Известно, что в организме человека постоянно идет процесс обновления тканей и клеток, из которых они состоят. Существует определенный риск появления новых клеток, отличающихся от предусмотренного генетического эталона. Конечно, не каждая клетка-мутант приобретает элементы злокачественности, и, кроме того, существуют механизмы наведения порядка в клеточном хозяйстве, когда такие клетки уничтожаются. Но в защитных процессах бывают и сбои. Тогда раковая опухоль, в отличие от одной раковой клетки, обретает свои черты и особенности и ведет себя как целеустремленно развивающееся сообщество, большими жертвами добивающееся своей цели. Безусловно, существуют сложные, нередко конфликтные отношения со стороны нормального клеточного окружения, иногда с потерями для раковой опухоли.
Важнейшее значение в борьбе со злокачественными новообразованиями имеет иммунитет. Этот сложнейший механизм защиты организма нередко позволяет успешно осуществлять противоопухолевую оборону. Увы, не всегда.
К сожалению, сегодня нет достоверных данных о механизме трансформации нормальных клеток в злокачественные. Существующие теории пока не позволяют осуществлять постоянный медицинский контроль. И хотя мы стремимся оградить человека от воздействия известных канцерогенных веществ, ведем активную борьбу с курением, уйти от внутренних, естественных процессов невозможно. Это и наличие неразвитых или неправильно развитых эмбриональных органов, включение механизмов регенерации клеток, сожительство с вирусами и т. д.
С возрастом онкологическая заболеваемость резко возрастает, что связано с угасанием иммунологической реактивности. Можно предполагать об определенных возрастных гормональных изменениях, при этом они носят другой характер, чем при аденоме предстательной железы. Правда, не выявлено связи ни с сексуальным воздержанием, ни с повышенной половой активностью.
Существует немало доказательств связи рака с демографией, экологией и национальностью. Эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость раком во многом зависит от уклада жизни, особенности питания. Особое внимание уделяется жирной пище, особенно употреблению большого количества животных жиров, считая, что они могут влиять на обмен гормонов, вызывая определенные изменения. Неудивительно, что более частое возникновение рака простаты отмечается у полных мужчин.
Есть данные, что на риск развития рака предстательной железы влияет ультрафиолетовое излучение. На это указывает то, что географические различия в интенсивности солнечной активности и заболеваемости раком простаты практически идентичны и находятся в обратно пропорциональной зависимости. Предполагается, что это связано с образованием витамина D3, который угнетает клеточный рост и, вероятно, может быть использован для профилактики опухолевой прогрессии. Удивляет и то, что если витамин A и особенно бета-каротин являются защитными факторами при других видах рака, то у мужчин старше 70 лет они могут быть факторами риска развития рака предстательной железы. Играет роль генетический код того или иного народа. Так, американские ученые отмечают, что у черных мужчин рак простаты развивается значительно чаще, чем у белых. Это не может быть объяснено социальным статусом.
Немаловажное значение имеет риск профессиональных раков. Особенно это связано с работой в пищевой, химической, металлургической промышленности и полиграфии, на предприятиях атомной промышленности. Высказывается иногда мнение, что имеется причинная связь между радиоактивным излучением и раком простаты. Однако японцы, перенесшие атомную бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки, страдают раком простаты не чаще, чем в других регионах. Важную роль в возникновении этой формы рака играет хроническая интоксикация кадмием.
Существуют предположения, согласно которым определенную роль в возникновении рака предстательной железы играет наследственность. И если у нескольких поколений родственников по мужской линии выявляется это злокачественное заболевание, риск появления рака предстательной железы увеличивается в восемь раз. Специалисты полагают, что можно думать о поражении доминантного гена на одной из хромосом, хотя локализация генетического дефекта еще не установлена. Согласно их оценкам, примерно 9 % случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами.
Доказана роль никотина и алкоголя в возникновении рака. Существенное значение имеют эмоциональные нагрузки и рациональное использование жизненной энергии.
Каков же механизм возникновения рака?
На протяжении длительного времени злокачественные опухоли рассматривались как заболевание органов, тканей и, в первую очередь, клеток. Основные признаки злокачественной опухоли - нарушение процессов размножения определенных клеток и, как следствие этого, прогрессирующий, неограниченный рост их. Исследования последних лет показали, что поломка регуляторных механизмов ведет к "автономному" поведению клеток. Известно, что основными причинными факторами в развитии рака являются канцерогенные вещества, ионизирующее излучение и опухолевые вирусы, воздействующие на генетический аппарат клеток. Для возникновения злокачественных новообразований при наличии вышеприведенных факторов влияния необходимы также определенные условия, соответствующее состояние организма. Имеют значение пол, возраст, предшествующие заболевания, условия, ослабляющие защитные свойства организма.
