Изменения в строении костной ткани приводят к тому, что одним из распространенных последствий синдрома диабетической стопы является спонтанный, неожиданный перелом костей. При этом выявить перелом удается далеко не сразу. Нарушения нервной системы маскируют боль, лишь один из трех пациентов может почувствовать болезненные ощущения при ходьбе. Если после перелома прошло несколько дней, то рентген может его и не показать. А вот при ультразвуковом сканировании изменения сразу будут заметны. При ощупывании стопы с переломом врач может обратить внимание на повышение температуры поврежденной стопы, выраженный отек. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен тщательный сбор всех данных.
Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полного сращивания костей, а впоследствии – ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных наростов кости у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят хирургическое удаление наростов.
Деформируют стопу и отеки. Но здесь надо помнить, что накопление жидкости в тканях нижних конечностей может происходить и по причинам, не связанным с синдромом диабетической стопы, – например, при сердечной недостаточности или болезни почек. Почему при нейропатическом поражении стоп возникают отеки – до конца не выяснено, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе и нарушением гидродинамического давления.
Наиболее эффективным средством лечения является назначение так называемых симпатомиметиков, например эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении выделения натрия. Наряду с периферическим эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.
Сосудистые формы синдрома диабетической стопы
В отличие от нейропатических форм болезней стопы, когда все негативные изменения связаны с истощением нервных волокон и болевой синдром практически отсутствует, ишемические формы (с поражением кровеносных сосудов и нарушением кровоснабжения стоп) сразу дают о себе знать. Люди начинают жаловаться на тупую или резкую боль в стопе, даже когда нога находится в полном покое. При этом незначительное облегчение наступает, если слегка изменить положение тела – приподнять подушку под головой или свесить ноги с кровати.
Чтобы уменьшить боли в больных стопах, диабетикам иногда предлагают провести операцию на нервных окончаниях, призванную уменьшить их чувствительность и повысить болевой порог. Эта манипуляция носит название люмбальной симпатэктомии, но все специалисты признают, что это временная мера, не избавляющая от основной проблемы – плохой гемодинамики ног.
Дополнительными признаками отличия ишемической формы диабетической стопы становится внешний вид ног: кожа может быть бледной или воскового оттенка. Хотя в ряде случаев стопы, наоборот, становятся ярко розовыми или красноватыми – поверхностные капилляры в ответ на сужение основных сосудов расширяются и дают дополнительный окрас.
Стопа на ощупь холодная, язвы возникают на кончиках пальцев или на краевой поверхности пятки. Впрочем, появление язв – уже вторичный признак, связанный с отеком стопы, ее деформацией или ношением тесной обуви. Если сразу подобрать правильную обувь, язв можно избежать.
Но если они уже появились, то к ним часто присоединяется вторичная инфекция – аэробная или анаэробная. Язвы мокнут, плохо заживают, поражают прилегающие мягкие ткани.
Повторим, что причиной всех этих бед становится нарушенный кровоток в нижних конечностях. У больных сахарным диабетом, при недостаточной компенсации сахара в крови начинает развиваться атеросклероз, который поражает прежде всего средние и мелкие сосуды, особенно в ногах.
Следует отметить, что атеросклероз – это хроническое заболевание сосудов, которое характеризуется образованием в стенках сосудов атеросклеротических бляшек (отложение жиров и разрастание соединительной ткани), которые сужают и деформируют сосуды, что, в свою очередь, является причиной нарушений циркуляции крови и поражения внутренних органов. При диабете риск развития атеросклероза в 4–7 раз выше, чем у относительно здорового человека. Именно поэтому ишемическая форма синдрома диабетической стопы встречается чаще, чем нейропатическая. Правда, способы лечения здесь во многом схожи.
Консервативное лечение сосудов при болезни стоп
Так же как и при поражении нервной ткани, при ишемической форме осложнения пациенту сначала будут рекомендованы консервативные методы лечения. Напомним, что это контроль над первичным заболеванием (то есть снижение сахара в крови до нормальных значений и оптимизация углеводного и липидного обмена), назначение антибиотиков для лечения инфицированных язв, местная обработка ран и максимальная разгрузка больных ног.
Что касается контроля над диабетом, то здесь речь идет о необходимости коррекции курса лечения. Для ИЗСД это может быть увеличение доз или частоты инъекций инсулина, для ИНСД – назначение более сильных таблеток или даже перевод больного на инсулин. Впрочем, снизить сахар в крови можно и диетой, основанной на исключении из рациона простых углеводов и замене их сложными: вместо булочек – свежие овощи и фрукты, вместо чая с сахаром – свежевыжатые соки. Подробнее о такой диете мы поговорим в части, касающейся профилактики осложнений диабета.
Очень важна регулярная физическая нагрузка. Речь не идет о ежедневных многокилометровых марафонах или поднятии тяжестей – достаточно будет прогулок на свежем воздухе и элементарной утренней гимнастики. Примерную схему таких занятий мы также приведем чуть позже. Пока же еще раз подчеркнем: поражение сосудов и болезнь стоп можно вылечить только при нормализации значений сахара в крови.
