Диафрагма – латексная полусфера с пружинящим ободком различного диаметра (от 5 до 10 см). Ее используют только в сочетании со спермицидами. При этом контрацептивный эффект очень низок. Диафрагма препятствует проникновению спермы к шейке матки. В отличие от презерватива ее можно использовать повторно (при наличии 1 партнера). Она не защищает от заражения инфекциями, передающимися половым путем. Диафрагму вводят во влагалище непосредственно перед половым актом и оставляют на 6 ч после него. Предварительно во влагалище вводят спермицид.
Диафрагма располагается на уровне задней поверхности лобковой кости и заднего свода влагалища. После удаления ее надо промыть в горячей воде с мылом и поместить на 30 мин в 50%-ный этиловый спирт.
Противопоказания к применению диафрагмы: аллергия на латекс, воспаления влагалища, шейки матки, матки, мочевыводящих путей, эрозия шейки матки, аномалии строения влагалища.
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Виды гормональных контрацептивов:
• комбинированные оральные контрацептивы (КОК): моно-, 2-, 3-фазные;
• чистые гестагены: "Мини-пили", инъекционные, подкожные имплантаты.
Преимущества КОК:
• большая эффективность и безопасность;
• быстрая обратимость контрацептивного эффекта;
• отсутствие связи препарата с половым актом;
• психологический комфорт женщины за счет снижения страха нежелательной беременности.
Механизмы действия КОК:
• блокада рилизинг-гормонов гипоталамуса;
• подавление овуляции в яичниках;
• торможение роста эндометрия;
• сгущение цервикальной слизи.
Достоинства КОК:
• снижают вероятность развития рака яичников, эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез, кист яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, остеопороза в постменопаузе;
• уменьшают менструальную кровопотерю и предменструальное напряжение, дают возможность изменить срок начала менструации;
• оказывают лечебное действие: регулируют менструальный цикл, препараты III поколения оказывают лечебное действие при гирсутизме, акне.
Многие оральные контрацептивы используют для лечения гинекологических заболеваний, особенно при нарушениях функции яичников.
Достоинства гестагенных контрацептивных препаратов:
• возможно использование в послеродовом периоде и во время лактации;
• можно практиковать женщинам после 35 лет;
• применяют при наличии факторов риска по онкологическим заболеваниям, сердечно-сосудистой патологии. Механизмы действия чистых гестагенных препаратов:
• неполный блок рилизинг-гормонов;
• сгущение цервикальной слизи;
• подавление овуляции;
• атрофия эндометрия.
Абсолютные противопоказания к применению КОК:
• тромбофлебиты;
• церебрососудистые нарушения;
• злокачественные новообразования;
• беременность и лактация;
• кровотечения неясной этиологии;
• острые заболевания печени;
• тяжелая форма сахарного диабета.
Относительные противопоказания к применению КОК:
• курение в возрасте старше 35 лет;
• ожирение II степени и выше;
• сахарный диабет;
• хронические холециститы и гепатиты;
• эпилептические припадки, депрессия.
Побочные эффекты КОК: тошнота, нагрубание молочных желез, межменструальные кровотечения, метеоризм, артериальная гипертензия, тромбофлебиты, судороги нижних конечностей, хлоазма.
Побочные эффекты гестагенных препаратов: межменструальные кровотечения, аменорея, снижение либидо, увеличение массы тела на 8 – 10 кг, депрессия, акне, себорея.
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Различают следующие виды внутриматочных спиралей (ВМС): инертные, металлсодержащие, гормональные.
Контрацептивное действие спиралей основано на следующих эффектах.
1. Спираль, введенная в полость матки, является инородным телом. Матка реагирует на него повышением сократительной способности. Усиливаются сокращения как самой матки, так и маточных труб, увеличивается скорость движения яйцеклетки по ним. В результате оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки раньше времени, когда слизистая оболочка матки еще не готова к имплантации плодного яйца.
2. Постоянное раздражение слизистой оболочки матки приводит к возникновению асептического воспаления, которое препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Если имплантация все-таки произойдет, то такая беременность самопроизвольно прерывается на очень малом сроке.
