Также с помощью УЗИ можно поставить более точный диагноз. Так, если орган имеет нормальные размеры, волнистые контуры, умеренное уплотнение, подозревают хроническую рецидивирующую форму хронического панкреатита. Увеличение плотности органа, ее неравномерное уменьшение, а также наличие участков обызвествления (их может и не быть), деформации и расширения крупных протоков железы указывают на склерозирующую форму хронического панкреатита и т. д.
Компьютерная томография
Ультразвуковое исследование не будет достаточным для исключения хронического панкреатита.
Как правило, для диагностики хронического панкреатита этот метод используется довольно редко из-за его дороговизны. В большинстве случаев бывает достаточно результатов УЗИ. Однако в 5-15 % случаев метод компьютерной томографии позволяет создать более четкую картину развития заболевания, поэтому целесообразно его проведение.
Необходимо отметить, что бывает и наоборот: на УЗИ диагностируется какая-либо патология, например опухолевый процесс, который не выявляется с помощью компьютерной томографии. Поэтому, если остаются сомнения в диагнозе, лучше провести диагностику с помощью нескольких методов.
Показания
К ним относят:
– подозрение на карциному поджелудочной железы;
– подозрение на развитие опухоли;
– подозрение на развитие кистозной формы пакреатита.
Противопоказания
Такие же, как при остром панкреатите.
Подготовка
Такая же, как при остром панкреатите.
Проведение процедуры
Она проводится так же, как при остром панкреатите.
Радиоизотопное сканирование
Это метод диагностики, основанный на применении радиоактивных изотопов и меченных ими соединений. В организм пациента вводится радиоизотопный препарат, после чего с помощью специального сканера фиксируется уровень его излучения. Благодаря этому считывается информация о состоянии и работе органов и систем, обмене веществ, скорости движения крови и т. д. Эта информация с помощью специальной аппаратуры преобразуется в цифровые величины и записывается в виде диаграммы.
Метод радиоизотопного сканирования основывается на следующих шести принципах: клинической радиометрии, радиографии, радиометрии всего тела, сканировании и сцинтиграфии, определении радиоактивности биологических проб, радиоизотопном исследовании биологических проб в пробирке.
Клиническая радиометрия
Она заключается в оценке изменения уровня радиоактивности в органах и системах организма в течение какого-то времени. Возможна оценка гемодинамики, изучение динамики относительного фосфорного обмена в месте воспаления и т. д. Этот принцип позволяет выявлять развитие опухолевых процессов различных органов и тканей организма, в том числе и поджелудочной железы.
Радиография
Она включает определение динамики накопления радиоактивных препаратов в организме или их перераспределения в его биологических средах. Радиография позволяет наблюдать за протеканием быстрых процессов в организме, например кровообращением, и помогает выявить кровотечение.
Радиометрия всего тела
Она позволяет изучать протекание обменных процессов в организме и выявлять нарушение белковых, витаминных и других видов обмена, нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Этот принцип также дает возможность оценить естественную радиоактивность организма и степень его радиационной загрязненности.
Сканирование и сцинтиграфия
Они применяются для оценки топографии, формы, размеров определенного органа. Для этого в организм вводят препарат, который концентрируется в данном органе. Таким образом можно выявить развитие в нем патологических процессов.
Определение радиоактивности биологических проб
Принцип позволяет оценить функционирование того или иного органа. Для этого исследуется сыворотка крови, мочи и т. д.
Радиоизотопное исследование биологических проб в пробирке
Оно основано на взаимодействии меченых соединений с составными частями биологических сред организма in vitro, то есть без введения их в организм пациента.
Показания
Способ взаимодействия меченых веществ с кровью пациента помогает выявить заболевание на раннем этапе.
К ним относят подозрение на развитие хронического панкреатита, связанных с ним осложнений, а также необходимость определения степени поражения и оценки эффективности лечения.
Противопоказания
Отсутствуют.
Подготовка
Предварительная подготовка к процедуре не требуется.
Проведение процедуры
Процедура проводится в радиоизотопной диагностической лаборатории. Дозы облучения должны соответствовать установленным нормам.