Древнекитайские врачи считали рак болезнью всего тела. При этом учитывалось влияние эмоциональных стрессов, функциональных расстройств внутренних органов, нарушений и сбоев в энергетической системе. Все это делает организм уязвимым для натиска ракового процесса.
Конечно же причин трансформации обычной клетки в злокачественную на самом деле больше, чем мы знаем. Оградить человека от действия внешних и особенно внутренних канцерогенов сложно и, очевидно, невозможно. Кроме того, нелегко поддерживать на должном уровне состояние иммунной системы, способное бороться как с различными заболеваниями, так и с наступлением рака.
Хочется верить, что уже в скором будущем ученые выведут "формулу" этой болезни, что позволит разрабатывать более эффективные методы профилактики и лечения.
Таким образом, можно предположить, что в результате воздействия различных психических и физических факторов снижается иммунитет больного, срабатывает запускающий механизм и начинает развиваться опухоль.
Ученые и врачи-практики всего мира ведут постоянные поиски средств, устраняющих или уничтожающих раковые клетки и опухоль в целом. Однако пока решающего слова не сказал никто. В связи с этим необходимо вести поиски альтернативных путей борьбы с этим грозным заболеванием, желательно на доклиническом этапе.
Специфической особенностью рака предстательной железы является появление первичных очагов в наружных отделах железы, прилегающих к прямой кишке. По мере увеличения опухоли идет ее разрастание как во внутренние поля, так и в сторону капсулы, наружу. Затем возможно проникновение новообразования в мочевой пузырь и семенные пузырьки. Нередко злокачественные клетки метастазируют (мигрируют) в лимфатические узлы, располагающиеся в тазу по бокам предстательной железы. В дальнейшем они могут поражать лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудов таза, а затем и сами сосуды, попадая с током крови в другие отделы организма. Этот процесс идет параллельно с поражением лимфатических узлов. Так как имеется тесная анатомическая связь вен простаты и нижнего отдела позвоночника, то первые метастазы появляются в костях нижнего сегмента позвоночного столба и таза, а затем в костях бедра и грудной клетки. Позже метастатические очаги могут появиться в легких, печени, голове.
Симптомы рака предстательной железы
К сожалению, ранних симптомов рака предстательной железы не бывает. На бессимптомном этапе можно выявить опухоль при ректальном пальцевом исследовании с последующей биопсией тканей простаты, при гистологическом исследовании тканей участков железы после оперативного вмешательства или биопсии простаты у пациентов с повышенными показателями простатоспецифического антигена (ПСА). Посмертное установление диагноза по результатам вскрытия клинического интереса не имеет.
Несмотря на довольно широкую просветительную работу, пока еще сохраняется положение, когда мужчины со злокачественными заболеваниями простаты обращаются к врачу слишком поздно и излечение уже практически невозможно. Довольно часто у них бывают боли в пояснице. Это распространенное явление обычно принимают за патологию позвоночника (проблемы межпозвоночных хрящей, хронические радикулиты) или почек. На самом деле так проявляются метастазы рака простаты в позвоночник. Увы, первый симптом указывает на далеко зашедший процесс.
Следует всегда помнить, что в начальных стадиях рак простаты себя не проявляет. Крошечные раковые узлы не вызывают ни боли, ни жалоб при мочеиспускании. Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением местных и отдаленных метастазов.
При прогрессировании заболевания и, соответственно, увеличении объема предстательной железы появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи, появление остаточной мочи и т. д.), столь характерные для аденомы предстательной железы.
В дальнейшем могут быть боли при акте дефекации, запоры, тенезмы, кровотечения, выделения слизи из прямой кишки, примесь крови в моче и сперме, что связано с прорастанием опухоли в соседние органы.
Поскольку не всегда прилагаются достаточные усилия для выявления рака простаты, он обычно долго остается незамеченным, и в этом проявляется его коварство. Некоторые даже говорят о "бомбе замедленного действия". При дальнейшем росте опухоли наступает сдавление уретры и мочеточников, вследствие чего развиваются застойные явления в мочевых путях и затем соответствующие осложнения: воспалительный процесс и почечная недостаточность (уремия).