3. В состав некоторых спиралей входят ионы металлов (серебра, меди, золота), которые, выделяясь в полость матки, оказывают губительное действие на сперматозоидов, предотвращая оплодотворение.
4. Содержащийся в гормональных спиралях прогестерон усиливает контрацептивный эффект. Этот гормон препятствует овуляции, предотвращает возникновение в слизистой оболочке матки изменений, способствующих имплантации плодного яйца; сгущает шеечную слизь, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки.
Любые внутриматочные спирали не оказывают действия на выработку, количество и качество грудного молока, поэтому могут применяться для послеродовой контрацепции. Они недороги, просты в применении, высокоэффективны. Внутриматочную спираль вводят в полость матки на 2 – 3-й день менструации или через 6 недель после родов. Внутриматочные спирали оказывают высокое контрацептивное действие. Рекомендуемая продолжительность их нахождения в полости матки колеблется от 2 до 5 лет в зависимости от типа спирали, состояния здоровья женщины. После их удаления способность к зачатию восстанавливается в течение 6 месяцев. После установления внутриматочной спирали через 1 – 2 месяца женщина должна посетить гинеколога для взятия контрольных мазков и определения степени чистоты влагалища. Последующие обследования проводят 1 раз в 6 месяцев. Внутриматочные контрацептивы не защищают от заболеваний, передающихся половым путем, поэтому их использование рекомендуется только женщинам, имеющим 1 полового партнера.
Использовать ВМС рекомендуют много рожавшим женщинам и женщинам с экстрагенитальной патологией.
Противопоказания к использованию внутриматочных контрацептивов:
• наличие воспалительных заболеваний половых органов; перед установкой внутриматочной спирали проводят тщательное обследование женщины: берется мазок влагалищного отделяемого для определения степени чистоты влагалища, исключения инфекций, передающихся половым путем;
• беременность;
• наличие в прошлом внематочной беременности;
• пороки развития половых органов, чрезмерный загиб матки кзади;
• эндометриоз, аденомиоз, фибромиома матки;
• тяжелые заболевания сердца, заболевания крови, протекающие с нарушением свертывающей системы крови.
Осложнения от применения внутриматочной контрацепции:
• обильные длительные менструации (примерно у 10 % женщин);
• боли в результате повышенной маточной моторики;
• межменструальные кровотечения из-за воспаления эндометрия;
• перфорация матки вследствие технических погрешностей или воспалительных изменений маточной стенки;
• увеличение риска возникновения воспалительных процессов в половых органах;
• боли внизу живота при половых сношениях (примерно у 3 % женщин, пользующихся внутриматочными спиралями);
• спонтанное выпадение спирали в течение первых 3-х месяцев при ее неправильно подобранном размере или истмико-цервикальной недостаточности.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Эта хирургическая операция наиболее часто выполняется у женщин. Она приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки и ее транспорта в матку. Это 1 из наиболее распространенных методов контрацепции среди женщин после 40 лет.
Для проведения стерилизации должны быть соблюдены следующие условия:
• наличие письменного заявления женщины;
• возраст женщины не менее 35 лет;
• наличие не менее 2 детей.
При наличии медицинских показаний для проведения стерилизации и согласия женщины операцию осуществляют независимо от возраста и наличия детей.
Медицинские показания для проведения стерилизации:
• сахарный диабет (тяжелая форма);
• лейкоз;
• порок сердца;
• дыхательная недостаточность;
• хронический активный гепатит;
• повторное кесарево сечение при наличии детей и др.
Преимущества этого метода:
• высокая эффективность;
• предупреждение возможного раннего развития рака внутренних половых органов.
Недостатки хирургической стерилизации:
• необратимость;
• не обеспечивает защиты от заболеваний, передающихся половым путем.
Стерилизация – необратимый метод контрацепции. Поэтому перед операцией женщина должна еще раз подумать и взвесить все "за" и "против".
Осложнения при стерилизации возникают в 1 случае на 2000 операций:
• кровотечение;
• повреждения кишечника;
• развитие послеоперационных осложнений;
• психические нарушения;
• выраженное ожирение;
• карцинома (опухоль) половых органов;
• спаечная болезнь;
• воспалительные заболевания тазовых органов;
• опухоли кишечника;
• патологии сердца и легких (анестезиологический риск).
