Ведущую роль в возникновении выпадения внутренних половых органов играет несостоятельность мышц тазового дна в обеспечении поддержки тазовых органов. Диафрагма, передняя стенка живота, мышцы тазового дна теряют способность удерживать петли кишечника, матку и ее придатки, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно, находясь в состоянии подвешивания. Эти нарушения возникают в результате повреждений тазового дна: родовой травмы, большого числа родов, разрывов промежности, повторных растяжений и перерастяжений тазового дна, врожденных и приобретенных нарушений иннервации. В этих случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно отреагировать напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение матки. В норме при действии силы тяжести матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При несостоятельности мышц тазового дна создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем – матка и вместе с ней ее придатки. Значительно растягивается связочный аппарат матки, нарушаются кровоснабжение половых органов и отток лимфы.
При беременности в организме увеличивается выработка релаксина и простагландинов, что влияет на мышечную структуру. Поэтому при наличии в анамнезе большого числа беременностей и родов вероятность выпадения внутренних половых органов увеличивается.
Далее представлены предрасполагающие к выпадению внутренних половых органов факторы.
1. Хроническое повышение внутрибрюшного давления по следующим причинам:
• тяжелый физический труд;
• длительное вынужденное положение;
• опухоли брюшной полости;
• запоры;
• хронический кашель.
2. Нарушение кровоснабжения в органах малого таза:
• травматического характера;
• анемического характера;
• варикозное расширение вен малого таза.
3. Климактерический синдром:
• недостаток эстрогенов в организме, приводящий к нарушению кровообращения и микроциркуляции в мышцах тазового дна, снижению эластичности соединительной ткани, уменьшению прочности, эластичности и тонуса мышц тазового дна.
4. Биохимические нарушения.
5. Генетическая предрасположенность (семейная, расовая).
Профилактика выпадения внутренних половых органов:
• психопрофилактическая подготовка во время беременности;
• правильное ведение родов;
• грамотное выполнение акушерского пособия в родах;
• ограничение влагалищных родоразрешающих операций;
• избежание оперативных влагалищных вмешательств или бережное их выполнение;
• тщательное ушивание разрывов мягких тканей в родах;
• своевременное оперативное лечение больных при небольшой степени опущения внутренних половых органов;
• ограничение тяжелого физического труда для женщин.
Клиническая картина. При опущении и выпадении матки возникают значительные топографические изменения не только в половых, но и в соседних органах, особенно в мочевом пузыре и прямой кишке. В процессе опущения матки образуется грыжа передней и задней стенок влагалища. При этом грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря, а иногда и кишечник. При тотальной грыже влагалища, возникающей при полном выпадении матки, наблюдают выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через зад нюю стенку влагалища.
При опущении и выпадении матки часто наблюдают удлинение шейки матки и ее увеличение, развиваются псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит. Отмечаются сухость стенок влагалища, истончение сли зистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни.
Женщину беспокоят неприятные ощущения и боль внизу живота и в пояснице, контактные кровянистые выделения из половых путей, ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт в области промежности. При адекватном хирургическом лечении прогноз состояния тазового дна благоприятный.
Диагностика. Нередко сама женщина может обнаружить образование, выступающее из половой щели. Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:
• 1-я степень – шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;
• 2-я степень – наружный зев шейки матки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки – во влагалище;
• 3-я степень (выпадение) – вся матка и в значительной степени влагалище расположены вне половой щели.
Гистологически обнаруживаются нарушения микроциркуляции, гиперкератоз, воспалительные инфильтраты.
Дизурия
Изменения в постменопаузе также наступают и в мочевой системе. Дизурия – это нарушения мочеиспускания. Они вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.
Клиническая картина. Многие женщины испытывают следующие неприятные симптомы:
• частое мочеиспускание более 6 раз в сутки – поллакиурию;
• рези при мочеиспускании;
• преобладание ночного диуреза над дневным – никтурию;
• болезненные мочеиспускания;
• императивный позыв к мочеиспусканию – сильное, нестерпимое неожиданно возникшее желание мочеиспускания;
• недержание мочи, вызывающее социальные и гигиенические проблемы;
• острую задержку мочи, наступает достаточно редко.
Диагностика. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе выявляют в ней бактерии. При инструментальном исследовании мочевыделительных путей обнаруживают изменения положения устьев мочеточников, углубление слизистой, цистит, понижение тонуса сфинктеров мочевого пузыря.
Нарушения функции кишечника
Нарушения функций кишечника встречаются значительно реже.
Клиническая картина. Патология проявляется в виде недостаточности анального сфинктера, геморроя, запоров, недержания газов и кала.
Диагностика. Учитывают жалобы пациентки.
