Но затем скорость фильтрации начинает снижаться, что приводит к развитию почечной недостаточности и нарастанию азотистых шлаков в крови. Азот отравляет организм, и человек начинает испытывать все признаки интоксикации – рвоту, тошноту, слабость и так далее. Для развития такого осложнения достаточно, чтобы СКФ снизилась на 10 %.
На поздних стадиях нефропатии, как уже говорилось, выявляется резкое повышение альбумина в моче (то, что называется протеинурией), снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание содержания мочевины и креатитина в сыворотке крови, повышение артериального давления. Через 5–7 лет после первого выявления эти симптомы могут перерасти в почечную недостаточность, что чревато летальным исходом. Но таких печальных последствий можно избежать, если выявить болезнь на ранних стадиях и вовремя начать лечение.
Профилактика и лечение диабетического поражения почек
Пока еще анализы не выявили отклонений в работе почек, развитие осложнения можно предотвратить. Первым средством для этого является тщательная коррекция углеводного обмена. Что это значит – каждый диабетик заучивает в первую очередь. Кроме того, мы повторили это в первой части нашей книги.
Если анализы обнаружили незначительное содержание альбуминов в моче (что свидетельствует о начальной стадии нарушений работы почек), необходимо пересмотреть лечение основного заболевания, то есть диабета. Для инсулинозависимого сахарного диабета (I типа) это может значить перевод на более интенсивные курсы инсулина – врач может увеличить дозу привычного препарата или подобрать новый, более эффективный.
Для инсулинонезависимого сахарного диабета (II типа) врач должен проверить диету пациента (настоять на таком рационе, который бы поддерживал работу всех систем, но при этом помогал снижать лишний вес), а также проследить за действенностью сахароснижающих препаратов в таблетках. Возможно, если таблетки уже не помогают, вам предложат перейти на инсулин. Не стоит пугаться этого предложения – при правильном использовании инсулинотерапия улучшает качество жизни больных с диабетом II типа.
Необходимо пристально следить за артериальным давлением – именно его повышение провоцирует разрушение почечных капилляров и усложняет работу почек. Если вам еще нет 60, вы должны принять лекарство, понижающее давление, как только оно поднялось до 140/90 мм рт. ст. После 60 лет таким пороговым значением можно считать 160/90 мм рт. ст. Не ждите, что давление выровняется само – это чревато серьезными неприятностями.
Обычно для снижения давления диабетикам назначают следующие препараты: капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), тритаце (рамиприл). В скобках дано название действующего вещества, а перед скобкой – название препарата, которое может различаться у разных фирм-производителей. Именно эти препараты показаны людям с нарушением работы почек, так как они не только мягко и эффективно снижают давление, но и защищают почки.
Не стоит самим назначать себе лекарства, снижающие давление. Дело в том, что некоторые из них – типа обзидана, анаприлина или гипотиазида – могут негативно сказаться на работе почек. Особенно опасны эти препараты для людей с ИНСД, которые принимают сахароснижающие таблетки. Такое сочетание ухудшает углеводный и жировой обмен.
Надо сказать, что в ряде случаев (когда есть основания подозревать нарушения кровоснабжения почек) врач может назначить гипотензивные средства, даже если давление в норме. Как правило, в этих случаях также используется капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), или тритаце (рамиприл).
Если осложнение перешло на следующую стадию, когда в моче выявляется белок (протоинурия), сначала проводят все те же действия, которые мы уже описали (коррекция сахара в крови, выравнивание артериального давления), а затем может быть рекомендована специальная диета.
В первую очередь она касается содержания белковой пищи в рационе – при серьезных нарушениях в работе почек белковой пищи надо употреблять как можно меньше. Обычно рекомендуется съедать мяса, сыра или рыбы не больше 40 граммов в день. Но вы можете сами рассчитать свою потребность: умножьте свой вес на 0,6. То есть, если вы весите 80 килограммов, вы можете позволить себе кусочек курицы весом в 48 граммов.
Впрочем, можно и вовсе отказаться от животного белка, полностью перейдя на растительный. Фасоль, соя, горох, авокадо, орехи – все эти продукты поставляют полноценные аминокислоты в наш организм, но гораздо меньше травмируют пищеварительную и выводящую системы. Имейте в виду, что в сыром виде овощи принесут вам больше пользы, чем в жареном или вареном. Но здесь необходимо соблюдать определенные правила – не есть много сырых овощей сразу, не принимать их вместе с другой пищей или после плотного обеда. Тогда они не будут вызывать процессы брожения в животе, а вы застрахуете себя от вздутия и газов.
