Перед проведением лазерной фотокоагуляции человек должен понимать, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление его нормальной зоркости. Кроме того, необходимо знать о возможных осложнениях. Наиболее частыми осложнениями после проведения лазерной фотокоагуляции (до 10–17 %) являются кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Очень интенсивная лазерная фотокоагуляция может привести к частичной атрофии зрительного нерва и другим нарушениям зрения. Поэтому необходимо подчеркнуть, что проводить лазерную фотокоагуляцию должен опытный, квалифицированный специалист.
Но несмотря на возможные осложнения, этот метод лечения сегодня наиболее эффективен. Правда, рекомендован он может быть не всем. Так, нет смысла применять лазер, если осложнение находится на самых первых стадиях своего развития и не проявляет склонность к прогрессированию. В данном случае может быть достаточно одного изменения схемы компенсации диабета.
А вот если болезнь прогрессирует, откладывать лазерную терапию в долгий ящик не стоит. При переходе осложнения на вторую и третью стадию, чем раньше будет проведена операция, чем лучше. Таким образом, перед врачом стоит нелегкий выбор – определить тонкую грань между двумя моментами: когда болезнь еще обратима и когда медлить уже нельзя.
Именно поэтому в лечении диабетической ретинопатии такое важное место отводится мониторингу болезни. Вы не должны нервничать и недоумевать, когда врач назначает вам одно обследование за другим. Именно от течения заболевания зависит, можно ли обойтись одной сменой схемы лечении диабета или потребуется хирургическое вмешательство. Кстати, от этого зависят и сроки проведения операции. При определенных условиях ее могут назначить уже на следующий день после выявления патологии, но бывают случаи, когда врач может отложить лазерную фотокоагуляцию на 2 недели или даже на пару месяцев.
Хирургическое лечение
Самым тяжелым течением диабетической ретинопатии считается случай, когда наблюдаются неоднократные кровоизлияния в стекловидное тело глаза. Надо сказать, что этот процесс похож на порочный круг – кровь вытекает из сосудов, загустевает и начинает препятствовать оттоку крови по здоровым сосудам, что сопровождается нарушением кислотно-основного состояния, накоплением промежуточных продуктов обмена веществ, что, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение обменных реакций. Стекловидно тело при этом меняет свою форму и свойства, а человек замечает нарушение зрения и начинает мучиться головными болями, которые возникают вследствие повышения внутриглазного давления.
Единственным выходом из этого порочного круга зачастую является скальпель хирурга. Специалисты считают, что одним из наиболее радикальных и эффективных методов лечения кровоизлияния при диабетической ретинопатии является так называемая закрытая витрэктомия. Эта операция заключается в том, что стекловидное тело рассекают на мелкие части, удаляют из полости глазного яблока и одновременно замещают сбалансированным солевым раствором. Как следует из названия, хирург при этом не вскрывает глазное яблоко, а проникает внутрь его с помощью специальных инструментов, которые вводят в глаз через один-два прокола.
У многих больных предстоящая процедура вызывает определенный страх. Снять его помогает хорошая информированность. Итак, процесс витрэктомии состоит в захвате с помощью вакуума (подсасывание) небольшой порции стекловидного тела специальной иглой с последующим отсечением этой порции. Затем всасывают и отсекают следующую порцию и таким образом поэтапно удаляют ("отщипывают") ткань патологически измененного стекловидного тела.
Этот метод позволяет удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза, а также предотвратить развитие осложнений, связанных с последствиями кровоизлияний в стекловидное тело.
Многочисленные клинические наблюдения и анализ результатов показывают, что при использовании современных инструментов и методик проведения витрэктомии она практически безопасна, а риск развития осложнений гораздо ниже, чем при длительном нахождении большого количества крови в стекловидном теле. Кроме того, раннее восстановление прозрачности стекловидного тела позволяет уже на начальных этапах поражения выявить изменения сетчатки, в случае необходимости провести коагуляцию этих патологических очагов с помощью энергии лазерного излучения и предотвратить тем самым появление новых порций крови.
