По показаниям врача перед проведением процедуры возможна отмена приема некоторых лекарственных препаратов.
В 1982 г. плазмаферез был применен при лечении перитонита у детей.
К осложнениям процедуры относят судороги в мышцах и онемение. Эти симптомы развиваются в качестве реакции на вещество, препятствующее свертываемости крови. Никакого специального лечения не требуется, судороги и онемение через некоторое время проходят сами собой. Однако чаще всего при остром панкреатите развивается склонность к тромбообразованию, при котором показано назначение антикоагулянтов.
В некоторых случаях плазму не удаляют, а очищают, пропуская через систему фильтров, и возвращают в организм вместе с красной кровью. В этом случае у больного может развиться аллергическая реакция. Чаще всего появляется сыпь на коже, может немного повыситься температура. В редких случаях может развиться анафилаксия, приводящая к анафилактическому шоку и другим тяжелым аллергическим реакциям.
Лечение и профилактика развития гнойной инфекции
Для лечения и профилактики гнойных осложнений острого панкреатита назначают антибиотики широко спектра действия: пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.
Питание во время и после консервативного лечения
Как уже упоминалось выше, при госпитализации больного с приступом острого панкреатита в качестве одного из первых мероприятий ему назначают голодание. Не следует ничего есть по крайней мере в течение 3–4 дней. По показаниям врача рекомендуют голодать еще в течение 2 суток после того, как был полностью купирован болевой синдром.
Голодание, если оно проводится под наблюдением врача, не опасно для здоровья пациента. При этом снижается секреторная деятельность поджелудочной железы, что способствует ее восстановлению.
При отсутствии рвоты голодание может продолжаться до 2 недель. В течение этого времени разрешается пить минеральную воду боржоми. Если же болезнь сопровождается рвотой, следует откачать содержимое желудка через зонд (его вводят через нос).
После того как состояние больного нормализовалось, по разрешению врача можно принимать пищу. В первое время назначается строгая щадящая диета. Разрешаются слизистые супы из круп, картофельное пюре, сладкий чай или кисель. Суточная норма должна содержать примерно 30 г белка и 80 г углеводов. Калорийность не должна превышать 400 калорий.
После приступа острого панкреатита у больного может развиться диабет. В этом случае он должен соблюдать специальную диету, назначенную врачом
Если больной чувствует себя нормально, диета расширяется. К уже указанным блюдам добавляются вегетарианские супы, нежирное вареное мясо и рыба, каши, крупяные и овощные пудинги, фрукты, сухари. Рацион должен содержать преимущественно углеводы, количество белка должно быть не более 0,5–1 г на 1 кг веса больного. Калорийность суточного рациона постепенно увеличивается с 400 до 2000 калорий. Пищу следует принимать небольшими порциями 5–6 раз в день.
Впоследствии следует придерживаться диеты № 5б. Она будет более подробно описана ниже.
Низкокалорийная диета после приступа острого панкреатита
(рассчитана на 7 дней)
В течение недели калорийность пищи постепенно увеличивается.
Понедельник
1-й завтрак:
– пюре картофельное – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пюре картофельное – 100 г;
– кисель – 200 мл.
Обед:
– суп рисовый слизистый – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник: кисель – 200 мл.
Ужин:
– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном: кисель – 200 мл.
Вторник
1-й завтрак:
– каша овсяная – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пюре картофельное – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Обед:
– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник: кисель – 200 мл.
Ужин:
– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном: кисель – 200 мл.
Среда
1-й завтрак:
– каша рисовая – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пудинг – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Обед:
– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник:
– пюре картофельное – 100 г;
– кисель – 200 мл.
Ужин:
– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном: кисель – 200 мл.
Четверг
1-й завтрак:
– каша гречневая – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пудинг – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Обед:
– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник:
– пюре картофельное – 100 г;
– кисель – 200 мл.
Ужин:
– рыба отварная – 50-100 г (в зависимости от веса больного);
– каша рисовая – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном: кисель – 200 мл.
Пятница
1-й завтрак:
– каша овсяная – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пудинг – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Обед:
– щи вегетарианские – 100 мл;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник:
– пюре картофельное – 100 г;
– кисель – 200 мл.
Ужин:
– рыба отварная – 50-100 г (в зависимости от веса больного);
– каша рисовая – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном: кисель – 200 мл.
Суббота
1-й завтрак:
– каша овсяная – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пудинг – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Обед:
– суп овощной (любые овощи) – 100 мл;
– сухарь – 1 шт.;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник:
– пюре картофельное – 100 г;
– кисель – 200 мл.
