По мере прогрессирования заболевания нарушается общее состояние женщины. Возникают быстрая утомляемость, бледность кожи, снижение аппетита, потеря веса. На четвертой стадии рака при прорастании опухоли в нервные стволы появляются сильнейшие боли в молочной железе, отдающие в руку, под лопатку и т. п.
Воспалительный рак молочной железы (наиболее злокачественный) следует отличать от гнойного мастита. При раке нет резких болей, опухоль плотная, неподвижная. При этом хирургическое вмешательство противопоказано.
Раковые клетки метастазируют – распространяются по лимфатическим путям, поражая региональные лимфатические узлы (чаще подмышечные), а с током крови разносятся по всему организму, поражая другие органы. Рак молочной железы дает метастазы в позвоночник, легкие, печень, головной мозг и др.
Существуют особые формы рака молочной железы. Болезнь Педжета – это злокачественное заболевание, поражающее околососковую область, кожу вокруг нее и сосок. Проявляется мокнутием, изъязвлением пораженных участков, что ошибочно принимают за кожное заболевание и безуспешно стремятся вылечить.
Панцирный рак – это форма рака молочной железы, при которой на коже появляются множественные узелки, она становится плотной, бугристой, неподвижной. При прогрессировании патологического процесса молочная железа постепенно разрушается, а раковый процесс распространяется на грудную клетку. Пораженная часть тела имеет вид панциря, отсюда и название опухоли.
Саркома молочной железы наиболее часто поражает женщин старше 40 лет и составляет около 1 % от всех злокачественных заболеваний женской половой сферы.
На ранних стадиях опухоль имеет четкие границы, мягкую консистенцию, состоит из нескольких узловых образований и локализуется в центральной части молочной железы ближе к соску. На более поздних стадиях она становится плотной, бугристой, спаянной с кожей. Саркома быстро увеличивается и достигает больших размеров, прорастая в кожу, образует язвы.
Диагностика. Проводят осмотр и пальпацию молочных желез. Подвергают их маммографии и ультразвуковому исследованию. Делают цитологический анализ отделяемого из молочной железы и соскоба с поверхности опухоли. Для уточнения диагноза проводят биопсию измененных участков кожи и молочной железы. В крови определяют онкомаркеры в динамике.
Лечение. Тактика лечения рака молочной железы зависит от стадии развития опухоли – ее размеров и степени зрелости, поражения лимфатических узлов, наличия ме тастазов в других органах.
Проводят хирургическое удаление молочной железы (мастэктомию), химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию. Наиболее часто осуществляют комплексную терапию, которая способствует продлению и улучшению качества жизни женщины. Терапию подбирают индивидуально для каждой женщины.
На первой стадии рака молочной железы лечение хирургическое. При этом удаляют молочную железу (мастэктомия) с проведением последующей лучевой терапии или в отдельных случаях, выполняют органосохраняющие операции, т. е. удаляют часть молочной железы (секторальная резекция). Затем (через 2 – 3 недели) в качестве дополнительного лечения проводят лучевую терапию, снижающую риск повторного возникновения опухоли.
На второй стадии заболевания лечение начинают с лучевой терапии (за 2 – 3 недели до операции), затем проводят хирургическое удаление молочной железы и региональных лимфатических узлов (подмышечных, а иногда под– и надключичных).
На третьей стадии осуществляют комплексное лечение больных: радикальную операцию с пред– и послеоперационной лучевой терапией, а также назначение противоопухолевых препаратов в послеоперационном периоде.
На четвертой стадии при неоперабельном раке молочной железы применяют химиотерапию и симптоматическое лечение, в зависимости от места расположения метастазов опухоли.
Одним из осложнений оперативного лечения выступает нарушение оттока лимфы от руки на стороне поражения (лимфостаз), возникающее при удалении подмышечных лимфатических узлов, которые являются 1-м органом на пути метастазирования опухоли молочной железы. Проявляется лимфостаз выраженным отеком руки, который приносит значительные неудобства и может способствовать развитию воспалительных процессов при попадании инфекции. Для облегчения состояния проводят легкий массаж руки, исключают физическую нагрузку: поднятие тяжести, измерение на этой руке артериального давления и т. п. Для профилактики инфицирования необходимо осуществлять уход за кожей рук и ногтями, избегать порезов, ожогов и т. п.