Организация контроля (мониторинга) за состоянием глазного дна
Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна не всегда проявляются ухудшением зрения: чаще всего острота зрения остается прежней. Человек не подозревает об осложнении, если регулярно не проходит обследования у офтальмолога, или до тех пор, пока у него не происходит необратимого ухудшения зрения. Поэтому так важен регулярный, плановый контроль за состоянием глаз у больных сахарным диабетом.
Первый раз необходимо пройти обследование у офтальмолога не позднее 5 лет с момента выявления диабета. В отечественных условиях, учитывая недостаточный уровень компенсации заболевания, целесообразно первый осмотр проводить не позже чем через 1,5–2 года с момента установления диагноза диабет.
Если врач не выявил изменений сетчатки глаза, на осмотр необходимо приходить не реже одного раза в 1–2 года. Если признаки уже есть, визиты к врачу стоит участить как минимум в два раза.
Как уже отмечалось, беременность, высокое давление, проблемы с почками автоматически ставят людей с диабетом в группу риска по осложнению на глаза. Таким людям график обследований назначается индивидуально в зависимости от наблюдаемых изменений.
Офтальмологическое обследование женщин, больных сахарным диабетом, пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до начала беременности (а еще лучше до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а при необходимости и чаще и в случае преждевременного прерывания беременности.
Вероятность развития тяжелой ретинопатии в детском возрасте невелика, поэтому офтальмологическое обследование детей в возрасте до 10 лет, как правило, не проводится. Его следует приурочить к началу полового созревания. В это время и в дальнейшем следует проводить обследование по меньшей мере с 2-летними интервалами, при обнаружении диабетической ретинопатии – не реже 1 раза в год, а в случае интеркуррентного заболевания или ухудшения функции почек – еще чаще.
При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение обследование должно быть проведено немедленно вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.
Глава 4. Синдром диабетической стопы
Это осложнение – довольно распространенное у людей с диабетом. В легкой форме оно проявляется у 80 % больных. Если своевременно начать лечение и подобрать эффективный курс (хотя, безусловно, как и в случаях с любым другим осложнением диабета первоочередной мерой здесь должна стать полноценная компенсация углеводного обмена), то синдром диабетической стопы удается свести на нет.
Но в 30 % случаев нарушения, связанные со стопами, протекают в тяжелой форме и даже могут привести к ампутации ног. Вот почему так важно не пускать болезнь на самотек и при первых симптомах патологических изменений на стопах тут же обратить на них внимание лечащего врача. Помните, чем раньше выявлено заболевание, тем проще оно поддается лечению.
Виды поражений стоп
Хотя причина появления синдрома диабетической стопы одна – недостаточная компенсация повышенного сахара в крови – она может проявляться в разных формах. В целом это осложнение связано с целым комплексом изменений в кровеносных сосудах, нервных волокнах и даже анатомическом строении нижних конечностей. Специалисты выявляют три основных фактора развития синдрома: отмирание нервных клеток, поражение артерий ног и присоединившееся к двум первым проблемам инфекционное отягощение.
Инфекция поражает стопы ног диабетиков не случайно. Во-первых, из-за нарушения кровоснабжения кожа на стопах становится недостаточно эластичной. Она легко трескается, растирается, то есть получает поверхностные повреждения. Во-вторых, по уже названной причине эта зона недостаточно полно "омывается" кровью с содержащимися в ней защитными элементами, и грибки, вирусы и бактерии, быстро размножающиеся в теплой и влажной среде вспотевших ног, не получают достойного отпора. А в-третьих, из-за отмирания нервных клеток стопы теряют чувствительность и человек не сразу замечает ранку, обращая на нее внимание только тогда, когда инфекция уже основательно обосновалась в организме. Нарушение нервных волокон также отвечает за то, что в мозг не поступает сигнал о проникновении "врага" и иммунная система не включается на полную мощность.
В зависимости от того, какой из факторов преобладает, врачи различают нейропатическую (связанную с поражением нервных клеток) и ишемическую (нарушения периферического кровотока) формы синдрома диабетической стопы. Впрочем, довольно часто встречается и смешанная, нейроишемическая форма.
