Наиболее опасным из всех видов дифтерии является поражение гортани (дифтерийный, или истинный, круп). Оно может развиваться как самостоятельное заболевание или присоединяться к дифтерии зева или носа. Характерными признаками крупа выступают охриплость голоса, грубый "лающий" кашель, шумное дыхание, напоминающее звук пилы в сыром дереве, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение при дыхании межреберных промежутков. При этом температура тела повышается. При выраженной степени удушья вследствие стеноза гортани появляется повышенное беспокойство, которое сменяется сонливостью. Развивается синюшность губ, носа, ногтей. Дыхание становится частым и поверхностным, на лбу выступает холодный пот, могут развиться судороги. При прогрессировании удушья (асфиксии) возможен смертельный исход заболевания.
У детей младшего возраста довольно часто встречается дифтерия носа. Она проявляется небольшим повышением температуры тела, затруднением носового дыхания, сукровичными выделениями из носа, образованием трещин и сухостью кожных покровов у носовых отверстий, пленкок или язвочек, покрытых корками, на слизистой оболочке носа.
Дифтерия может приводить к тяжелым осложнениям: пневмониям, отитам, лимфаденитам, миокардитам, моно– или полиневритам с развитием парезов и параличей, а также к поражениям почек.
История болезни
Дифтерия известна еще с древних времен. Врачи – вв. до нашей эры описывали болезнь под названиями "удушающая болезнь", "смертельная язва глотки", "египетская или сирийская болезнь", "чумная язва глотки", "злокачественная ангина". Первое достоверное описание дифтерии принадлежит историку и врачу Аретею, жившему в – в. нашей эры. Упоминание о заболевании встречается также в трудах Гиппократа, Галена, Гомера.
Эпидемии дифтерии, носящие опустошительный характер, описаны во многих странах. Жертвами этих эпидемий были преимущественно дети. Наиболее массивными были эпидемии дифтерии в XV – и XVI – вв., наводившие ужас на население Европы и в особенности Испании и Италии. Во время этих эпидемий заболевание достигло Англии, Германии, Голландии, Швейцарии и даже Северной Америки. Тогда уровень смертности в некоторых районах достигал 50 %.
На территории Европы эпидемия дифтерии случилась вновь в периоды Первой и Второй мировых войн. При этом в 1943 г. количество заболевших достигало 1 млн людей, а умерших – 50–60 тысяч человек. Именно в этот период заболевание стало поражать не только детей, но в равной мере и взрослых. Примерно в это же время впервые в медицинской истории дифтерия стала повторно атаковать тех, кто уже ее однажды перенес.
После создания вакцины по мере широкого распространения и применения прививок болезнь практически исчезла к 1985 г. Однако относительно недавно, в 1991–1997 гг., болезнь вернулась вновь. Это произошло вследствие снижения уровня охвата населения прививками ниже критического предела.
Как создавалась вакцина
Первым выделилдифтерию в качестве самостоятельного заболевания в 1826 г. французский ученый П. Ф. Бретонно. Он назвал ее "дифтеритом" (греч. diphtheria – ложная пленка, перепонка, кожа). Его ученик А. Труссо в конце XIX в. применил к заболеванию термин "дифтерия".
Сам же возбудитель был обнаружен Э. Клебсомв 1883 г. В 1890 г. в крови человека было найдено вещество, нейтрализующее дифтерийный токсин, которое было названо анатоксином. Это открытие позволило в дальнейшем создать противодифтерийную сыворотку. Примечательно, что эта сыворотка была получена практически одновременно в 1892–1894 гг. независимо друг от друга тремя учеными: Э. Ру во Франции, Э. Берингом в Германии и Я. Ю. Бардахом в России. А с лечебной целью противодифтерийная сыворотка была применена в 1894 г. в детской клинике Московского университета Н. Ф. Филатовым. Это позволило довольно успешно лечить заболевание.
Вакцина против дифтерии была разработана в России в 1902 г. исследователем С. К. Дзержиковским. При этом ученый провел опыт на самом себе, став первым привитым от дифтерии. В Европе вакцинация была предложена только спустя двадцать лет. В качестве вакцины использовался дифтерийный анатоксин. Массовое производство дифтерийного анатоксина началось только в 50-е гг. После Второй мировой войны прививки против дифтерии были приняты во всем мире. Вследствие этого и заболеваемость, и смертность стали постепенно снижаться.
В 1974 г. была создана комбинированная вакцина АКДС для профилактики сразу нескольких заболеваний: коклюша, дифтерии и столбняка.