Вагинит и цистоуретрит
Развитие атрофических процессов в отделах урогенитального тракта приводит к прогрессированию урогенитальных расстройств. В климактерическом периоде недостаток эстрогенов обусловливает прекращение пролиферативных процессов во влагалище, в связи с чем из его стенок исчезает гликоген, изменяется процесс само очищения влагалища, возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний и развития восходящей инфекции. Эстрогенная недостаточность в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище. Диаметр крупных и мелких кровеносных сосудов уменьшается, их стенки истончаются, что является причиной изменения цвета влагалищной стенки.
Цистоуретрит – это сочетанное воспалительное поражение уретры и мочевого пузыря. Очень часто эти 2 заболевания сопутствуют друг другу.
Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением или без нарушения контроля мочеиспускания встречаются достаточно часто. Нередко они сочетаются с симптомами атрофического вагинита.
Помимо уже перечисленных причин, к нарушению иннервации мочевого пузыря могут привести следующие заболевания:
• сахарный диабет;
• нарушения мозгового кровообращения;
• энцефалопатия;
• болезнь Альцгеймера;
• заболевания позвоночника;
• патологии спинного мозга.
Клиническая картина. По тяжести состояния больной выделяют 3 степени урогенитальных расстройств.
1. Легкая степень. К ней относятся симптомы атрофических вагинита и цистоуретрита без нарушения контроля мочеиспускания: зуд, жжение, сухость во влагалище, неприятные выделения, поллакиурия, никтурия, боль в области мочевого пузыря.
2. Средняя степень тяжести. Состояние, при котором сочетаются симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии и истинного недержания мочи при напряжении.
3. Тяжелая степень. Сочетание симптомов атрофических вагинита и цистоуретрита с недержанием мочи при напряжении и эпизодами недержания мочи.
При оценке нарушений мочеиспускания используется 5-балльная шкала Д. Барлоу (1997г.):
• 1 балл – проблема, не оказывающая значительного влияния на качество повседневной жизни;
• 2 балла – ощущение дискомфорта, периодически влияющего на качество повседневной жизни;
• 3 балла – выраженная часто повторяющаяся проблема, влияющая на повседневную жизнь;
• 4 балла – выраженная проблема, влияющая на качество жизни ежедневно;
• 5 баллов – крайне выраженная проблема, затрудняющая повседневную жизнь.
Диагностика. Для определения расположения органов проводят влагалищное исследование. Кольпоскопия помогает выявить степень истончения слизистой оболочки влагалища.
Комплексное уродинамическое исследование позволяет определить:
• физиологический и цистометрический объемы мочевого пузыря;
• максимальную скорость потока мочи;
• максимальное уретральное давление;
• индекс уретрального сопротивления;
• наличие или отсутствие внезапных подъемов уретрального и детрузорного давления;
Ультразвуковое исследование помогает оценить:
• взаимное расположение тазовых органов и соотношение их с костными ориентирами;
• структурные нарушения в органах;
• объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи.
Кроме того, проводят ядерно-магнитное резонансное исследование и определение рН влагалищного содержимого. По результатам проведенного обследования определяют индекс вагинального здоровья:
• 5 баллов – эластичность тканей отличная, нормальный эпителий, влажность нормальная, транссудат – достаточно белый, рН-4,6;
• 4 балла (незначительная атрофия слизистой) – эластичность тканей хорошая, нерыхлый тонкий эпителий, влажность умеренная, транссудат умеренный, белый, рН – 4,7 – 5,0;
• 3 балла (умеренная атрофия слизистой) – эластичность тканей средняя, кровоточивость при соскабливании эпителия, влажность минимальная, транссудат поверхностный белый, рН – 5,1 – 5,5;
• 2 балла (выраженная атрофия слизистой) – эластичность тканей слабая, эпителий кровоточит при контакте, слизистая сухая, но не с воспаленной поверхностью, рН – 5,6 – 6,0;
• 1 балл (высшая степень атрофии слизистой) – ткани неэластичны, кровоточивость, мелкоточечные кровоизлияния, сухость слизистой, поверхность воспаленная, транссудат отсутствует, рН – 6,1.
Лечение урогенитальных расстройств
Выбор схемы лечения зависит от имеющихся у женщины клинических симптомов.
Основа консервативного лечения урогенитальных расстройств – это заместительная гормональная терапия, к которой добавляют различные лекарственные вещества, оказывающие благотворное влияние на рецепторы мочеполового тракта.
Схемы лечения подбирают строго индивидуально, учитывая все показания и противопоказания.
В постменопаузе применяют комбинированную терапию.
