В тех случаях, когда происходит лишь стихание клинических симптомов заболевания, когда увеличение дозы и продолжительности применения антибиотика не эффективны, происходит переход хламидиоза в субклиническую форму. Оптимальной схемой лечения в таком случае становятся повторные курсы противохламидийной терапии. Это дает возможность поэтапной ликвидации активирующихся элементарных телец по мере их трансформации в антибиотикочувствительные формы. Длительность курсов антибактериальной терапии составляет 7 – 10 дней, что соответствует 3 – 4 циклам развития хламидий, с интервалом в 10 дней. Для подобного лечения предпочтительнее применение таких препаратов, как:
• ровамицин – по 3 млн ЕД 3 раза в день не менее 7 дней, применяют внутрь;
• джозамицин – 2 г в сутки в 2 – 3 приема в течение 10 – 14 дней;
• тетрациклин – по 1,5 г в сутки в течение 10 дней;
• клиндамицин – по 0,3 – 0,45 г 3 – 4 раза в день внутрь или по 0,3 – 0,6 г 2 – 3 раза в день внутримышечно (при непереносимости природных макролидов).
Повторное лечение азитромицином (после лечения острого процесса) нежелательно. Одновременно с антибактериальной терапией используют иммунокорректирующие препараты: метилурацил, натрия нуклеинат, интерферон.
При отсутствии адекватной и своевременной этиотропной терапии острый хламидиоз переходит в персистирующую форму. Биологически меняются свойства хламидий, взаимоотношения макроорганизма с возбудителем инфекции, возникает постоянная циркуляция инфекции в организме человека. Клиническая симптоматика хламидиоза в этом случае становится скудной, возможны обострения заболевания после полового акта или пищевой провокации. Перед началом лечения необходимо выяснить, получала ли больная какую-либо антибактериальную терапию. Если хламидиоз впервые выявлен и в анамнезе нет указаний на лечение антибиотиками, надо использовать азитромицин по следующей схеме: 1 день – 1 г; со 2-го по 6-й день – по 0,5 г 1 раз в день ежедневно. Если пациентка ранее принимала антибактериальные препараты по поводу лечения хламидиоза, наиболее вероятным становится диагноз персистирующего заболевания. В таком случае в комплекс лечебных процедур включают препараты, стимулирующие В-клеточное звено иммунной системы. Одновременно назначают препараты: экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело, витамины Е, С, группы В. Иногда этого достаточно для излечения больной.
После проведенной терапии при любой форме хламидиоза необходимо провести лечение, направленное на нормализацию влагалищной микрофлоры эубиотиками с лакто– и бифидобактериями. Осуществляется курс физиотерапии.
Лечение хламидиоза проводят и во время беременности, используя при этом следующие схемы.
1. Ровамицин – по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 7 дней; препарат не оказывает негативного воздействия на плод и организм беременной женщины.
2. Эритромицин – по 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 – 14 дней.
3. Амоксициллин – по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней, при отсутствии эффекта – с последующим однократным приемом 1 г азитромицина.
4. Профилактика фетоплацентарной недостаточности в 10 – 12, 20 – 22, 28 – 30 недель беременности и в индивидуальные критические сроки с назначением препаратов, корректирующих обменные процессы, уменьшающих слипание тромбоцитов, воздействующих на сосуды и снижающих тонус матки.
Через 2 недели после окончания терапии культуральным методом определяют наличие жизнеспособных микроорганизмов у пациентки.
Через 1 – 1,5 месяца после окончания терапии для окончательного подтверждения излечения от хламидиоза используют метод ПИФ (предварительно исключив вероятность реинфицирования).
ГОНОРЕЯ
Возбудителем заболевания является гонококк – грамотрицательный парный кокк, находящийся в лейкоцитах, он размножается почкованием, выделяет эндотоксин. Отпределены его устойчивые L– и грамположительные формы.
Кокки – это бактерии шаровидной формы. Существуют более 20 видов гонококков. Хорошо изучены только 4 из них.
Гонорея часто сочетается с трихомонозом. Трихомонады поглощают гонококков, поэтому лечение препаратами пенициллинового ряда не дает эффекта, трихомонады нечувствительны к ним. Благоприятными условиями для существования и развития гонококков выступают щелочная реакция окружающей среды, отсутствие подслизистого слоя, наличие цилиндрического эпителия и глубоко расположенных ветвящихся желез. Заболевание не ведет к формированию врожденного и приобретенного иммунитета. Путь заражения гонореей – половой, но возможно заражение через предметы личного пользования. Гонококки имеют сродство с цилиндрическим и кубическим эпителием, плоский эпителий является препятствием для их распространения. Пути распространения – восходящий и (реже) гематогенный. Инкубационный период гонореи составляет 3 – 5 дней.