Поражение почек может стать менее выраженным, если также ограничить себя в жирной пище. Жирные кислоты засоряют кровь, мешают ее проникновению сквозь стенки капилляров и очищению в почечных клубочках.
Для контроля жирового обмена стоит регулярно проверять состав крови. При повышении общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7) врач может выписать специальные средства, нормализующие липидный спектр крови. Это может быть никотиновая кислота, фибраты, мевакор, правахол и другие лекарства.
Но особую бдительность стоит проявлять на стадии хронической почечной недостаточности. Когда почки начинают заметно сдавать, потребность в инсулине может значительно снизиться. Внимание! У больных ИЗСД это значит, что необходимо корректировать дозу инсулина в сторону ее уменьшения. Иначе возникает риск гипогликемии (резкого падения сахара в крови).
Больных с ИНСД, если они все еще продолжают пользоваться таблетками, тоже переводят на инъекции инсулина. Дело в том, что при такой схеме лечения нагрузка на почки уменьшается, тогда как таблетки ее все-таки создают. Исключение составляет препарат глюренорм (гликвидон, Boehringer Ingelheim, Австрия), который не выводится через почки и потому не дает дополнительной нагрузки. Но и его можно использовать только тогда, когда такой показатель, как креатинин сыворотки крови, составляет не более 200 мкмоль/л.
Если креатинин сыворотки крови поднимается до 200 мкмоль/л (или 2,2 мг%), это сигнал о необходимости подключения к лечению нефролога, а при повышении креатинина сыворотки крови до 500 мкмоль/л (или 5,5 мг%) и более решается вопрос о подготовке пациентов к операции на почках.
Глава 3. Проблемы со зрением
Диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза) сегодня является одной из основных причин слепоты. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в среднем у людей того же возраста. Но далеко не все люди с диабетом рискуют ослепнуть – по статистике только у каждого десятого развивается это тяжелое осложнение.
Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. В первую очередь страдают сосуды. Их клетки не нуждаются в инсулине для усвоения глюкозы, и поэтому при повышении сахара в крови вся энергия, которую не могут получить другие ткани, приходится на них. Получаются такие микровзрывы, которые разрушают клетки и нарушают кровоснабжение глазного дня.
Надо сказать, что сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинозависимым, так и инсулинонезависимым сахарным диабетом. Но при своевременной диагностике и контроле над сахаром в крови тяжелых последствий можно избежать.
Методы исследования органа зрения
Для того чтобы вовремя выявить осложнение на глаза, необходимо обследоваться у офтальмолога не реже 1 раза в год. Впрочем, сигналом, что пора обратиться к врачу, может стать и ухудшение остроты зрения или чувство усталости глаз. На приеме у специалиста вы должны быть готовы к тому, что сначала пройдете общее обследование: врач проведет наружный осмотр глазного яблока, проверит остроту зрения (та самая таблица с буквами разной величины), определит поля зрения.
Через специальное приспособление, которое называется щелевой лампой, специалист посмотрит верхние слои глазного яблока (роговицу, радужную оболочку, переднюю камеру глаза), а затем попробует измерить внутриглазное давление.
Тонометрия (измерение глазного давления) – необходимое исследование, но оно может вызывать страх у пациента, так как предполагает непосредственный контакт с передней поверхностью глазного яблока. Обычно мы относимся к этому с инстинктивным недоверием. Но если вы будете знать, как и для чего измеряется внутриглазное давление, вам будет легче морально подготовиться к этому.
Итак, этот тест призван определить, говоря бытовым языком, упругость глаза. Дело в том, что при ряде нарушений в глазу начинает скапливаться жидкость, которая может давить на глазной нерв, что способно привести к слепоте. Если жидкость есть – давление в глазу будет повышенным, что и определит специальный тонометр.
Сама процедура не занимает много времени. Скорее всего, вам закапают специальные капли, чтобы лишить глаз чувствительности. То есть прикосновения тонометра вы даже не почувствуете. Вам предложат положить подбородок на специальную подставку и смотреть на источник света. В течение нескольких секунд специалист надавит на глазное яблоко специальным прибором и получит точные показатели.
Тонометр не вызывает боли в глазу, но вы можете чувствовать некий дискомфорт в течение нескольких часов. Постарайтесь не тереть глаз, чтобы не занести в него инфекцию.
