5. Анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие продвижению сперматозоидов или приводящие к их гибели: эндоцервицит, эрозия, полипы цервикального канала, стеноз наружного зева (вследствие электрокоагуляции), эндометриоз. Причиной может быть и нарушение структуры слизистой пробки в канале шейки матки.
Шеечная слизь волокнистой структуры блокирует пенетрацию сперматозоидов, высококислотная или высокощелочная среда приводит к иммобилизации сперматозоидов. Может наблюдаться иммунологическая агрессия со стороны слизистой пробки по отношению к сперматозоидам. При первом контакте со сперматозоидами происходит образование антиспермальных антител: иммобилизирующих, агглютинирующих, цитотоксичных.
6. Патологии вульвы и влагалища: атрезия влагалища и девственной плевы, перегородки во влагалище (продольные и поперечные), дефекты промежности, повышенная кислотность вагинального содержимого.
Факторы мужского бесплодия
1. Аспермия – полное отсутствие эякулята.
2. Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
3. Некроспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте.
4. Астенозооспермия – через 60 мин после эякуляции подвижность сперматозоидов менее 25 %.
5. Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 2 млн/мл.
6. Тератозооспермия – менее 50 % нормальных сперматозоидов.
7. Расстройства эякуляции – запоздалая, преждевременная, ретроградная.
Бесплодие среди мужчин встречается с чуть меньшей частотой, чем среди женщин. И даже бесплодие 2 супругов, по данным российской статистики, не такая уж редкость – 30 % бесплодных браков.
Общие факторы бесплодия, предполагающие совместное лечение партнеров:
• подострая урогенитальная инфекция;
• психосексуальные расстройства;
• иммунологические факторы;
• бесплодие неясного генеза (результат лечения непредсказуем).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАРТНЕРОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БЕСПЛОДИЕ
I. Обследование женщины.
1. Сбор анамнеза: соматические заболевания, применяемые лекарственные препараты, перенесенные операции. Учитывают характер менструаций, количество беременностей и их исходы, продолжительность бесплодия, методы контрацепции, наличие воспалительных забо леваний половых органов, частота обострений, время последнего обострения, характер проводимого лечения. Выявляют патологии шейки матки и методы ее лечения, наличие выделений из молочных желез: характер, количество, связь с беременностью, присутствие производственных вредностей и неблагоприятных экологических факторов, отягощенной наследственности.
2. Оценка конституции женщины: измерения роста, массы тела. При наличии избыточной массы тела или ожирения выясняют, когда произошел прирост массы тела.
3. Гинекологическое обследование: бимануальное, осмотр в зеркалах, ультразвуковое исследование половых органов, гормональные тесты – определение уровня прогестерона, пролактина, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, кетостероидов. Проводят гистеросальпингографию, биопсию эндометрия, исследование влагалищного отделяемого на выявление возбудителей инфекции, тесты функциональной диагностики, при необходимости – лапароскопию и кольпоскопию.
4. Осмотр молочных желез (форма, развитие, симметричность), кожи (усиленный рост волос, оволосение по мужскому типу, себорея, стрии).
5. Обследование по системам организма, определение частоты пульса, уровня артериального давления. Назначают электрокардиографию, электроэнцефалографию.
6. Исследование глазного дна, полей зрения, консультация окулиста.
7. Рентгенография черепа, трубчатых костей и турецкого седла, консультация невропатолога.
8. Иммунологические, посткоитальные тесты.
При необходимости проводят обследование и лечение у фтизиогинеколога, психоневропатолога, сексолога, медицинских генетиков.
II. Обследование мужчины.
1. Сбор анамнеза: выявление бытовой (алкоголизм, наркомания, токсикомания) и профессиональной (контакт с пестицидами, свинцом, ртутью, кадмием, радиацией) интоксикаций, применения лекарственных препаратов (гормонов, цитостатиков). Выявляют все перенесенные заболевания (детские инфекции – эпидемический паротит, ветряная оспа), наличие операций в детстве по поводу паховых грыж, 1– и 2-стороннего крипторхизма, травм половых органов. Определяют наличие хронических заболеваний внутренних органов (сахарного диабета, почечной или печеночной недостаточности, заболеваний дыхательных путей), перенесенные урогенитальные инфекции (гонорея, сифилис, хламидиоз, герпетическая инфекция).