Ужин:
– мясо отварное – 50-100 г (в зависимости от веса больного);
– каша гречневая – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном: кисель – 200 мл.
Воскресенье
1-й завтрак:
– каша овсяная – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
2-й завтрак:
– пудинг овощной – 100 г;
– чай с сахаром – 200 мл.
Обед:
– щи вегетарианские – 100 мл;
– пюре картофельное – 100 г;
– сухарь – 1 шт.;
– чай с сахаром – 200 мл.
Полдник:
– пюре картофельное – 100 г;
– кисель – 200 мл.
Ужин:
– мясо отварное – 50-100 г (в зависимости от веса больного);
– каша кукурузная – 100 г;
– сухарь – 1 шт.;
– чай с сахаром – 200 мл.
Перед сном:
– яблоко – 1 шт.;
– кисель – 200 мл.
Хирургическое лечение
Если консервативное лечение неэффективно, проводят оперативное вмешательство.
Показания к оперативному вмешательству
К ним относят:
– сомнения в постановке точного диагноза (подозрение на другое заболевание, требующее хирургической операции) в течение первых 5–7 дней после развития острого панкреатита;
– отсутствие эффекта консервативного лечения в течение суток. Ухудшение состояния больного, сопровождающееся развитием перитонита;
– увеличение количества амилазы мочи и крови или, наоборот, их резкое уменьшение на фоне увеличения количества лейкоцитов;
– увеличение количества сахара в крови (это является признаком развития некроза хвоста поджелудочной железы);
– сопутствующий деструктивный холецистит;
– холангит;
– прогрессирующая желтуха, которую невозможно купировать консервативными методами;
– невозможность проведения перитонеального диализа.
Виды операционного вмешательства
Хирургическое лечение, если оно необходимо, должно быть "закрытым". В зависимости от того как протекает патологический процесс, проводят воздействие на саму поджелудочную железу, желчные пути и т. д.
Воздействие на поджелудочную железу может включать следующие методы:
– парапанкреатическую блокаду;
– абдоминизацию панкреатической железы (ее выведение из забрюшинного пространства в брюшную полость);
– двухлоскутную оментопанкреопексию;
– ограниченное дренирование сальниковой сумки.
Если поражение затрагивает желчные пути, проводят наложение холецистомы. При развитии патологии в желчных путях выполняется радикальная санация.
Кроме того, для профилактики распространения перитонита верхнюю часть брюшной полости отграничивают от остальных отделов брюшной полости. Для этого производят подшивание большого сальника к париетальной брюшине передней брюшной стенки на уровне поперечной ободочной кишки. При этом одновременно производят закрытие латеральных каналов.
При панкреонекрозе, особенно если он сопровождается ферментативной интоксикацией, необходимо проведение радикальной операции. Однако такие операции проводят только в специализированных отделениях.
В настоящее время при остром панкреатите проводят следующие виды оперативного вмешательства:
– установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа;
– резекция поджелудочной железы;
– операция Лоусона;
– динамическая оментопанкреатостомия.
Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа
Метод дает возможность удалять токсичные и вазоактивные вещества. Как видно из названия, в нем есть некоторое сходство с лапароскопическим перитонеальным диализом. Однако есть и различия, позволяющие отнести его не к консервативному, а к хирургическому методу лечения.
Лаваж-диализ можно проводить в течение 2 суток с момента установки дренажей. По прошествии этого времени они перестают функционировать.
После проведения этой операции в течение последующих 10 дней отмечается улучшение состояния больного. Однако это не исключает развития осложнений впоследствии.
Резекция поджелудочной железы
Так называют хирургическое вмешательство, при котором проводят иссечение (обычно частичное) больного органа. Чаще всего выполняют резекцию дистальных (удаленных) отделов поджелудочной железы.
С помощью этой операции можно предупредить развитие аррозивного кровотечения и образование абсцессов.
Развитие осложнений после операционного вмешательства или отсутствие положительной динамики в состоянии больного требует проведения повторного вскрытия брюшной полости и проведения санации.
Основным недостатком этого вида операции является то, что у большинства прооперированных впоследствии развивается экзо– и эндокринная недостаточность. Причина этого в том, что приходится иссекать значительные участки поджелудочной железы (при обширном патологическом процессе) или здоровые фрагменты поджелудочной железы (если не удается определить объем поражения перед операцией или в ходе нее.
Кроме того, как и при использовании предыдущего метода, резекция также не исключает возможности развития осложнений в будущем.