Отдельно следует сказать об антибактериальной терапии. При появлении язв важно защитить организм от проникновения инфекции внутрь. Так как нарушение кровотока само по себе ослабляет иммунную систему, здесь необходимо подстраховаться приемом антибиотиков. Ни в коем случае не назначайте себе лекарства сами – их должен подобрать врач с учетом специфики инфекции и истории вашей болезни. Не секрет, что бесконтрольный прием антибиотиков может привести к нарушению работы печени, почек и желудочно-кишечного тракта, что только усложнит общую ситуацию. К тому же неправильно подобранные препараты и дозы могут выработать у бактерий и грибков стойкую сопротивляемость. И тогда избавиться от них будет значительно труднее. Так что никакого самолечения – все лекарства – только по назначению врача.
Ускоряет заживление ран и полная разгрузка больных ног. Если у вас появились язвочки или язвы на стопах, откажитесь от пеших прогулок и работы по дому. Попросите близких найти кресло-каталку или хотя бы костыли. Чем меньше вы будете нагружать ноги, тем быстрее пройдет заживление ран.
Конечно, это будет происходить только в том случае, если эти раны лечить. В данном случае речь идет о местной обработке язв. Как уже говорилось, в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники. Они же при необходимости удалят плотные наросшие мозоли, под которыми так же могут скрываться язвы. Делать это самостоятельно или в педикюрном кабинете ни в коем случае не рекомендуется.
И опять возвращаемся к вопросу правильно подобранной обуви. При развитии синдрома диабетической стопы придется забыть о модельных туфлях на каблуках и с жесткой колодкой. Лучше всего покупать специальную ортопедическую обувь, изготовленную с учетом возможной деформации стопы, мягко облегающую и поддерживающую свод ноги. Помните, что у вас могут развиваться отеки, а значит, размер и полнота могут меняться в течение дня. При таких условиях идеальной будет обувь, изготовленная из эластичного полотна. Обязательно обратите внимание на то, чтобы она пропускала воздух и позволяла коже "дышать" – если нога потеет, это увеличивает риск возникновения потертостей и инфицирования ран.
Чем может помочь хирург?
Если описанные выше методы уже не помогают, боли в стопах не уменьшаются, а язвы продолжают кровоточить, врач может рекомендовать хирургическое вмешательство. В зависимости от состояния больного хирург рассмотрит три метода восстановления стопы. Мы приведем их научное название и затем расшифруем, что стоит за каждым из них. Итак: чрескожная транслюминальная ангиопластика; тромбартерэктомия; дистальное шунтирование веной in situ.
Итак, первое название подразумевает: чрескожная (без разреза кожи) транслюминальная (внутрисосудистая) ангиопластика (восстановление кровотока в сосуде). Эта операция считается малотравматичной, она заключается в том, что через прокол кожи в кровеносный сосуд вводится крохотный стент. Стент – это маленький металлический трубчатый протез, изготовленный из нержавеющей стали, специального пластика нитинола или титановой проволоки. Стенты конструируются так, чтобы их можно было установить на конце тончайшей резиновой трубки – сосудистом катетере (он также называется баллоном). Нераскрытый стент на нераздутом баллоне закрепляется в суженном месте сосуда, после чего баллон раздувается под высоким давлением и стент, раскрываясь, укрепляет пораженную стенку сосуда.
Впрочем, при этом виде воздействия не обязательно используют стенты. Иногда бывает достаточно введения самого баллона, который раздувают в суженном месте и таким образом восстанавливают кровоток. Понятно, что ангиопластика может быть показана только в том случае, когда имеются единичные случаи сужения сосудов и места сужений хорошо различимы на рентгеновском снимке.
Больной должен знать, что перед началом операции ему введут контрастную жидкость для того, чтобы она окрасила сосуды и показала проблемные места. В редких случаях контраст может вызывать аллергическую реакцию, поэтому важно сообщать врачу обо всех своих ощущениях.
Тромбартерэктомия, которую врач также может назвать тромбэндартериэктомией (знать термины необходимо, чтобы понимать, о чем говорят специалисты и к чему следует готовиться), – это хирургическая операция, заключающаяся в удалении пристеночного тромба (бляшки) вместе с соответствующим участком внутренней оболочки пораженной артерии. Она может быть назначена тогда, когда при обследовании сосудов видно, что тромб "созрел", то есть может быть легко отслоен от стенки сосуда. Как правило, операцию назначают пациентам старше 55 лет, когда атеросклеротические поражения сосудов наблюдаются в течение 2 лет и более.
Операция может выполняться как в закрытом, так и в полузакрытом виде, то есть речь тоже не обязательно идет о больших разрезах и долгом периоде восстановления. Но безусловно, после проведения операции необходимо соблюдать все рекомендации врача, в том числе полный покой и специальную диету.
Дистальное шунтирование веной in situ подразумевает удаление сосуда, в котором отмечается полная непроходимость кровотока и монтаж "обходного" пути, для чего используются специальные шунты. Это сложная и длительная по времени операция, которая может быть выполнена далеко не в каждом случае. К ней имеется масса противопоказаний, но если препятствий для ее проведения нет и операция выполнена успешно, она обеспечивает проходимость вен и артерий на долгие годы.