Вслед за операцией для устранения косметического дефекта после удаления молочной железы осуществляют протезирование – применение экзопротеза (наружного протеза) молочной железы из силиконового геля. Он используется и для уравновешивания нагрузки на плечевой пояс и позвоночник при больших размерах оставшейся молочной железы. Протез подбирается индивидуально.
Химиотерапия – лечение противоопухолевыми препаратами. На поздних стадиях рака молочной железы, а также перед оперативным лечением или после него применяют метотрексат, доцетаксел, фторурацил, циклофосфан, циклофосфамид, доксорубицин, фармарубицин и др.
Для повышения эффективности лечения назначают схемы с несколькими противоопухолевыми препаратами: циклофосфан + метотрексат + фторурацил; доксорубицин + циклофосфан + фторурацил. В настоящее время при проведении химиотерапии популярны методы высоких технологий (что повышает ее эффективность и снижает количество осложнений) – применение генно-инженерных белков, например препарата фактора некроза опухоли альфа-1.
Лучевую терапию назначают после операции для профилактики повторного образования опухоли, а при неоперабельных опухолях – для подавления их роста и профилактики метастазирования. Она проводится с помощью гамма-излучения на линейном ускорителе электронов.
Гормонотерапия – применение гормональных и противогормональных препаратов. Женские половые гормоны – эстрогены стимулируют рост опухоли. Для снижения их уровня в организме используют гозерелин, тамоксифен, анастразол, торемифен и др. Гормонотерапию применяют до и после оперативного вмешательства или при противопоказаниях к хирургическому лечению опухоли.
Выявление и лечение опухоли на ранних стадиях способствует сохранению органа, снижению облучения при лучевой терапии или его исключению, уменьшению сроков проведения химиотерапии и т. д. Поэтому очень важно проводить своевременные диагностику и лечение заболеваний молочной железы.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Существует множество методов диагностики заболеваний молочных желез, в том числе и самообследование. В настоящее время некоторые менее эффективные из них отвергнуты, но самообследование молочных желез по-прежнему остается очень значимым.
1. Самообследование молочных желез очень важно, во многих случаях оно позволяет самостоятельно заподозрить или обнаружить появившиеся изменения в молочной железе. Каждой женщине 1 раз в месяц (на 5 – 6-й дни после очередной менструации) необходимо проводить пальпаторное исследование молочных желез. Его осуществляют в положении лежа на спине рукой, противоположной обследуемой стороны тела, рука на стороне исследуемой молочной железы находится за головой. Начинают пальпацию с верхних участков молочной железы и по часовой стрелке медленно круговыми движениями приближаются к соску.
Молочную железу обследуют небольшими участками, легким надавливанием ладонной поверхностью пальцев руки. Затем приступают к обследованию околососкового кружка (ареолы) и соска. Зажимая сосок между пальцев, исследуют наличие и характер выделений. Меняя положение рук, обследуют 2-ю молочную железу. После чего исследуют подмышечные впадины, пальпируют подмышечные лимфатические узлы.
Насторожить должны болезненные уплотнения в молочных железах перед менструацией, плотные округлые безболезненные образования, выделения из сосков жидкости, особенно с примесью крови. Кроме того, обратите внимание на изменения кожи, формы молочной железы и соска. При наличии любых изменений нужно срочно обратиться за консультацией к врачу-маммологу.
2. Осмотр врачом-маммологом. Каждая женщина ежегодно должна проходить консультативный прием у маммолога.
3. Ультразвуковое исследование (сканирование) молочных желез. Ультразвуковое исследование обеспечивает быструю, точную и безопасную диагностику многих заболеваний, дает возможность воспроизвести структуру исследуемого органа и определить его размеры. Противопоказаний данный метод не имеет, он абсолютно безвредный и безболезненный, возможно его многократное проведение. Проводится он на 7 – 10-й дни менструального цикла, после очередной менструации. С помощью специального датчика осматривают молочные железы. Под контролем ультразвукового исследования может проводиться пункционная биопсия.
4. Маммография – исследование молочных желез с помощью рентгеновских лучей на специальном аппарате – маммографе. Она проводится сразу после менструации (на 7 – 10-й дни менструального цикла), специальной подготовки не требуется. С помощью маммографии подтверждают или исключают предварительный диагноз, а также устанавливают доброкачественную или злокачественную природу патологии.