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
При выборе метода контрацепции необходимо учитывать возможное влияние контрацептива на сердечнососудистую систему. Нужно помнить, что эстрогены оказывают стимулирующее действие на сердце, а также снижают количество гемоглобина и вязкость крови. При приеме оральных контрацептивов увеличиваются систолический и минутный объемы сердца.
Изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе под действием контрацептивов, могут способствовать развитию артериальной гипертензии в 2,5 – 6 % случаев. Большую роль в этом играют наследственные факторы, возраст женщины, избыточная масса тела, заболевания почек. Установлена зависимость между дозой эстрогенного компонента контрацептивного препарата, а также длительностью приема орального контрацептива с выраженностью артериальной гипертензии. У здоровых женщин с нормальными исходными цифрами артериального давления, которые в течение года применяли ком бинированные оральные контрацептивы, обнаружено незначительное повышение артериального давления. Снижается частота этого побочного эффекта при приеме низкодозированных монофазных контрацептивов.
Женщинам с артериальной гипертензией при выборе метода контрацепции необходимо соблюдать крайнюю осторожность.
При артериальной гипертензии ниже 160 и 100 мм рт. ст. предпочтение отдается низкодозированным монофазным оральным контрацептивам (150 мкг левоноргестрела + 30 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг дезогестрела + 30 мкг этинилэстрадиола, 75 мкг гестодена + 30 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг дезогестрела + 20 мкг этинилэстрадиола). С большой осторожностью нужно назначать препараты медроксипрогестерона. Не имеют ограничений к применению все внутриматочные и барьерные средства, импланты с левоноргестрелом и спермициды. Женщинам с сердечно-сосудистой патологией рекомендуется хирургическая стерилизация.
Артериальное давление выше 160 и 100 мм рт. ст. в сочетании с сосудистыми осложнениями является противопоказанием к применению комбинированных оральных контрацептивов. Предпочтение необходимо отдавать внутриматочным и барьерным средствам, содержащим медь или золото, гестагенным препаратам, гестагенным имплантантам и спермицидам.
При приеме оральных контрацептивов риск развития тромбоэмболических осложнений находится в прямой зависимости от дозы эстрогенов и от генетической предрасположенности. Эстрогенный компонент комбинированных оральных контрацептивов повышает вязкость крови. Поэтому все современные оральные контрацептивы выпускаются в таблетках, содержащих дозы эстрогенов не более 30 – 35 мкг.
При нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе или в данный период требуется особая осторожность при выборе метода контрацепции. Предпочтение отдается "мини-пили", имплантам. Можно рекомендовать хирургическую стерилизацию.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Женщинам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта не рекомендуется принимать комбинированные или гестагенсодержащие контрацептивные препараты. Лучше использовать инъекционные или имплантационные формы гестагенных контрацептивов, внутриматочные средства. Показана также и хирургическая стерилизация.
Применение оральных контрацептивов при заболеваниях печени может вызвать обострение патологического процесса, поэтому лучше использовать барьерные средства или хирургическую стерилизацию.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Выбор метода контрацепции зависит от тяжести заболевания. Желательно использовать внутриматочные контрацептивы, содержащие ионы золота и меди, пероральные препараты – 500 мкг линестренола и имплантационные контрацептивы. Лучше отказаться от применения медроксипрогестерона, так как при постоянной длительной повышенной концентрации гестагена в крови не исключено нарушение углеводного обмена.
При ожирении нет ограничений в выборе гормональных и внутриматочных контрацептивных средств. Технически сложно проводить лишь хирургическую стерилизацию.
При гипертиреозе, гипотиреозе ограничений в выборе метода контрацепции не существует, можно использовать любые средства.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ АНЕМИИ
Железодефицитная анемия не является противопоказанием к назначению любого гормонального контрацептивного препарата. Однако нежелательна внутриматочная контрацепция, так как наличие спирали в полости матки способно усилить кровопотерю во время менструации и тем самым усугубить имеющуюся анемию. Те же ограничения существуют и для хирургической стерилизации, так как она чревата дополнительной кровопотерей во время оперативного вмешательства.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
При неактивном туберкулезном процессе могут использоваться любые методы гормональной контрацепции.