Первая форма, при которой страдает соматическая и вегетативная нервная система, может приводить к появлению на стопах долго не заживающих язв, разбуханию суставов и нейропатическому отеку. Все эти проявления довольно болезненные. Человек теряет подвижность, не может носить привычную обувь, из-за нарушения походки и осанки начинают болеть колени и спина. Избавиться от этих проблем можно только после того, как будет вылечено само осложнение.
Ишемическая форма развивается как следствие поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. Проявляется она снижением или полным отсутствием пульсации на артериях стоп и голеней, постоянно холодными пальцами на ногах, болями в стопах, а также появлением язв и язвочек. Темные, постоянно мокнущие ранки указывают на смешанную форму заболевания, то есть на одновременное поражение нервов и кровеносных сосудов.
Поражения нервного характера
Надо сказать, что отмирание нервных клеток при нейропатической форм синдрома диабетической стопы происходит неравномерно. Дефекты возникают на тех участках, которые подвержены наибольшему давлению: например, на нижней части стопы, в межпальцевых промежутках. Так как стопа теряет чувствительность, мышцы на ней перестают реагировать на изменяющуюся нагрузку и подстраивать свод стопы так, чтобы нагрузка распределялась равномерно. Это приводит к деформации, уплощению стопы.
Получается, что вес перераспределяется на определенные участки стопы, где давление увеличивается многократно. Больше всего при этом страдают места под головками костей стопы. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование сухих мозолей, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалению примыкающих к ним мягких тканей, формированию язв. При этом человек может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности.
Другая опасность кроется в неправильном подборе обуви. С этой житейской проблемой тоже может быть связано образование язв и все последующие трудности. Как было сказано выше, поражение нервных клеток приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, оно также может привести к появлению отеков. Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В то же время обувь подбирается людьми, исходя из знания своих прежних размеров, причем учитывается, как правило, только длина стопы и, изредка, полнота. Сниженная чувствительность не позволяет человеку своевременно обнаружить неудобство новой обуви и как следствие этого приводит к образованию потертостей, язв.
Вообще, надо помнить, что ваши ноги могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за снижения чувствительности вы можете не почувствовать воздействие высокой температуры, например солнечного ожога или слишком горячего песка при прогулках по нагретому пляжу. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие популярных мазей от мозолей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая также может привести к образованию язвы.
Постоянно мокнущие язвы и язвочки часто становятся пристанищем стафилококков, стрептококков, колибактерий. При этом не обязательно подхватить их, померив чужие тапочки или сходив в баню. Эти бактерии присутствуют и в здоровых организмах. Но когда иммунитет силен, они могут годами не проявлять себя, вполне мирно сосуществуя со своими собратьями по человеческой флоре. А вот если иммунитет ослаблен, к тому же есть длительные повреждения кожи, эти вредители начинают активно размножаться, отравляя весь организм и мешая заживлению ранок.
Кроме бактерий язвы на стопах привлекают анаэробную флору и другую заразу. Патогенные микроорганизмы производят вредное вещество, гиалуронидазу, которое не только поражает прилегающие ткани, но и ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и как следствие – вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей.
Инфицированное поражение стопы может сопровождаться образованием газа в мягких тканях. Это можно обнаружить при прощупывании зоны поражения или с помощью рентгена. При этом повышается температура тела, падает содержание в крови лейкоцитов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением отмерших тканей. Врач также должен назначить антибиотики и продолжать тщательно контролировать сахар в крови.
Лечение инфекционных форм
Впрочем, как уже говорилось, доводить до хирургического вмешательства не стоит. Своевременно и правильно подобранное лечение в 95 % случаев позволяет решить проблему без скальпеля хирурга. Курс должен включать в себя коррекцию лечения основного заболевания (диабета), назначение антибиотиков, разгрузку пораженной стопы, местную обработку ран, удаление мозолистых участков, подбор и правильное ношение специальной обуви.