Арсенал вакцин
Дифтерийная вакцина является одной из старейших в числе используемых в настоящее время вакцин. Дифтерийный анатоксин производится во многих странах. Получают его путем выращивания токсин-продуцирующих коринебактерий на специальных жидких средах. Затем полученный токсин превращают в анатоксин под воздействием формалина. Далее препарат может использоваться для создания моновакцины, для профилактики только дифтерии или поливалентных вакцин, для профилактики нескольких заболеваний.
АД-М-анатоксин (международная аббревиатура – d) – это сорбированный на гидроокиси алюминия дифтерийный анатоксин, который является моновакциной для профилактики дифтерии. В качестве консерванта он содержит мертиолят в концентрации 0,01 %.
АДС-анатоксин (международная аббревиатура – DT) – это адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин. Препарат представляет собой смесь сорбированных на гидроокиси алюминия, очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Содержит консервант – мертиолят в концентрации 0,01 %. Может использоваться для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет.
АДС-М-анатоксин (международная аббревиатура – dT или Td) – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с умеренным содержанием антигенов. Представляет собой смесь очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде алюминия и содержащихся в меньших количествах относительно вакцины АДС. Содержит консервант мертиолят в концентрации 0,01 %.
АКДС вакцина (международная аббревиатура DTP) – это адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Представляет собой смесь очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, а также коклюшный компонент. Данная вакцина используется в рамках расширенной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения с момента ее создания в 1974 г. В России для профилактики дифтерии также применяется преимущественно эта вакцина.
Существует еще две российские вакцины, содержащие в своем составе дифтерийный анатоксин: Бубо-М и Бубо-Кок. Кроме того, на территории России используется три зарубежные вакцины производства фирмы Авентис Пастер (Франция).
– ДТ-Вакс – аналог российского АДС-анатоксина, содержит в качестве консерванта мертиолят. Используется для вакцинации детей до 6 лет.
– ИмоваксДТ-Адюльт – аналог АДС-М, содержит и дифтерийный, и столбнячный анатоксин, а также консервант мертиолят. Используется у детей старше 6 лет.
– Тетракок – комбинированная вакцина, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины, вакцину против коклюша и инактивированную вакцину против полиомиелита.
В некоторых странах СНГ, кроме того, используются:
– вакцина Д.Т.Кок (Франция) – по составу аналогична АКДС;
– вакцина Тританрикс-НВ (Бельгия), содержащая, помимо АКДС, вакцину против гепатита В.
Применение вакцины в мире
Вакцинация дифтерийным анатоксином широко используется во всем мире. Однако еще сохраняются страны, особенно в Африке, к югу от Сахары, где охват прививками детей составляет менее 50 %. В этих районах заболеваемость и смертность от дифтерии остаются довольно высокими.
Календарь прививок в разных странах в довольно значительной степени может различаться.
Зачем прививаться
Первичная вакцинация состоит из курса трех инъекций, при котором вырабатывается стойкий иммунитет на период до 7-10 лет. Степень защиты снижается по мере увеличения периода, прошедшего после первичной иммунизации. Тем не менее даже спустя 20–30 лет формируется хороший уровень защиты от заболевания в результате повторной вакцинации (ревакцинации). Поэтому при превышении сроков ревакцинации не нужно заново проходить весь полный курс вакцинации.
При последующих повторных вакцинациях (ревакцинациях) иммунитет формируется у более чем 95 % привитых.
Проведенные в 1990-х гг. исследования на территории постсоветского пространства доказали, что три и более дозы дифтерийного анатоксина российского производства формируют защиту от заболевания у детей в 95,5 % случаев, а пять и более доз – в 98,4 %.
Кого прививают
Вакцина АКДС используется для плановой вакцинации детей до 4 лет, не переболевших коклюшем. Вакцинация состоит из курса трех последовательных прививок начиная с возраста 2–3 месяцев. При этом интервал между прививками допускается в пределах 1–2 месяцев. Первая ревакцинация производится через 6-12 месяцев от введения последней прививки.
АДС-анатоксин применяется для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет в следующих случаях:
– если ребенок переболел коклюшем в период от трехмесячного возраста до 6 лет;
– в случаях наличия противопоказаний к АКДС-вакцине;
– детям 4–5 лет, не привитым ранее против дифтерии и столбняка.
Вакцинация включает курс из двух прививок с интервалом в 30 дней. Причем сокращение интервала между этими вакцинациями не допускается. Увеличение срока также нежелательно. Поэтому повторную прививку производят в максимально приближенные сроки, как только позволит состояние ребенка. Ревакцинация производится через 9-12 месяцев от первого законченного курса вакцинации. Следует отметить, что ревакцинации у детей после 6 лет производятся АДС-М-анатоксином.