Женщинам с активной формой туберкулеза нежелателен прием гормональных контрацептивов в связи с при емом такого лекарственного средства, как рифампицин. При этом лучше использовать другие методы контрацепции.
При туберкулезе половых органов не рекомендуются применение внутриматочных средств и стерилизация, так как эти методы увеличивают риск возникновения вторичной инфекции, распространения воспалительного процесса на смежные органы и возможность маточного кровотечения.
Туберкулез половых органов часто приводит к бесплодию. Тем не менее контрацепция для женщин больных этим заболеванием очень важна, т. к. инфекция и прием противотуберкулезных препаратов негативно сказываются на развитии плода.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ МИГРЕНИ
При мигрени без неврологических симптомов можно использовать любые методы контрацепции, если это не увеличивает частоту или интенсивность приступов.
При наличии неврологических симптомов (ухудшение зрения, потеря речи на короткое время) применение гормональных контрацептивов нежелательно, так как они дополнительно увеличивают риск развития инсульта.
При любой форме мигрени основными методами контрацепции остаются внутриматочные спирали и хирургическая стерилизация.
Женщине всегда нужно помнить, что к выбору любого метода контрацепции надо подходить очень осторожно, тщательно взвесив все его положительные моменты и возможные последствия для себя. Только при таком подходе она будет обеспечена надежной защитой, а риск развития возможных осложнений сведется к минимуму.
Глава 10
БЕСПЛОДНЫЕ БРАКИ И СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Бесплодие – неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодным считается брак, в котором в течение 2 лет регулярной половой жизни (без применения контрацептивов) не возникает беременность.
Классификация бесплодия:
• врожденное и приобретенное;
• первичное – отсутствие беременностей в анамнезе женщины; вторичное – до возникновения бесплодия у женщины были беременности, закончившиеся родами, абортами, внематочная беременность;
• мужское и женское.
Классификация бесплодия по разработкам Всемирной организации здравоохранения:
• эндокринное (секреторное);
• экскреторное:
○ трубное;
○ перитонеальное;
○ маточное;
○ шеечное;
• иммунологическое;
• психосексуальное.
Причины бесплодия:
• острые и хронические инфекции: грипп, ревматизм, краснуха, эпидемический паротит, тонзиллит;
• врожденные: хромосомные аномалии, поликистозные яичники, адреногенитальный синдром, аномалии развития половых органов;
• органические и функциональные поражения центральной нервной системы: эмоциональное и психическое перенапряжение, опухоли, травмы, сосудистые нарушения;
• кровотечения в родах или во время абортов;
• хронические воспалительные процессы в малом тазу;
• патологии эндокринных органов: надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы.
Факторы женского бесплодия
1. Нарушения сократимости и проходимости маточных труб.
2. Перитубарные спайки, препятствующие транспорту половых клеток.
3. Ановуляция вследствие нарушения гипоталамогипофизарно-яичниковой регуляции. Отмечается при первичном поражении яичников: дисгенезии, поликистозе, оофорите, гормонально-активных опухолях (аренобластоме, дисгерминоме, интерстициоме).
Кроме того, причин ановуляции могут быть вто ричные нарушения функций яичников гипоталамо-гипофизарного происхождения – пангипопитуитаризм (синдром Симмондса), гипофизарный гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Бабинского – Фрелиха), акромегалия, болезнь Иценко – Кушинга, послеродовый пангипопитуитаризм (синдром Шихана). Вторичное нарушение функций яичников может быть связано с преимущественным поражением коры надпочечников при адреногенитальном синдроме, при опухолях и гиперплазии коры надпочечников, а также с преимущественным поражением щитовидной железы. Ановуляция может выявляться и при других заболеваниях, например при сахарном диабете и авитаминозах.
4. Пороки развития матки и патологические состояния эндометрия: гипоплазия, неправильное положение – гиперантефлексия, ретродевиация, фибромиомы, хронические воспалительные процессы – эндометриты.