2. Объективный осмотр: степень выраженности вторичных половых признаков, телосложение, масса тела, рост, мышечная масса, характер распределения жировой клетчатки и оволосения, наличие гинекомастии.
3. Пальпаторное исследование яичек и предстательной железы.
4. Медико-генетическая консультация.
5. Обследование сексуальной и эякуляторной функций.
6. Двукратный анализ эякулята с интервалом в 15 дней с бактериологическим исследованием.
7. Исследование простых (тест Фриберга) и иммобилизационных (тест Изоджима) антител в цервикальной слизи и сыворотке крови при отрицательном результате посткоитального теста.
8. Гормональные исследования: уровни фолликулостимулирующего гормона, пролактина, тестостерона.
9. Рентгенологическое обследование.
10. Биопсия яичка.
11. Консультации уролога, андролога, сексолога, психоневролога.
ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
1. При трубном бесплодии проводят:
• лечение воспалительных заболеваний;
• консервативное или оперативное лечение непроходимости маточных труб; осуществляют пластику маточных труб: сальпинголизис, создают анастомоз между отделами маточных труб, выполняют лечебные гидротубации;
• при отсутствии маточных труб или их непроходимости, не поддающейся лечению, осуществляют экстракорпоральное оплодотворение.
2. Эндокринное бесплодие яичникового или центрального генеза лечится следующим образом:
• для коррекции гормональных нарушений выполняют стимуляцию яичников по фазам менструального цикла натуральными эстрогенами и гестагенами, проводят управляемую овуляцию кломифеном, менотропинами, хорионическим гонадотропином;
• оперативное лечение осуществляют при поликистозных яичниках; используют клиновидную резекцию или дермокаутеризацию яичников;
• лечение галактореи-аменореи (синдром Киари – Фроммеля) бромокриптином в непрерывном режиме до появления менструальноподобной реакции с последующим снижением дозы препарата и переходом на стимулирующую терапию по фазам менструального цикла;
3. Эндокринное бесплодие надпочечников ого генеза:
• при адреногенитальном синдроме показано лечение дексаметазоном под контролем 17-кетостероидов.
4. При бесплодии маточного происхождения лечение проводят только при функциональной полноценности эндометрия, подтвержденной эстрогенгестагеновой пробой; при миоме и пороках развития матки выполняют миомэктомию, пластические операции.
5. При иммунологическом бесплодии показаны:
• неспецифическая десенсибилизация с использованием иммуносупрессоров;
• экстракорпоральное оплодотворение.
ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
1. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.
2. Гормональная терапия: кломифен, тамоксифен, гонадотропины, калликреин.
3. При иммунологическом бесплодии показана иммуносупрессорная терапия глюкокортикостероидами.
4. Хирургическое лечение осуществляют при варикоцеле, непроходимости семявыносящих протоков.
ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ
Искусственное осеменение – это процесс искусственного введения спермы в половые пути женщины в целях наступления у нее беременности.
ВИДЫ ИСКУССТВЕННОГО ОСЕМЕНЕНИЯ
1. Искусственное осеменение спермой мужа. Применяют при таких патологических состояниях мужского организма, как импотенция, гипоспадия уретры, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и без морфологических изменений, после вазэктомии. Этот способ осемения используют и при женской патологии: при вагинизме, аномалиях влагалища, препятствующих попаданию спермы в половые органы женщины, анатомо-функциональных, иммунологических или воспалительных изменениях шейки матки.
2. Искусственное осеменение спермой донора. Показания к его проведению – олигоспермия или олигостеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, устойчивыми к проводимой терапии; несовместимость супругов по резус-фактору; наследственные заболевания у мужа.
3. Существуют различные способы введения спермы:
• влагалищный;
• интрацервикальный;
• маточный;
• трансабдоминальный (сперма вводится в воронку маточной трубы).
Противопоказания к искусственному осеменению со стороны женщины: общие заболевания, приводящие к инвалидизации, заболевания, представляющие угрозу для нормального течения беременности и родов или для жизни женщины.
Принципы подбора донора спермы: возраст моложе 36 лет, физическое и психическое здоровье, отсутствие наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников 1-й степени не должно быть более 1 случая мертворождения или неонатальной смертности. Донора исследуют на группу крови, резус-фактор, на инфекцию (хламидии, герпес, вирус иммунодефицита человека, сифилис, гонорею), проводится генетическое исследование спермы. Учитывают телосложение, цвет волос, глаз, рост и другие фенотипические признаки донора.