Особенности гонореи:
• многоочаговость инфекционного процесса;
• хроническое и торпидное течение с самого начала заболевания в подавляющем большинстве случаев (около 80 %);
• часто протекает в виде смешанной инфекции (в 20 % случаев – с трихомонозом);
• отмечают 2-стороннее поражение органов;
• часто осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями и бесплодием.
По течению различают гонорею:
• свежую:
○ острую – до 14 дней;
○ подострую – до 2 месяцев;
○ торпидную (стертая форма) – до 2 месяцев;
• хроническую – длится дольше 2 месяцев:
○ гонококконосительство;
○ часто рецидивирующая форма.
Клиническая картина. Зависит от локализации инфекционного поражения.
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта проявляется следующим образом.
1. Уретрит. Отмечают рези, гнойные выделения из уретры, частые болезненные мочеиспускания. При пальпации через переднюю стенку влагалища уретра определяется в виде плотного валика. Инфекционный процесс быстро приобретает хроническое течение. Часто уретрит сочетается с поражением парауретральных ходов и желез – из них появляются гнойные выделения.
2. Бартолинит. При закрытии выводящего протока бартолиниевой железы или скоплении гноя формируется ложный абсцесс бартолиниевой железы. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки половых губ и промежности формируется истинный абсцесс бартолиниевой железы. При осмотре наружных половых органов в области выводящего протока бартолиниевой железы – на границе нижней и средней третей большой половой губы – обнаруживают гонорейные пятна.
3. Эндоцервицит. Поражается слизистая оболочка цервикального канала: жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице, повышается температура тела, из половых путей появляются желтые гнойные выделения. При осмотре на зеркалах выявляют симптом "бороды" – обильные гнойные выделения из наружного зева шейки матки. На шейке матки определяют эрозии, наботовы кисты. Часто развивается вторичный кольпит.
4. Очень быстро гонорея осложняется присоединением проктита, парапроктита. Отмечаются жалобы на жжение, боли в области прямой кишки и заднепроходного отверстия, тянущие болезненные позывы к дефекации, во время которой жалобы усиливаются.
Восходящая гонорея мочеполового тракта приводит к развитию определенных заболеваний.
1. Эндометрит. В подавляющем большинстве случаев заболевание на этой стадии не диагностируется – через 2 – 3 менструальных цикла происходит самоизлечение или инфекция переходит на базальный слой эндометрия или миометрия с развитием эндомиометрита. При эндомиометрите отмечают маточные кровотечения вследствие нарушения процессов регенерации слизистой оболочки матки. Появляются жидкие гнойно-серозные бели с примесью сукровицы, тупые боли в нижних отделах живота и крестце, повышение температуры тела. При бимануальном исследовании пальпируют увеличенную и болезненную матку.
2. Сальпингоофорит. Для хронической гонореи характерно наличие нодозного сальпингоофорита с четкообразным изменением маточных труб. Характерная особенность сальпиногоофорита при гонорее – полное поражение фолликулярного аппарата яичников с нарушением функций фолликулов и желтого тела. Фолликулы созревают, как пузырьки в кипящей воде, не дозревают. Возникают дисфункциональные половые расстройства, бесплодие, невынашивание беременности.
3. Пельвиоперитонит. Может протекать в открытой форме – воспаление брюшины малого таза с образованием реактивного выпота в других областях брюшной полости. Или в закрытой форме – изолированный спайками воспалительный процесс в малом тазу.
4. Поражение шейки и треугольника мочевого пузыря, гонорейный пиелонефрит, гонорейный сигмоидит.
Может развиться метастатическая гонорея. Возбудитель в 100 % случаев попадает в кровь, но чаще гибнет под влиянием факторов иммунной защиты организма. При недостаточной активности иммунной системы и оседании гонококков в других органах могут развиться:
• эндокардит, миокардит, перикардит;
• плеврит, абсцедирующая пневмония;
• гепатит, перигепатит;
• менингоэнцефалит (поражение мозговых оболочек часто происходит у новорожденных);
• поражение крупных суставов (коленных) – бурсит, тендовагинит;
• поражение кожи и слизистых оболочек (эритроплакии, лейкоплакии, дискератозы на шейке матки);
• конъюнктивит.