Но в первую очередь, естественно, речь пойдет об оптимизации углеводного и липидного обмена. В большинстве случаев у людей, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия, то есть повышенные значения сахара в крови. Для того чтобы лечение поражений стопы вообще стало возможным, необходимо достичь состояния компенсации диабета. Напомним, что это такое состояние, когда содержание глюкозы приближается к показателям здорового человека. При ИЗСД могут быть назначены более высокие дозы инсулина или подобран более качественный препарат. Потребность организма в инсулине может значительно возрасти из-за инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, поэтому дозу инсулина и следует увеличить. Следует помнить, что ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина и массы тела пациента, а показатели гликемии.
Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД, когда диабет не удается компенсировать диетой и таблетками. Если у таких больных язвы не заживают или к ним присоединяется болевой синдром, врач может принять решение о переводе человека на инъекции инсулина. Не стоит бояться таких изменений – инсулинотерапия при сахарном диабете II типа также дает хорошие результаты: позволяет снизить риск осложнений и держать сахар в крови на нужном уровне.
Антибиотики при инфекционном отягощении синдрома диабетической стопы назначаются с целью повышения барьерных свойств истончившейся кожи, чтобы микроорганизмы, скапливающиеся на ее поверхности, не могли проникнуть внутрь. Но далеко не все антибиотики способны справиться с этой задачей. Обычно врач назначают цефалоспорины; линкомицин, линдамицин; эритромицин; оксациллин или ампиокс. Не стоит заниматься самолечением – вид, доза препарата и длительность лечения определяются исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры язвы, тяжести процесса и скорости заживления раны. Рассчитать все эти показатели неспециалисту практически невозможно.
Иногда даже многолетние раны заживают в течение нескольких недель, если удается обеспечить разгрузку пораженного участка. Разгрузить ноги можно с помощью кресла-каталки, костылей или специальной разгрузочной обуви. Конечно, здесь многое зависит от расположения и обилия язв – если вся поверхность стопы превратилась в кровоточащую рану, никакая специальная обувь здесь не поможет. Тем не менее, даже при выборе другого способа лечения, стоит поберечь поврежденную поверхность и не нагружать ее сверх меры.
Как и любые другие раны, инфицированные язвы при синдроме диабетической стопы нуждаются в местной обработке. Но здесь недостаточно просто помазать пораженное место зеленкой и залепить пластырем – в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники.
Появление инфицированных язв можно предотвратить, если вовремя удалять участки плотных мозолей на стопе – так называемого гиперкератоза. Удалять их дома или в педикюрных салонах ни в коем случае нельзя. При диабетическом поражении стоп эту процедуру делают с помощью скальпеля в амбулаторных условиях. Дело в том, что под удаленной мозолью иногда обнаруживается скрытая язва, которая требует особого подхода.
О важности правильного подбора обуви мы уже говорили. Здесь нужно ориентироваться не на собственные ощущения (тесно-не тесно, мягко-жестко), а на рекомендации специалистов. Выбирайте обувь из натуральной, мягкой кожи или тканевую, обращайте внимание на ортопедические свойства, на то, чтобы нога не потела, а пальцы не прижимались друг к другу слишком плотно.
Надо сказать, что если поражения обнаружены вовремя и инфекция не проникла слишком глубоко (прилежащие мягкие ткани не выглядят воспаленными, нет температуры и лихорадочных состояний), то лечение можно ограничить разгрузкой стопы и местной обработкой поверхности язв. Для этого часто используют раствор фурацилина или диоксидина. А вот при обнаружении признаков глубокого проникновения инфекции, с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.
Лечение анатомических изменений стопы
Одним из проявления нейропатической формы синдрома диабетической стопы является изменение костной ткани. Это явление называется диабетическая остеоартропатия или сустав Шарко.
При этом кости могут стать очень хрупкими, склонными к переломам. Иногда на них образуются наросты и уплотнения. Суставы могут увеличиваться в размерах и заметно опухать (именно это явление и носит название сустав Шарко). Затрудняет диагностику и лечение то, что начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Патологические изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. Но на этом этапе уже понадобится сложное и долгое лечение.