Препараты для лечения урогенитальных расстройств: • эстрогены:
○ эстриол (крем, свечи) вводят во влагалище;
• М-холиноблокаторы для нормализации тонуса мочевого пузыря и мочеиспускательного канала:
○ оксибутинин – по 5 мг 1 – 3 раза в день;
○ толтеродин – по 2 мг 3 раза в день;
○ троспия гидрохлорид – по 5 – 15 мг 2 – 3 раза в день;
• альфа-адреноблокаторы – при нестабильности мочевого пузыря:
○ тамсулозин – по 0,4 мг 1 раз в сутки;
○ теразозин – на ночь 1 – 10 мг;
• адреномиметики – при стрессовом недержании мочи, повышают тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала:
○ мидодрин – по 2,5 мг 2 раза в день;
• ингибиторы ацетилхолинэстеразы для повышения тонуса мочевого пузыря:
○ дистигмина бромид – 5 – 10 мг 1 раз в день;
• лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию:
○ пентоксифиллин – по 100 – 400 мг 2 – 3 раза в день;
• ноотропные препараты:
○ пирацетам – по 400 – 800 мг 3 раза в день;
• антидепрессанты:
○ сертралин – 50 мг 1 раз в день;
○ флуоксетин – 20 – 40 мг 1 раз в день;
○ циталопрам – 10 – 20 мг 1 раз в день;
• нестероидные противовоспалительные средства:
○ ибупрофен – по 200 – 400 мг 1 – 2 раза в день;
○ индометацин – по 25 – 50 мг 2 – 3 раза в день;
○ напроксен – по 250 мг 2 раза в день.
Перед оперативным лечением урогенитальных расстройств необходима предоперационная подготовка: санация влагалища, коррекция гормонального фона.
Оперативные вмешательства классифицируются здесь по анатомическому принципу.
1. Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна, – кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпоррафия. Их проводят по поводу выпадения половых органов в качестве дополнительного или основного метода лечения.
2. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции по ее фиксации.
3. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и изменение положения тела матки.
4. Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.
5. Операции с использованием аллопластических (собственных) материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Это наиболее новое и перспективное направление в оперативном лечении.
6. Операции, направленные на частичную или полную облитерацию (перекрытие) влагалища.
При адекватном хирургическом лечении прогноз состояния тазового дна благоприятный.
Послеоперационная реабилитация включает следующие мероприятия.
1. Контроль функции яичников.
2. Прием комбинированных оральных контрацептивов, витамина Е.
3. Использование фитоэстрогенов, препаратов эстриола, заместительную гормональную терапию у женщин в перименопаузе и постменопаузе.
4. Лечение (по показаниям) сопутствующих заболеваний как половых, так и других органов.
5. Восстановление микрофлоры влагалища препаратами, содержащими лакто– и бифидобактерии.
6. Борьба с запорами. Также с этой целью рекомендуют фитотерапию.
РЕЦЕПТ № 1
Требуется: по 2 ч. л. травы вереска обыкновенного, плодов петрушки огородной, по 1 ч. л. шишек хмеля обыкновенного, корней любистока лекарственного, травы золотарника обыкновенного, стручков фасоли, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Выпивать настой глотками в течение дня.
РЕЦЕПТ № 2
Требуется: 2 ст. л. измельченных корней шиповника коричного, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье залить кипящей водой, кипятить 15 мин, настоять 2 ч, процедить.
Применение. Пить настой по 0,5 стакана 4 раза в день перед едой.
РЕЦЕПТ № 3
Требуется: 3 ч. л. травы руты пахучей, по 2 ч. л. трав лапчатки гусиной, мелиссы лекарственной, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Взять 1 ст. л. сбора, залить кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Выпивать настой сразу в 1 прием в теплом виде 1 раз в день.
РЕЦЕПТ № 4
Требуется: 4 ч. л. листьев подорожника большого, по 3 ч. л. травы хвоща полевого, корневищ лапчатки прямостоячей, 0,75 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Выпивать 1 стакан теплого настоя в течение дня.
РЕЦЕПТ № 5
Требуется: головка репчатого лука, зеленое яблоко, 1 ст. л. меда.
Приготовление. Лук и яблоко натереть на мелкой терке, смешать полученную кашицу с медом.
Применение. Принимать по 1 ст. л. смеси 3 раза в день.
РЕЦЕПТ № 6
Требуется: по 2 ч. л. плодов жостера слабительного, коры крушины ольховидной, 1 ч. л. плодов фенхеля обыкновенного.
Приготовление. Сырье измельчить в порошок, хорошо перемешать.
Применение. Принимать по 0,5 – 1 ч. л. без верха 2 – 3 раза в день, запивая водой.
РЕЦЕПТ № 7
Требуется: 2,5 ч. л. коры крушины ольховидной, по 1 ч. л. корней девясила высокого, солодки голой, дягиля лекарственного, мыльнянки лекарственной, валерианы лекарственной, цветков лаванды узколистной, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, кипятить 20 мин, остудить, процедить.
Применение. Пить отвар по 2 – 3 стакана в день.
РЕЦЕПТ № 8
Требуется: по 1 ч. л. цветков бузины черной, ромашки аптечной, терновника, травы крапивы глухой, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Пить по 2 – 3 стакана настоя в день.
РЕЦЕПТ № 9
Требуется: по 1 ч. л. плодов фенхеля обыкновенного, аниса обыкновенного, коры крушины ольховидной, корня солодки голой, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, кипятить 15 мин, процедить.
Применение. Пить отвар 2 раза в день, утром и вечером.