В радиоизотопной диагностике используют два способа. Первый способ заключается в том, что в организм больного вводят специальный радиофармацевтический препарат, после чего исследуется его движение или концентрация в организме, в частности в том или ином органе. Процедура безболезненна.
При втором способе у пациента берут кровь, помещают ее в пробирку и вводят в нее меченые вещества. По взаимодействию веществ в крови составляется заключение о состоянии больного.
Для уточнения диагноза необходимо сопоставление данных радиоизотопной диагностики с результатами УЗИ и рентгенографии.
На развитие хронического панкреатита указывает фиксация изотопа в паренхиме, размытые контуры поджелудочной железы и замедленное поступление вещества в орган и неравномерное его распределение. Если радиоактивное вещество вообще не накапливается поджелудочной железой, это означает, что заболевание перешло в общую стадию.
Лечение панкреатита традиционными методами
Лечебные мероприятия зависят от того, острым или хроническим панкреатитом страдает пациент, от формы заболевания и общего состояния больного. Необходимо четко соблюдать этапность оказания помощи. Это повлияет на состояние больного.
Лечение острого панкреатита
Возможно консервативное лечение, включающее назначение медикаментозных препаратов и соблюдение диеты, а также хирургическое вмешательство.
Помощь больному до приезда врача
Она очень проста. Следует уложить больного в постель и обеспечить ему покой. Разрешается положить пузырь со льдом (или бутылку с холодной водой) на область левого подреберья.
При подозрении на панкреатит ни в коем случае не следует пить какие-либо обезболивающие средства до приезда врача.
При подозрении на острый панкреатит не стоит пытаться улучшить свое состояние самостоятельно, например попытаться промыть желудок или положить грелку на живот. Это только ухудшит положение и затруднит диагностику.
Не следует ничего есть. Даже легкая пища может ухудшить состояние больного.
Неотложная помощь
Ее необходимо оказать еще до госпитализации больного в стационар. Неотложная помощь включает следующие мероприятия.
Холод на живот
Пузырь со льдом кладут на эпигастральную область живота. Проводят хлорэтиловое орошение: кожу орошают струей хлорэтила с расстояния 20–40 см до тех пор, пока на ней не образуется иней. Он быстро испаряется, что вызывает охлаждение и снижение чувствительности кожи.
Спазмолитические средства
При сильных болях больному назначают одно из спазмолитических средств:
– 1–2 мл 2 %-ного раствора папаверина инъекционно;
– 2 мл 2%-ного раствора ношпы инъекционно;
– 2 мл 12 %-ного раствора эуфиллина инъекционно;
– 5 мл баралгина инъекционно;
– нитроглицерин под язык.
Холинолитические средства
Больному назначают одно из холинолитических средств:
– 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина инъекционно;
Раннее назначение спазмолитиков позволяет снизить число некротических форм острого панкреатита в 2 раза.
– 1 мл 0,1 %-ного раствора скополамина инъекционно.
Антигистаминные средства
Больному назначают одно из следующих средств:
– 2 мл 1%-ного раствора димедрола инъекционно;
– 2 мл 2%-ного раствора пипольфена инъекционно.
Купирование рвоты (диспепсических расстройств)
Для этого проводят зондирование и назначают антацидные (обволакивающие) препараты – "Алмагель" или "Фосвалюгель".
Ингибиторы кининов
Больному назначают 20 мл 4%-ного раствора амидопирина и 2 мл 50 %-ного раствора анальгина. Оба препарата вводят внутривенно.
Мероприятия при коллапсе
Следует ввести больному 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона внутримышечно. Дополнительно назначают 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона (внутривенно струйно). Вводят инфузионный раствор реополиглюкина.
Госпитализация
После поступления больного в приемное отделение стационара врач должен как можно быстрее провести диагностирование его состояния. Для этого назначают все необходимые исследования: анализ крови, мочи, УЗИ, лапароскопию и др. Проводят консультацию со смежными специалистами.
В течение ближайших нескольких часов необходимо точно установить диагноз, т. е. подтвердить острый панкреатит, определить его форму, тяжесть течения, выявить развитие брюшных и внебрюшных осложнений.
После этого назначают лечение. В зависимости от состояния больного оно может быть консервативным или хирургическим.