АДС-М-анатоксин применяют:
– при плановой ревакцинации детей в 7-14 лет и далее каждые 10 взрослых лет;
– при вакцинации не привитых ранее от столбняка и дифтерии детей 7 лет и старше;
– в качестве замены АКДС-вакциныили АДС-анатоксина при возникновении на эти препараты общих реакций или поствакцинальных осложнений;
– ранее не привитым против дифтерии взрослым (проводится полный курс иммунизации).
Вакцинация состоит из курса двух последовательных прививок с интервалом в 30–45 дней. Сокращение интервалов недопустимо, удлинение сроков между прививками – нежелательно. Поэтому повторную инъекцию делают сразу же, как только позволит состояние ребенка. Первая ревакцинация производится через 6–9 месяцев, вторая – через 5 лет, последующие – каждые 10 лет.
АД-М-анатоксин используется для профилактики дифтерии у детей от 6 лет, подростков и взрослых. Его применяют:
– однократно для плановой ревакцинации детей 7 и 14 лет, если до нее они получали противостолбнячный анатоксин по поводу экстренной профилактики столбняка;
– при иммунизации взрослых, которые были привиты от столбняка менее 10 лет назад, причем в случае, если они не были привиты против дифтерии ранее, проводится полный курс иммунизации – две вакцинации с интервалом в 30 дней и ревакцинация через 6–9 месяцев, если же взрослый был ранее вакцинирован, то проводится однократная ревакцинация с интервалом в 10 лет.
Одновременное введение с другими вакцинами
Дифтерийный анатоксин можно вводить одновременно с полиомиелитной вакциной и другими вакцинами в рамках национального календаря прививок. Плановая вакцинация дифтерийным анатоксином проводится не ранее чем через месяц после иммунизации против других инфекций.
Когда прививают
Вакцинация против дифтерии происходит согласно Российскому календарю прививок (см. приложение 1). По эпидемиологическим показаниям вакцинируют людей, не болевших дифтерией, или не вакцинированных от заболевания ранее и находившихся в непосредственном контакте с больным дифтерией человеком в семье, школьном классе, комнате общежития и т. п.
Куда прививают
Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся только внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси аллюминия. Если вакцину ввести подкожно, то препарат будет накапливается в жировой ткани. У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения является передне-боковая поверхность бедра в области ее средней трети. У детей старше 3 лет и у взрослых вакцина вводится в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, инъекция выполняется сбоку).
Когда нельзя прививаться
Использование дифтерийного анатоксина запрещено в следующих случаях:
– аллергическая реакция на введение дифтерийного анатоксина;
– беременность;
– острые заболевания и период после выздоровления (2–4 недели);
– обострение хронических заболеваний и период до достижения полной стабилизации болезни (ремиссии);
– прогрессирование неврологических заболеваний и период до полной стабилизации процесса;
– обострение аллергических заболеваний и период после окончания обострения (2–4 недели).
Возможные реакции на прививку
Дифтерийный анатоксин является одной из наиболее безопасных вакцин. Тяжелые реакции наблюдаются довольно редко. Тем не менее локальные проявления в месте введения анатоксина встречаются довольно часто. Они регистрируются в 10–50 % случаев вакцинации. Отмечено, что побочные реакции становятся более частыми по мере нарастания количества доз введенного человеку анатоксина, а также в случаях комбинации со столбнячным анатоксином и коклюшной вакциной. Поэтому из всех вакцин, содержащих дифтерийный анатоксин, АД-М наименее реактогенна. АДС– и АДС-М-анатоксиныявляются слабореактогенными препаратами. А наибольшее количество реакций, соответственно, возникает на применение вакцины АКДС. И это обусловлено преимущественно коклюшным компонентом.
В первые двое суток после введения препарата возможно возникновение кратковременных общих и местных реакций. Общими проявлениями могут быть повышение температуры тела, недомогание, слабость, ухудшение самочувствия, беспокойство или заторможенность, расстройство аппетита, понос, рвота. В месте введения вакцины могут появиться болезненность, покраснение, припухлость. Как правило, все побочные реакции появляются в течение 24 часов после прививки и продолжаются не более 24 часов. Они проходят самостоятельно и не требуют лечения.
Какие бывают осложнения
Как и на введение любой другой вакцины, возможно развитие аллергических осложнений. В исключительно редких случаях у особо чувствительных людей может развиться аллергическая реакция в виде крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Также возможно развитие обострений уже имеющихся аллергических заболеваний. Поэтому после вакцинации необходимо медицинское наблюдение в течение хотя бы получаса.