Операция Лоусона
Ее еще называют операцией множественной стомы. В процессе операции выполняют наложение гастростомы и холецистомы, дренирование сальникова отверстия и области поджелудочной железы. Одновременно ведется контроль оттока ферментированного отделяемого поджелудочной железы, а также осуществляется декомпенсация внепеченочных желчных протоков.
После операции больному разрешается только энтеральное питание (питательная смесь вводится в желудок через зонд).
Противопоказанием к операции Лоусона является панкреатогенный перитонит.
Как и два предыдущих, этот метод также не гарантирует полного излечения. После операции возможно развитие осложнений.
Динамическая оментопанкреатостомия
Поскольку при остром панкреатите нередко требуется неоднократное вскрытие брюшной полости, были разработаны различные способы временного закрытия раны, например застежки-молнии. Но и они могут спровоцировать развитие нагноение тканей стенки живота.
Это новый метод, который был разработан сравнительно недавно, но уже используется в лечении острого панкреатита. Он заключается в следующем: выполняют верхнюю срединную (реже поперечную) лапаротомию, производят рассечение желудочно-толстокишечной связки на всем протяжении и капсулы поджелудочной железы, после чего выполняют детальный осмотр органа. Если есть основания подозревать поражение головки поджелудочной железы, производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При развитии деструктивного панкреатита или осложнений производят абдоминизацию поджелудочной железы.
Эта операция отличается от той, которая была описана выше, еще и тем, что больному после операции не накладывают шва, а фиксируют на краях раны на переднюю брюшную стенку аппарат для сближения краев раны. После этого в боковых фланках живота, над и под поджелудочной железой устанавливают два дренажа (как правило, силиконовые) и выполняют лаваж.
Затем края желудочно-кишечной связки соединяют с краями лапаратомной раны и накладывают провизорные (временные) швы, не фиксируя их. В заключение сводят пластины аппарата, закрывая отверстие.
После того как состояние больного стабилизировалось и показаний к оперативному вмешательству нет, затягивают временные швы и пластины аппарата до заживления раны. Затем снимают аппарат и швы.
Основное достоинство этого метода заключается в том, что при необходимости дополнительной (даже неоднократной) ревизии поджелудочной железы не требуется выполнять релапаротомию. Также он позволяет снизить риск нагноения области поджелудочной железы. Кроме того, при этой операции производится отграничение области воспаления от остальной брюшной полости. Благодаря ревизиям поджелудочной железы возможен контроль эффективности лечения, как хирургического, так и консервативного, что дает возможность в случае положительной динамики перевести больного на более щадящую консервативную терапию.
Также этот метод способствует заживлению раны линейным рубцом, благодаря чему значительно снижается риск развития впоследствии послеоперационной вентральной грыжи.
Особенности оперативного лечения при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза
Гнойно-висцеральные осложнения, как правило, часто протекают взаимосвязанно. Уже их наличие является основным показанием для неотложного оперативного лечения. Чем скорее будет проведена операция, тем больше будет шансов сохранить больному жизнь.
В наиболее сложных случаях целесообразно проведение дополнительных консультаций.
Гнойно-некротические осложнения
Динамическая оментопанкреатостомия позволяет снизить число осложнений, которые развиваются при релапаротомии (свищи и пр.).
При таких осложнениях, как абсцессы поджелудочной железы или сальниковой сумки, забрюшинная флегмона и другие в процессе операции необходимо обеспечить как можно более полный доступ к поджелудочной железе и при этом возможность оптимального дренирования органа. Для этого производят поперечный дугообразный разрез в надчревье. Хирургическое вмешательство включает санацию паталогических очагов. Для этого используют метод некрсеквестрэктомии.
Аррозивные кровотечения
При этом тяжелом осложнении эффективны только радикальные меры. Проводят резекцию поджелудочной железы, перевязку сосудов на всем ее протяжении, а также спленэктомию (удаление селезенки).
Менее радикальные методы – такие, как тампонада гнойной полости с источником кровотечения, – не приносят ожидаемого результата. На несколько часов или дней состояние больного может улучшиться, но затем кровотечение открывается вновь, что практически всегда заканчивается летальным исходом.
Свищи
В этом случае проведение операции зависит от расположения свища. Если выявлено образование желудочного и дуоденального свищей, показано выполнение обходного желудочно-кишечного соустья.
Свищи, направленные в толстую кишку (особенно расположенные слева), в большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Они закрываются самостоятельно. Если же этого не происходит, показано наложение проксимальной колостомы.
Если свищ направлен в тонкую кишку, показано наложение обходного анастомоза (искусственно выполненного соустья).
Послеоперационный период