Консервативное лечение
Оно включает следующие мероприятия:
– купирование болевого синдрома и гипертензии;
– понижение секреции поджелудочной железы;
– снижение уровня активности ферментов поджелудочной железы, поступающих в кровь и окружающие ткани;
– нормализация обмена веществ;
– снижение интоксикации;
– лечение и профилактика развития гнойной инфекции.
Купирование болевого синдрома и гипертензии
Консервативное лечение при остром панкреатите назначают в 70–75 % случаев. При этом из общего числа летальных исходов только 3 % приходится на больных, которым не назначалась хирургическая операция.
Для снижения болевых ощущений и давления в желчных путях и панкреатических протоках назначают глюкозно-новокаиновую смесь внутривенно капельно в объеме 400 мл. Назначают спазмолитические средства (промедол, фентанил). Показана паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому (делают вливания по 100 мл 0,25 %-ного раствора новокаина на каждую сторону). Назначают антибиотики (стрептомицин, пенициллин), 0,1 %-ный раствор атропина по 1 мл (подкожно), 2 %-ный раствор папаверина по 1–2 мл (подкожно).
Если боли очень сильные и отдают в область сердца, назначают 1 %-ный раствор нитроглицерина – 2–3 капли на куске сахара.
Понижение секреции поджелудочной железы
Для этого больному обеспечивается постельный режим и полный покой. Запрещается прием пищи. Для аспирации желудочного содержимого в желудок вводят зонд.
Для снижения ферментации поджелудочной железы показан холод на живот. По показаниям назначают метод локальной гипотермии желудка. Для этого с помощью зонда пропускают жидкость, охлажденную до 2–4 °C. Назначают антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 2 мл внутривенно 4 раза в день или по 1 таблетке 3 раза в день).
Несмотря на то что морфий является сильным обезболивающим средством, при остром панкреатите его не назначают, т. к. он затрудняет выделение сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Для предупреждения развития опухолей назначают цитостатики (вещества, замедляющие деление клеток): 5 мл 5%-ного раствора фторурацила 2 раза в день в течение 2 дней или 10 мл 4%-ного раствора фторурацила 2 раза в день тоже на 2 дня.
В день поступления в стационар больному также назначают противовоспалительную терапию.
Снижение уровня активности ферментов поджелудочной железы, поступающих в кровь и окружающие ткани
Для этого больному назначают максимальные дозы ингибиторов.
Нормализация обмена веществ
Для нормализации водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена назначают солевые растворы, плазму, альбумин, гидрокарбонат натрия. Растворы вводят инфузионно.
Снижение интоксикации
Для снижения интоксикации назначают следующие мероприятия.
Форсированный диурез
Это искусственная стимуляция мочеотделения. Для этого в организм вводят одновременно жидкость и мочегонные препараты.
Дренирование грудного лимфатического протока
Это эффективный метод детоксикации организма, который применяется при деструктивном остром панкреатите.
Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больной должен лежать на спине. Ему подкладывают под плечевой пояс валик и просят повернуть голову вправо. Затем делают поперечный надрез в левой надключичной области от яремной вырезки до средней трети ключицы. Рассекают кожу, фасции, мышцы. Затем производят высвобождение грудного лимфатического протока и его дренирование.
Осложнением процедуры является большая потеря лимфы, что может вызвать снижение уровня белка, изменение количества свободных аминокислот в крови и лимфе и другие изменения. В связи с этим необходимо возвращение лимфы после ее очищения.
Лапароскопический перитонеальный диализ
Это метод детоксикации организма, при котором брюшную полость промывают солевым раствором через специально выполненные для этого отверстия (как правило, через них вводят катетер, по которому и подается раствор). Это способствует вымыванию токсических продуктов обмена, нормализует электролитный и водный баланс организма.
Процедура имеет противопоказания. К ним относят:
– повреждения органов брюшной полости и диафрагмы;
– непроходимость кишечника;
– отграниченный гнойный перитонит;
Ингибиторами называют вещества, обладающие способностью замедлять скорость ферментативной реакции. Впервые ингибитор был синтезирован в 1953 г.
– инфекционное поражение брюшной стенки;
– рубцы передней брюшной стенки;
– сильное истощение;
– злокачественные опухоли;
– тяжелую сердечную и легочную недостаточность;
– цирроз печени;
– контагиозную хроническую инфекцию;
– гемиплегию;
– беременность.