Кроме того, описаны неврологические осложнения после прививки. Это могут быть:
– судороги без повышения температуры тела – частота составляет 0,3-90 на 100 тысяч привитых, которые проявляются в виде совершения ребенком непроизвольных резких движений в виде кивков, подергиваний конечностями;
– кратковременная энцефалопатия (поражение головного мозга) – частота составляет 0,1–1,0 на 100 тысяч привитых, проявляется бестемпературными судорогами и кратковременным нарушением сознания.
Мифы о вакцинации
В вакцине содержится ртуть, а это яд. Поэтому вакцину ребенку вводить нельзя.
В вакцине содержится не ртуть, а мертиолят ртути. Еще он может называться тиомерсал, тиомертиолят, этилртутьтиосалици-лат натрия. Это вещество применяется в качестве консерванта. Чаще всего добавляется в вакцины, содержащие несколько доз препарата. Благодаря этому после первичного использования вакцина не портится определенное время и ее можно использовать для вакцинации нескольких человек. Количество данного консерванта никогда не превышает норм, допустимых Всемирной организацией здравоохранения.
В вакцине в качестве консерванта используется мертиолят ртути, а он вызывает аутизм.
На сегодняшний день не доказана способность мертиолята вызывать аутизм. Это подтверждено многочисленными исследованиями, проведенными как в США, так и в Европе.
Коклюшный компонент вакцины АКДС ослабляет иммунитет ребенка.
Коклюшный компонент не ослабляет иммунитет. Он является наиболее реактогенным из всех компонентов вакцины, поэтому именно из-за него чаще всего развиваются побочные реакции на вакцину. Но именно этот компонент способен усиливать иммунный ответ на остальные составляющие вакцины, то есть обладает так называемым адъювантным действием. И именно из этих позиций здоровому ребенку целесообразнее делать АКДС.
Алюминий, содержащийся в вакцине АКДС, является лишним компонентом, способным вызвать побочные и аллергические реакции.
Гидроксид и фосфат алюминия, содержащиеся в вакцине, удерживают компоненты вакцины в месте ее введения. Таким образом, вещества, вызывающие иммунный ответ, находятся в месте инъекции достаточное время, чтобы успел выработаться иммунитет. В противном случае они бы разнеслись с током крови по всему организму и благополучно вывелись из него еще до образования достаточного иммунитета.
Чем вводить поливалентную вакцину, правильнее было бы делать прививки от всех болезней по отдельности, тогда нагрузка на иммунную систему была бы меньше и организму было бы легче справиться.
Это в корне неверно. Иммунная система организма способна выполнять параллельно несколько задач без ущерба для каждой, то есть она многозадачна. Здесь весьма уместен классический пример бутерброда: с данным чудом кулинарного искусства в организм человека попадает довольно большое количество антигенов, и тем не менее организм успешно справляется с утилизацией данного продукта без особого напряжения. Кроме того, во всем мире существует тенденция к созданию известными в мире фармакологическими компаниями многокомпонентныхвакцин – "Гексавак", "Пентавак", "Пентасэль". Прививки этими вакцинами проще и удобнее.
Паралич с детства
В этой главе речь пойдет о полиомиелите. Это заболевание известно также под названиями детский церебральный паралич, детский спинномозговой паралич, болезнь Гейне-Медина. В мире более 10 млн детей и взрослых страдают параличами, возникшими после перенесенного полиомиелита. Необратимые параличи (чаще всего ног) развиваются в одном из 200 случаев данной инфекции. А 5-10 % таких парализованных умирают от паралича дыхательной мускулатуры.
В чем причина болезни
Возбудителем служит микроорганизм, который именуется полиовирусом. Он достаточно устойчив в окружающей среде, не чувствителен к действию кислот, к различным физическим и химическим воздействиям. Полиовирус сохраняет жизнеспособность при температуре 37 °C до 50–65 дней, а при 0–8 °C – в течение многих месяцев. Он до 3–4 месяцев может выживать в сточных водах, фекалиях, на овощах, в молоке. Нейтрализовать вирус может высокая температура и дезинфицирующие средства.
Наиболее восприимчивыми к этой инфекции являются дети в возрасте 5–7 лет. Хотя после появления вакцины и широкого применения иммунопрофилактики прослеживается постепенный сдвиг заболеваемости в сторону старших возрастных групп. Причем сувеличением возраста заболевших прогрессивно растет и частота тяжелых паралитических форм инфекции.
Важно отметить, что защитные компоненты против вируса полиомиелита способны проникать от матери к плоду через плаценту.