Противопоказания для ее проведения – это беременность и кормление грудью. Маммографиию осуществляют с лечебной целью, т. е. для уточнения места нахождения, формы и размеров опухолевого образования, состояния окружающих тканей, а также с профилактической целью (скрининг-обследование) для выявления ранних форм рака молочной железы. Ее требуется ежегодно проводить каждой женщине в возрасте старше 40 лет.
Маммографию осуществляют в 2 проекциях – в прямой и боковой. Молочную железу зажимают между пластинами аппарата на несколько секунд. Сначала выполняют рентгенографию 1, затем 2-й молочной железы. Иногда для уточнения диагноза используют методы прицельной маммографии (исследование определенного участка молочной железы и биопсию), маммографии с введением рентгеноконтрастного вещества в протоки молочной железы через сосок (дуктографию). Дуктография помогает диагностировать внутрипротоковые образования (папилломы, опухоли) в молочной железе. Иногда проводят пневмокистографию – исследование кисты молочной железы при удалении ее содержимого и заполнении ее полости воздухом. Она позволяет провести осмотр стенки кисты, определить наличие внутрикистозных разрастаний.
Маммография и ультразвуковое исследование молочных желез – наиболее информативные и безопасные методы. Достоверность УЗИ составляет 98 – 99 %, а маммографии – 95 %. Кроме того, маммография отличается низкой лучевой нагрузкой на организм пациентки.
5. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс – дорогостоящие исследования, применяются редко, в основном для диагностики отдаленных метастазов при раке молочной железы.
6. Термография – исследование молочных желез с помощью тепловизора. Этот метод исследования основан на регистрации инфракрасного излучения тела человека и отражении его на экране в виде термограммы. При обычной температуре молочной железы в норме появляется сине-зеленая окраска – холодная зона. При патологических изменениях в органе отмечают повышенную температуру отдельных участков, это оранжево-красная окраска – горячая зона. Исследование безвредное, доступное, недорогое. Данный метод вспомогательный, так как имеет низкую разрешающую способность. В настоящее время его практически не используют.
7. Биопсия – взятие на исследование клеток опухоли или тканей молочной железы различными способами под контролем ультразвукового исследования или маммографии. Проводит только врач в условиях стационара. Возможно проведение повторной биопсии через 1 – 2 месяца. Биопсию осуществляют следующими способами:
• пункционная биопсия тонкой иглой при помощи аспирации шприцм;
• трепанобиопсия при помощи толстой иглы с мандреном (металлический стержень внутри канала иглы) для получения столбика клеток;
• эксцизионная биопсия – вырезание измененных участков ткани скальпелем;
• снятие отпечатка с измененного участка тела с помощью предметного стекла.
8. Цитологическое исследование. Ему подвергают полученные при пункционной биопсии клетки опухолевого образования, других измененных участков молочной железы, выделений из сосков. Их помещают на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом.
9. Гистологическое исследование полученного при биопсии или во время операции биологического материала. Это самый важный и достоверный способ исследования. По его результатам устанавливают окончательный диагноз, а при проведении лечения оценивают его эффективность. Это исследование может проводиться в экстренном (при решении вопроса об объеме операции и т. п.) и в плановом порядке (при обследовании перед назначением лечения и т. д.). При экстренном гистологическом исследовании под микроскопом рассматривают очень тонкие срезы замороженных тканей, выполненные специальным ножом – микротомом. Результат анализа может быть получен в течение 1 ч. При плановом исследовании материал, полученный от больной, пропитывают в специальном растворе в течение нескольких дней, затем заливают парафином и делают тонкие срезы микротомом. Результат планового гистологического исследования получают через 7 – 10 дней. Определяют морфологию клеток, т. е. изменения их формы, размеров, наличие клеточных включений.
Глава 9
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Существует множество контрацептивных методов.
1. Наиболее надежные:
• половое воздержание;
• барьерная контрацепция; можно использовать всем без предварительного осмотра специалистом;
• внутриматочная контрацепция;
• гормональная контрацепция;
• стерилизация (мужская – вазэктомия, женская – трубная окклюзия);
2. Менее надежные:
• прерванный половой акт,
• физиологическая контрацепция: календарный метод, измерение базальной температуры, ориентирование по свойствам цервикальной слизи.
ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ
При использовании этого метода контрацепции эякуляция производится вне влагалища партнерши. Высокая вероятность наступления беременности при практиковании данного метода связана с большим количеством сперматозоидов в предоргастическом секрете, возможностью ранней эякуляции (у 50 % молодых мужчин), миграцией сперматозоидов с промежности и половых губ во внутренние половые органы женщины.
У этого способа есть и ряд других недостатков. У обоих партнеров появляется невроз ожидания. У большинства женщин развиваются застойные процессы и варикозные расширения вен малого таза вследствие отсутствия оргастической разрядки. Это может стать причиной диспареуний, тазового ганглионеврита, появления белей, неврозов, депрессий, дисфункциональных маточных кровотечений. У мужчин происходит неполная эякуляция, что способствует развитию преждевременного семяизвержения.
Существуют средства для неотложной контрацепции. Их применяют уже после незащищенного полового акта. Однако не стоит применять их часто – это небезопасно. Даже если вы не ведете регулярную половую жизнь, все-таки имейте при себе на всякий случай презервативы.
БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
К барьерным методам контрацепции относят использование презервативов, диафрагм, шеечных колпачков, контрацептивных губок и спермицидов.
Презерватив – чехол из латекса, который надевается на половой член и создает механическое препятствие на пути сперматозоидов к половым путям женщины.
Недостатки применения презервативов:
• аллергические реакции на латекс;
• риск разрыва контрацептива;
• уменьшение интенсивности ощущений во время полового акта.
Основное достоинство презерватива из латекса – его способность защищать партнеров от инфекций, передаваемых половым путем.
Правила использования презерватива:
• надевать презерватив только на эрегированный (возбужденный) половой член;
• не натягивать презерватив до упора – необходимо оставить свободное пространство в 1,5 см;
• при недостаточном образовании влагалищной смазки нельзя использовать вазелин и другие жирные вещества, так как они меняют свойства латекса и уменьшают защиту в этом случае для смазки используют только специальные лубриканты. Применение презервативов противопоказано при наличии аллергических реакций на латекс.
Спермициды – это таблетки, свечи, кремы, пенки и гели, оказывающие повреждающее действие на сперматозоидов. Они разрушают оболочку сперматозоида, нарушают его подвижность или способность проникать в яйцеклетку. Спермициды используют или в сочетании с другими методами контрацепции, или (реже) как самостоятельный контрацептивный метод. Наиболее часто применяемые спермициды содержат оксихинолина сульфат и борную кислоту или бензалкония хлорид. Применение спермицидов защищает от некоторых заболеваний, передающихся половым путем (гонореи, сифилиса).
Недостатки применения спермицидов:
• невысокая противозачаточная активность за исключением препаратов, содержащих бензалкония хлорид;
• если во время применения спермицида наступила беременность, то очень высок риск развития уродств плода;
• большинство спермицидов рекомендуют применять в сочетании с другими барьерными методами контрацепции, например с диафрагмами и шеечными колпачками;
• активность контрацептива уменьшается при контакте с мылом;
• перед каждым половым актом необходимо повторно вводить во влагалище спермициды.
Препарат, действующим веществом которого выступает бензалкония хлорид, является последней разработкой в области создания спермицидов (из разрешенных в России). Его выпускают в виде вагинальных таблеток, свечей, крема и тампонов.
Действующее вещество этого препарата сначала обездвиживает сперматозоидов, а затем полностью их разрушает. Препарат не нарушает нормальную влагалищную флору.
При правильном применении контрацептивный эффект от него очень высок – равен противозачаточному эффекту при использовании гормональных контрацептивов. Действующее вещество не всасывается из вла галища в кровь и не оказывает влияния на качество и количество грудного молока. Противопоказания к применению бензалкония хлорида – аллергические реакции, воспаление влагалища и матки, нарушения психики, не позволяющие правильно использовать препарат. Одна свеча (тампон, таблетка, доза крема) рассчитана на 1 половой акт. Препарат вводят во влагалище не позднее чем за 5 мин (таблетки – за 10 мин) до полового акта в положении лежа, как можно глубже. За 2 ч до и в течение 2 ч после полового акта нельзя обмывать половые органы с мылом, так как при этом противозачаточный эффект препарата резко снижается. Бензалкония хлорид можно использовать как самостоятельное контрацептивное средство, так и в сочетании с диафрагмой и внутриматочной спиралью (для защиты от заболеваний, передающихся половым путем).