Подготовка женщины к искусственному осеменению: проводят исследование состояния маточных труб и матки. При наличии воспалительных процессов осуществляют противовоспалительное лечение. Для выявления овуляции в течение 2 – 3 менструальных циклов проводят обследование женщины тестами функциональной диагностики. Иногда определяют уровень прогестерона в организме в середине II фазы менструального цикла. Время для осеменения определяют под контролем ультразвукового исследования. Проводят динамический конт роль роста доминантного фолликула и изменения толщины эндометрия. Искусственное осеменение максимально эффективно при величине фолликула 18 мм и толщине эндометрия 1 мм. Процедуру проделывают трижды в течение менструального цикла, начиная с 11 – 13-го дней, с перерывами в 2 дня. Частота наступления беремен ности – 30 – 70 %.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это процессы оплодотворения яйцеклетки вне материнского организма (in vitro), культивирования эмбриона и его трансплантации в матку.
Показания к ЭКО:
• абсолютные: трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб;
• относительные:
○ предшествовавшие пластические операции на маточных трубах у женщин в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло больше 1 года;
○ эндометриоз (некоторые формы);
○ бесплодие неясного генеза;
○ иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител.
Противопоказания к ЭКО: доминантно наследуемые заболевания.
Не рекомендуют ЭКО при врожденных пороках сердца, шизофрении, при наличии в семье детей с аутосомнорециссивными наследственными заболеваниями.
Подготовка к ЭКО включает:
• обследование мужчины: спермограмму, бактериологическое исследование спермы;
• обследование женщины: исследование влагалищного отделяемого для выявления возбудителей инфекции, кольпоскопия, определение гормональных нарушений со стороны яичников и надпочечников.
Обоих супругов должен обследовать терапевт.
Для получения максимального эффекта от ЭКО перед процедурой необходимо добиться суперовуляции – созревания нескольких доминантных фолликулов. С этой целью проводят стимуляцию овуляции кломифеном, экзогенными гонадотропными гормонами отдельно или на фоне блокады выработки собственных гонадотропных гормонов антагонистами релизинг-гормонов лютеинизирующего гормона, такими как госерелин, бусерелин, нафарелин. Последний способ позволяет контролировать и регулировать рост и созревание доминантных фолликулов.
Забор яйцеклеток производят путем трансвагинальной пункции при помощи специальной ультразвуковой установки. Полученные яйцеклетки оценивают, подвергают оплодотворению, культивируют в течение 48 ч. После чего с помощью специальных катетеров переносят в полость матки. В матку имплантируют в среднем 4 эмбриона. Частота наступления беременности составляет 50 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
От состояния половой системы женщины зависит не только ее личное самочувствие. Гинекологические заболевания часто препятствуют половой жизни, а также приводят к бесплодию. По этим причинам нередко распадаются семейные пары. Этих проблем можно во многих случаях избежать, если заниматься половым воспитанием детей, в полной мере владеть знаниями о собственном организме, о контрацепции и заболеваниях, передающихся половым путем.
Женщинам необходимо заботиться о себе. Желательно регулярно, не реже 1 раза в год посещать гинеколога и маммолога. Не пускайте на самотек, казалось бы, такие "безобидные" на первый взгляд заболевания, как молочница, вульвит, нерегулярный менструальный цикл. Любые болезни лучше лечить на ранних стадиях, не дожидаясь осложнений. При сегодняшнем уровне развития медицины глупо заниматься самолечением, лучше своевременно обратиться к врачу и безболезненно и быстро разобраться в проблеме. Медицинские технологии постоянно развиваются, появляются новые методы лечения и диагностики, новые лекарственные препараты. Квалифицированные специалисты помогут решить многие проблемы со здоровьем и в большинстве случаев вернуть женщину к полноценной жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Жиляев И. Н., Жиляев Н. Н. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии. М.: МИА, 2004.
Корхов В. В. Контрацептивные средства. СПб.: Спецлит, 2000.
Руководство по климактерию. М.: МИА, 2001.
Руководство по эндокринной патологии / Под ред. Е. М. Вихляевой. М.: МИА, 1998.
Справочник по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996.
Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Клиническая фармакология антибиотиков. Смоленск, 2000.
Трапезников Н. Н., Летягин В. П., Алиев Д. А. Лечение опухолей молочной железы. М.: Медицина, 1989.