Для выделения культуры гонококков используют питательные среды Бейля (бульон из бычьего сердца с добавлением асцитической жидкости) и Овчинникова (сыворотка крови кролика с добавлением желатина, альбумина человека и натрия хлорида).
Диагностика. Заболевания, относящиеся к группе риска по гонорее:
• воспалительные заболевания гениталий;
• дисфункциональные маточные кровотечения;
• первичное и вторичное бесплодие;
• дефлорационный цистит;
• уретриты, циститы;
• поражения бартолиниевой железы;
• эндоцервицит и эрозия шейки матки у нерожавших и не беременевших женщин;
• трещины прямой кишки.
Для диагностики гонореи проводят следующие исследования:
• микроскопируют мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки; мазок берется на 2 предметных стекла, окрашивается по Граму – внутри лейкоцитов определяют родовые диплококки;
• бактериологический анализ – с его помощью выявляются также L-формы гонококков;
• проводят внутрикожную пробу с гоновакциной;
• устанавливают ДНК гонококка в крови больной;
• осуществляют иммуноферментный, иммунофлюоресцентный анализы.
Лечение. При острой гонорее проводится антибактериальная терапия с использованием определенных препаратов.
1. Пенициллин. При неосложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта курсовая доза составляет 3,4 млн ЕД. Первая доза – 600 000 ЕД, затем каждые 3 ч – по 400 000 ЕД без ночного перерыва. При осложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта, восходящей, хронической гонорее курсовая доза увеличивается до 6,8 млн ЕД. При пельвиоперитоните, гнойном сальпингоофорите, тяжелом состоянии пациентки доза увеличивается еще больше. Начинается лечение с введения 10 млн ЕД пенициллина внутривенно, затем по 2 млн ЕД внутримышечно каждые 2 ч.
2. Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5 – по 600 000 ЕД с интервалом в 24 ч – 6 инъекций. Курсовая доза – 3,6 млн ЕД.
3. Ампициллин – при восходящей гонорее. При острой и подострой форме заболевания – по 0,5 г через каждые 4 ч в течение 5 дней. При хронической форме заболевания – в течение 7 дней.
При наличии устойчивости гонококков к пенициллинам назначают тетрациклин, азитромицин, канамицин, цефалоспорины, спектиномицин. При проведении антибактериальной терапии обязательно используют нистатин или другие противогрибковые препараты. Проводится также дезинтоксикационная терапия высоко– и низкомолекулярными декстранами, глюкозосолевыми растворами.
Назначают антигистаминные препараты (клемастин, лоратадин, мебгидролин) и витамины (группы В, С, РР). Физиотерапию рекомендуют после стихания острых явлений. Проводят ультравысокочастотную и ультразвуковую терапию, индуктотермию, диатермию, электрофорез лекарственных средств, грязелечение. Лечение хронической гонореи начинают с иммунотерапии гоновакциной или пирогеналом. Гоновакцину назначают по 250 000 – 1 млн микробных тел. Затем дозу увеличивают на 250 000 микробных тел. Последняя доза – 2 млн микробных тел. В течение 2 месяцев проводят 6 – 8 инъекций.
Одновременно осуществляют местное лечение: промывание уретры раствором перманганата калия, закапывание протаргола или ванночки, свечи и микроклизмы с ним. Физиопроцедуры – ультравысокочастотная и ультразвуковая терапия, электрофорез, грязелечение. Далее назначают антибактериальную терапию.
Первый мазок у пациентки для исследования берут через сутки от начала лечения для выявления сопутствующей патогенной микрофлоры. Второй мазок – через 7 – 10 дней после окончания терапии. Затем в течение 3 месяцев трехкратно исследуют урогенитальные мазки после провокации.
Методы провокации:
• физиологическая провокация – менструация; мазок берется на 2 – 4-й дни менструации или в дни наибольших выделений;
• физическая провокация – проводят брюшно-крестцовую диатермию, ультравысокочастотную провокацию, озокерит, электрофорез цинка, индуктотермию;
• алиментарная (пищевая) провокация – при употреблении острой, соленой, горькой, кислой пищи, спиртного;
• химическая провокация – осуществляют смазывание уретры, нижнего отдела прямой кишки и цервикального канала протарголом;
• биологическая провокация – выполняют внутримышечное введение 500 млн микробных тел гоновакцины;
• механическая провокация – массаж уретры через переднюю стенку влагалища.