Имейте в виду, что показания прибора будут более точными, если вы снимите любые давящие предметы с шеи (галстук, платок, тугую цепочку или другое украшение), не будете пить более 2 стаканов жидкости за 4 часа до обследования, а также воздержитесь от употребления алкоголя накануне.
Дальнейшее обследование проводится только при условии, что внутриглазное давление не повышено. Тогда вам закапают препарат, расширяющий зрачки (альбуцид или другой) и проверят хрусталик, стекловидное тело, сетчатку, глазной нерв и глазное дно. То есть те зоны, которые находятся внутри глазного яблока.
Никакой специальной подготовки от вас в данном случае не требуется. Но имейте в виду, что препарат, вызывающий расширение зрачка, может дать аллергическую реакцию. Предупредите врача, если знаете, что у вас аллергия на альбуцид или его аналоги. Кроме того, вы должны быть готовы, что зрачок еще некоторое время останется расширенным. Это довольно неприятное ощущение, когда вы не можете сфокусировать взгляд, все кажется размытым и нечетким, а яркий свет режет и раздражает.
Обязательно попросите, чтобы кто-нибудь проводил вас после исследования, так как вы будет плохо видеть. Ни в коем случае не садитесь за руль и не управляйте другой техникой, пока зрение не нормализуется. Иногда на это может уйти два-три дня.
Но при всех неприятных ощущениях такое исследование необходимо, так как только оно покажет состояние сосудов и нервов на дне глаза и определит возможность диабетического осложнения.
Если хрусталик и стекловидное тело замутнены, вам могут назначить ультразвуковое исследование глазного дна. Оно безболезненно и не требует специальной подготовки. В ряде случаев, когда специалист намерен отследить динамику изменений, он не просто смотрит, но и фотографирует глазное дно. Для этого существуют специальные приборы.
При диабете особенно важно знать о состоянии сосудов глазного дна, проверить, не "подтекают" ли капилляры. Такое исследование называют флюоресцентной ангиографией (ФАГ). При проведении ангиограммы глаза используют желтый (флюоресцентный) контраст (жидкое вещество) и специальную камеру для выполнения снимков, по которым затем оценивают кровоток по сосудам задней стенки глаза (сетчатки).
Во время проведения ангиограммы контрастное вещество вводится в вену на руке. После введения контрасту требуется от 10 до 15 секунд, чтобы распределиться с кровотоком по всему телу. Когда контраст доходит до сосудов глаза, выполняют серию снимков, по которым определяют проходимость сосудов и скорость кровотока в них. Еще несколько снимков выполняют после прохождения контрастом по всем сосудам глаза, чтобы определить, где контраст вытекает из сосудов. Если контрастное вещество вытекает из сосудов, оно окрашивает ткани и жидкости глаза. Специальные фильтры на камере позволяют увидеть на снимках области, которые окрашиваются контрастом. Флюоресцин может быть заменен контрастным веществом под названием индоцианин зеленый. Это позволяет специалистам увидеть, не повреждены ли и не протекают ли сосуды, находящиеся под сетчаткой.
В отличие от других ангиограмм, ангиограмма глаза не является рентгенологической процедурой, поэтому при этом не происходит никакой лучевой нагрузки.
Стадии диабетического осложнения глаз
В большинстве стран используется единая классификация диабетической ретинопатии (осложнения глаз), поэтому, если врач начнет говорить о ДР 1 или ДР 2, вы можете быть уверены, что он определяет степень поражения сетчатки.
Итак, первая стадия осложнения условно называется ДР 1 (диабетическая ретинопатия I стадии). Вы можете узнать и ее более научное название (чтобы понимать поставленный диагноз) – непролиферативная ретинопатия. Этот термин означает, что сосуды повреждены в незначительной степени, но тем не менее микроизлияния крови уже имеются.
Как правило, на этой стадии кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, располагающихся в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Вторым признаком ДР 1 становится небольшой отек сетчатки, который наблюдается в тех же зонах.
Вторая стадия (ДР 2, или препролиферативня ретинопатия) отмечается венозными аномалиями. Различимые на снимках сосуды оказываются причудливо извиты, образуют петли, удваиваются. Их калибр "пляшет" от микроскопического до утолщенного, кровоизлияния "спекаются" в довольно крупные комочки.