Надо сказать, что для диабетических больных (учитывая, что у них проблемы возникают не на уровне крупных вен и артерий, а на уровне средних и мелких сосудов ног) была разработана особая разновидность операции. Суть операции состоит во включении венозной системы голени и стопы пораженной конечности в артериальную систему. При этом находящиеся в венах клапаны разрушаются с помощью специального приспособления. После переключения кровотоков происходит резкое увеличение капиллярного давления, что приводит к увеличению фильтрации в капилляре и улучшению транспорта кислорода, а это, в свою очередь, ведет к оздоровлению пораженных тканей.
Правда, следует отметить, что наличие других серьезных осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности атеросклеротическое поражение сосудов сердца, ограничивает возможности реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока в нижних конечностях. Поэтому у данной категории пациентов во избежание развития гангрены важны раннее выявление язвенных поражений и контроль над инфекцией – назначение адекватной антибиотикотерапии, местная обработка ран. При наличии отеков нижних конечностей из-за сердечной недостаточности необходимо проведение соответствующей терапии, направленной на выведение лишней жидкости.
Диабетическая гангрена – это самое трагическое развитие осложнения диабета. При гангрене язвы и гнойники сливаются в единую обширную рану, что чревато общим заражением крови. Чтобы не допустить этого, врачу приходится принимать решение об ампутации нижней конечности. Как правило, удаляется вся стопа с нижней третью голени – только такая радикальная мера может предотвратить летальный исход. После операции реабилитация больного проходит в виде подбора протезов и специальной ортопедической обуви.
Но еще раз подчеркнем – гангрены и ампутации можно избежать, если вовремя выявить проблему и определить ее причины. На первом этапе это может сделать сам диабетик.
Определение синдрома диабетической стопы на ранних стадиях
Как уже говорилось, ведущими факторами в развитии синдрома диабетической стопы являются: поражение нервной ткани; поражение сосудов; анатомические изменения стопы; отеки. При оценке состояния ног важно определить в каждом конкретном случае, какое место в развитии поражений занимает тот или иной фактор и в соответствии с этим определить тактику дальнейшего лечения.
Для начала проводят внешний осмотр и прощупывание стоп и голеней. О развитии синдрома говорят следующие признаки:
1. Цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или изменениях Шарко), бледный, восковой (при ишемии), розовый в сочетании с сильными болями и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия).
2. Деформации: молоткообразные или крючкообразные пальцы стоп, выступающие головки костей стопы, увеличенные суставы (все эти изменения свидетельствуют о поражении нервной ткани).
3. Отеки: двусторонние – нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние – при инфицированном поражении или суставе Шарко.
4. Состояние ногтей: тусклые и ломкие при нейропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения.
5. Толстые и жесткие мозоли: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии, например, в области проекции головок костей.
6. Язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – на кончиках пальцев и краях пятки.
7. Пульсация: пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме.
8. Состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.
Если внешний осмотр выявил один или несколько признаков начинающихся проблем, врач должен назначить неврологическое обследование. Его уже может провести только специалист. С помощью специального прибора он определит вибрационную чувствительность, насколько человек воспринимает кожей стопы прикосновение и повышение температуры, проверит рефлекс ахиллесова сухожилия.
Затем настает очередь оценки артериального кровотока. Для этого определяется так называемый лодыжечно-плечевой индекс. Измеряется давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей давления в артериях нижних конечностей к величине давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, неблагоприятными – случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.
Правда, надо иметь в виду, что показания при этом виде исследования могут быть искажены за счет возможного обызвествления артерий. При поражении ветегативной нервной системы на стенках сосудов могут откладываться продукты извести, при этом стенки сосудов становятся менее эластичными и для сдавливания артерий необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевой индекс. Это явление наблюдается у 10–15 % пациентов.
Но наиболее информативным способом исследования состояния сосудов является ангиография. Мы уже упоминали о ней в разделе, посвященном хирургическим методам лечения поражений стопы. При этом способе человеку вводится рентгеноконтрастная жидкость, которая окрашивает сосуды и позволяет по снимкам судить об их проходимости и состоянии.
В заключение части, посвященной такому осложнению диабета, как синдром диабетической стопы, напомним, что лучшей его профилактикой является достаточная компенсация углеводного и липидного обмена, а также раннее выявление поражений ног. Медицинские учреждения проводят определенную работу в этом направлении. Так ведется постоянный скрининг (обследование) людей, отнесенных к категории риска. К факторам риска относятся:
• наличие соматической и автономной нейропатии;
• поражение периферических сосудов;
• деформация стоп;
• поражения ног в истории болезни;
• ослабление или потеря зрения;
• диабетическая нефропатия, особенно в поздней стадии хронической почечной недостаточности;
• пожилой возраст;
• отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);
• избыточное потребление алкоголя;
• курение.
Также надо иметь в виду, что поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.
Следует признать, что наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Специальные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног. Среди этих правил – подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви, а также регулярное медицинское наблюдение. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.