и с помощью исследования скорости фильтрации мочи. Для этого используют так называемую пробу Реберга-Тареева. Эта проба применяется для определения выделительной функции почек. У больного утром натощак в лежачем положении собирают мочу в течение 1 часа и посередине этого отрезка времени берут кровь из вены для определения уровня креатинина. Сравнивая два показателя, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (клубочки – это элементы почек, в которых образуется моча). У здоровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 130–140 мл/мин. В начальной стадии диабетического поражения почек СКФ нарастает. Это называется гиперфильтрацией. При гиперфильтрации повышается давление крови в капиллярах, пронизывающих ткань почки, и именно это приводит к последующему ее разрушению.