Процедура проходит под местным обезболиванием. Область манипуляции инфильтруют 1 %-ным растровом новокаина. Выполняют прокол в стенке брюшной полости по средней линии живота на 3–4 см ниже пупка или в точке Мак-Бернея слева и вводят через него катетер, по которому подают раствор.
В состав раствора для процедуры входят различные соли, калий, глюкоза. При необходимости соотношение входящих в него веществ (в частности, содержание калия) можно изменить.
Перитонеальный диализ проводят не только в качестве неотложной помощи. По показаниям его можно выполнять регулярно в течение длительного времени. Для этого даже не требуется приезжать в стационар.
Длительность процедуры зависит от состояния больного, наличия осложнений и т. д. Так, вливать раствор в брюшную полость нужно медленно, не менее 10 минут, иначе больной может почувствовать боль. Затем в течение последующих 20–30 минут происходит дренирование жидкости из брюшной полости. Выделяющуюся в результате процедуры жидкость отсасывают через тот же катетер.
После окончания процедуры удаляют катетер и на ранку накладывают шов или скобки.
Эффективность процедуры оценивается по улучшению показателей кислотно-основного и водно-электролитного состояния крови.
При проведении процедуры возможны осложнения. К ним относят:
– повреждение сосудов или органов брюшной полости при введении катетера;
– просачивание диализирующего раствора вокруг катетера;
– задержку оттока жидкости;
– инфицирование тканей брюшной полости вокруг катетера;
– перитонит.
При неправильно составленном растворе может развиться нарушение электролитного баланса и гидратация организма (процесс связывания воды химическими веществами).
Дискретный плазмаферез
Это процесс выведения из кровообращения плазмы крови.
Эта процедура широко используется для нормализации состояния больных, страдающих острым панкреатитом.
Техника плазмафереза была разработана уже в 1914 г., но только в середине XX в. его начали применять в клинической практике за рубежом, а затем и в СССР.
Процедура заключается в следующем: кровь больного пропускают через специальный аппарат с центрифугой, в котором она разделяется на свои составляющие элементы – красную кровь, содержащую эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, и плазму. Кровь возвращается в организм, а плазма, содержащая токсические и метаболические вещества, собирается в емкости.
Плазмаферез помогает снизить в крови содержание белков, жиров, холестерина, токсинов, липидов и т. д. Эта процедура уменьшает дистрофические изменения печени и почек и особенно эффективна при остром панкреатите, осложненном печеночной или почечной недостаточностью. Также отмечен положительный эффект и при развитии перитонита.
Процедура имеет абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относят:
– нарушение свертываемости крови;
– необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;
– злокачественные опухоли;
– кровотечения (в том числе внутренние).
К относительным противопоказаниям к проведению плазмафереза относят следующие состояния:
– нестабильная гемодинамика (скачки артериального давления, приступы аритмии и т. д.). Если пациент все же нуждается в процедуре, ее следует проводить с применением симпатомиметиков или кардиостимуляторов;
– риск кровотечения. По показаниям процедуру все же проводят, но без применения гепарина, который препятствует свертываемости крови;
– пониженный уровень содержания белка в крови. В этом случае при проведении процедуры необходимо возместить количество удаленной плазмы. Для этого используется донорская плазма, коллоидные плазмозаменители или белковые препараты;
– острые кишечные или респираторные инфекции. В этом случае проведение процедуры лучше отложить до тех пор, пока состояние больного не нормализуется;
– макроглобулинемия Вальденстрема (заболевание, связанное с нарушением выработки иммуноглобулинов);
– криоглобулинемия (наличие белков криоглобулинов в составе крови);
– миеломная болезнь (заболевание системы крови, проявляющееся в злокачественном поражении костного мозга).
Процедура проводится следующим образом. Больной ложится на кушетку. В вену на руке устанавливается катетер, через который подается вещество, препятствующее свертываемости крови, и одновременно ведется забор крови. Кровь пропускается через аппарат, после чего красная кровь возвращается в вену через тот же катетер.
Длительность процедуры составляет около 1,5 часа. За это время удаляется около 2 л плазмы.