Третья стадия (ДР 3, или пролиферативня ретинопатия; термины ясно указывают сначала на недостаточность выраженности симптомов, затем на их зародышевую стадию и, наконец, на заметные патологические изменения) характеризуется уже заметными изменениями зрительного нерва и других отделов сетчатки. Часто на этой стадии случаются крупные кровоизлияния в стекловидное тело, новообразованием сосудов. Новые сосуды очень тонкие и хрупкие, они часто лопаются, что приводит к еще большим кровоизлияниям. Если эту стадию не лечить, начинается отслойка сетчатки, может развиться глаукома.
Основные принципы лечения диабетической ретинопатии
Вылечить глаза, не обращая внимания на первичное заболевание, то есть сам диабет, практически невозможно. Но сначала надо выявить осложнение. Поэтому лечение диабетической ретинопатии строится по следующим принципам:
• выявление поражений сетчатки глаза (скрининг);
• наблюдение за динамикой процесса (мониторинг);
• компенсация углеводного обмена;
• компенсация липидного (жирового) обмена;
• контроль артериального давления;
• нормализация функции почек
• и только в последнюю очередь – непосредственно лечение сетчатки.
Итак, мы видим, что по степени значимости на первое место выходит раннее обнаружение поражений сетчатки, так называемый скрининг. Так как часто проверять всех людей с диабетом поликлинические учреждения не в состоянии, среди больных выделяют группу риска: беременных, людей с повышенным артериальным давлением или почечной недостаточностью, тех, у кого есть генетические отягощения.
Их обследуют в том порядке, о котором мы рассказывали выше. При выявлении первых признаков осложнения врач должен принять решение об изменении схемы лечения диабета. На фоне снижения содержания сахара в крови в сетчатке глаза также могут происходить определенные изменения. На ранних стадиях осложнения нормализации обмена веществ может быть вполне достаточно, чтобы сдержать или вовсе отменить патологические процессы.
То, что повышение уровня сахара в крови напрямую связано с разрушением кровеносных сосудов глазного дна, доказали исследования, проведенные в США. Они были завершены в 1993 году. На протяжении почти десятилетия ученые наблюдали за больными ИЗСД. Они выявили, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше были риск и частота развития диабетической ретинопатии. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики этого тяжелого осложнения является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Причем меньше всего страдают от диабетической ретинопатии те люди, у которых диабет был выявлен на ранней стадии и которые с самого начала подобрали эффективную схему компенсации сахара в крови.
Кстати, эти исследования развеяли некоторые заблуждения врачей. Так долгое время считалось, что назначение диабетикам некоторых препаратов, обладающих сосудоподдерживающими свойствами (таких, как трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин и др.) способно предотвратить развитие осложнений на глаза. Но по последним данным, эти средства признаны малоэффективными. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ни для лечения, ни для профилактики диабетической ретинопатии данные препараты не применяются. Гораздо больше пользы приносит обучение людей самоконтролю в домашних условиях (мы говорили о нем в первой части книги), а также лечение нарушений работы почек и лучшие по качеству лекарства (человеческий инсулин и средства его введения).
Лечение лазером
Самый эффективный способ лечения выраженного осложнения глаз – лазерная фотокоагуляция. Его применяют уже более 25 лет. Если говорить обычным языком, то этот способ заключается в том, что новообразованные сосуды глазного дна (которые, как мы помним, имеют свойство рваться и провоцировать кровоизлияния в глазу) "выжигаются" или "запаиваются" сконцентрированным до тончайшего луча пучком света. При этом в глазу создается определенный фактор, который препятствует дальнейшему формированию новых сосудов. Таким образом предупреждаются все последующие неприятности: гематомы глазного дна, отслоение сетчатки, образование рубцов, глаукома и как следствие – слепота. Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60 % больных в течение 10–12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.
Лазерная фотокоагуляция может быть трех видов. Первый метод (его называют фокальной фотокоагуляцией ) – это когда насечки лазером наносятся только на те места сетчатки, где "просвечивает" флюоресцин – препарат, вводимый для того, чтобы было видно, где есть разрушение сосудов и кровоизлияния (мы говорили об этом, обсуждая методы обследования глаз). Второй – барьерная лазерная фотокоагуляция – когда мельчайшие насечки наносятся в несколько рядов. Этот метод применяется в первой стадии осложнения, особенно когда оно сопровождается отеком глаза. И наконец, третий метод – панретинальная лазерная фотокоагуляция. При этом методе насечки наносятся практически по всей площади сетчатки. Его применяют при второй и последующих стадиях болезни, когда истощение сосудов уже более заметно и болезнь прогрессирует.