Лучше делать комбинированную провокацию: в 1 день проводят химическую и биологическую провокации на фоне физиотерапевтических процедур.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКОПЛАЗМОЗ И УРЕАПЛАЗМОЗ
Микоплазмоз и уреаплазмоз – причины воспалительных заболеваний половых органов, встречающиеся в 2 раза чаще, чем гонорея и сифилис.
Уреаплазмы и микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmatacaeae. В нем имеются 2 рода: род Mycoplasma, включающий около 10 видов микроорганизмов, и род Ureaplasma, к которому относят только 3 вида микроорганизмов. Из этого многообразия видов только 5 патогенных для человека:
• М. pneumonie – возбудитель респираторного микоплазмоза;
• М. incognitos – возбудитель малоисследованного генерализованного процесса;
• М. hominis, М. genitalium, U. urealiticum – вызывают поражение полового тракта.
Уреаплазмы и микоплазмы относят к грамотрицательным микроорганизмам размером около 0,3 мкм. Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Для них характерны полиморфизм, отсутствие плотной клеточной стенки, наличие 3-слойной ци топлазматической мембраны. Они содержат и ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту) и РНК (рибонуклеиновую кислоту). Уреаплазмы и микоплазмы обладают выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, адгезивностью и способностью к длительной персистенции на мембранах клеток макроорганизма и внутри них.
Для этих заболеваний характерен хронический рецидивирующий воспалительный процесс. Благодаря отсутствию у этих микроорганизмов клеточной стенки с антигенами, их оседания на эукариотических клетках, клетках крови, сперматозоидах, других микроорганизмах, а также микробной мимикрии и аутоиммунным реакциям в организме человека обеспечивается персистенция микоплазм и уреаплазм. Они широко распространяются по различным отделам полового тракта. Кроме того, эти возбудители вмешиваются в обмен веществ клеток хозяина, нарушая обмен аминокислот и белков, внося в них новую генетическую информацию. Развитие аутоиммунных процессов происходит благодаря способности микоплазм и уреаплазм к взаимодействию с клетками хозяина и обмену мембранными компонентами. При этом происходят нарушение распознавания антигенов и формирование антител против собственных клеток и тканей организма.
Факторы, провоцирующие развитие инфекционного процесса при бессимптомном носительстве или латентном течении мико– и уреаплазменной инфекции:
• менструация;
• аборт;
• беременность;
• присоединение другой инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой);
• изменение гормонального фона (заболевания эндокринных органов, климакс, гормональная терапия);
• стрессы (психические, физические);
• переохлаждение.
Уреаплазмоз и микоплазмоз часто приводят к развитию женского и мужского бесплодия. Женское бесплодие связано с воспалительными процессами верхних отделов половой системы (эндометрит, сальпингит). При колонизации микоплазмами и уреаплазмами эндометрия часто имеют место выкидыши, привычное невынашивание беременности. Одна из причин выкидышей – индуцирование микоплазмами и уреаплазмами синтеза простагландинов и их предшественников.
По результатам некоторых исследований, стала известна способность микоплазм и уреа плазм вызывать мутации и уродства у плода.
Инфицирование этими возбудителями может привести у беременных к преждевременному излитию околоплодных вод, дискоординированной и слабой родовой деятельности, к развитию хорионамнионита, нарушениям инволюции матки в послеродовом периоде, заживления швов на промежности и во влагалище. В результате инфицирования микоплазмами и уреаплазмами у новорожденных развиваются острые пневмонии, хронические заболевания легких с бронхолегочной дисплазией, хронические тонзиллиты, аденоидиты, менингиты, болезнь гиалиновых мембран, конъюнктивиты, в тяжелом случае – сепсис.
Чаще заражение происходит половым путем, может осуществиться внутриутробно или при прохождении плода по инфицированным родовым путям женщины. Возможен занос возбудителей из отдаленных очагов инфекции в различные органы и ткани с током крови. Поражение верхних отделов половой системы происходит благодаря способности сперматозоидов и некоторых микроорганизмов (трихомонад, гонококков) транспортировать на себе микоплазмы и уреаплазмы. Инкубационный период заболевания длится от 3 до 5 недель.
Клиническая картина. Микоплазмы и уреаплазмы вызывают развитие уретрита, вагинита, цистита, сальпингита, эндометрита.
Первоначально происходит поражение нижних отделов полового тракта (чаще – шейки матки) с появлением эндоцервицита. Развитие эндоцервицита, эктопии и других патологических состояний шейки матки считается одним из основных условий, способствующих персистенции и рецидивированию микоплазменной и уреаплазменной инфекций.