В России до 70 % больных раком предстательной железы обращаются к врачу при наличии третьей-четвертой стадии заболевания, когда уже имеются метастазы. Основным симптомом, заставляющим больного обращаться к врачу, являются боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует расположению метастазов, за исключением конечностей, где боли могут иметь проводниковый характер за счет сдавливания корешков спинномозговых нервов. Эти боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. Так, поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу (застою лимфы) и развитию отеков нижних конечностей, болям в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развиваются кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.
Обследование больного
О методах обследования патологии предстательной железы говорилось достаточно подробно, но данное заболевание имеет свои особенности, поэтому остановимся на нем отдельно.
По-прежнему (как и всегда) используется пальцевое исследование прямой кишки. Так как две трети объема железы располагается между уретрой и передней стенкой прямой кишки, то можно оценить ее большую часть. К тому же раковые узлы обычно располагаются в наружных отделах простаты и отличаются значительной плотностью. Это самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы, который позволяет определить увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с доброкачественной гиперплазией (ДГПЖ), камнями предстательной железы, простатитом, флеболитами, опухолями прямой кишки. Отметим, что в среднем только в одной трети случаев наличия пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии подтверждается рак при гистологическом обследовании. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30–50 %.
Благодаря ультразвуковому исследованию можно получить новые данные об опухоли. Кроме привычного надлобкового доступа через мочевой пузырь используют трансректальный путь с помощью специального датчика, позволяющего "заглянуть" в простату. Это дает возможность определить, располагается ли опухоль в пределах железы, достигла ли ее капсулы или вышла за ее пределы, инфильтрируя стенки семенных пузырьков, мочевого пузыря, прямой кишки или лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. Современные трансректальные ультразвуковые датчики позволяют прицельно взять биопсию из измененного участка железы. Но, даже имея современные аппараты с хорошей разрешающей способностью, допускается определенный процент ошибок, когда трудно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной или рубцов после воспалительного процесса. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при этом исследовании.
Длительное время ученые ищут новые методы диагностики раковых опухолей. Определенным прорывом можно считать метод определения простатоспецифического антигена (ПСА) в крови. ПСА представляет собой белок (гликопротеин), выделенный из ткани предстательной железы человека. Приводим примерные нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40–49 лет - 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет - 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет - 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет - 0–6,5 нг/мл. Он может быть несколько повышен при воспалительных заболеваниях и аденоме предстательной железы. Но отмечается отчетливое повышение уровня ПСА именно при злокачественном новообразовании органа. Определение уровня ПСА используется не только в диагностических целях, но и для контроля за ходом развития процесса после лечения. Если после определенного спокойного периода по окончании лечения вновь повышается уровень ПСА, необходимо искать рецидив заболевания или метастазы.
Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. Тем не менее чувствительность метода недостаточна для определения скрытого рака латентного, фокального рака простаты, при котором в 20–40 % случаев отмечается нормальная концентрация ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при запущенных стадиях заболевания бывает положительным почти в 100 % случаев. Увеличение уровня ПСЛ выше 20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования и является показанием к биопсии. Существуют различные методики интерпретации результатов исследования, которые важны для специалистов.
Более надежным методом диагностики является изучение тканей предстательной железы, то есть тонких срезов тканей железы в подозрительных местах, выявленных при пальцевом исследовании и УЗИ. И это важно, так как далеко не каждый найденный при пальпации узел простаты должен быть раком. Но без уточнения диагноза дальнейшее лечение невозможно. Для этого существует два метода биопсии. В одном случае отсасываются единичные клетки или их группы, а в другом берут маленький цилиндрический кусочек ткани. Это исследование безболезненно, так как проводится при обязательной анестезии тонкой стерильной иглой. Эти ткани подвергаются химической обработке и окраске для микроскопической оценки или цитологического исследования.
Специалист-патолог может выявить характер строения клеток, найти злокачественные изменения. Важно уточнить тип клеток и степень их дифференциации. Чем меньше схожесть клеток опухоли с нормальными клетками простаты, тем неблагоприятнее тип раковых клеток. Выраженная недифференцированность клеток говорит о значительной степени злокачественности опухоли.
Многие пациенты, основываясь на слухах, считают, что биопсия благоприятствует росту раковой опухоли и распространению метастазов. Надо отметить, что это вполне соответствует истине при раке почек, яичка, кожи, которые дают особенно быстрый рост. При раке предстательной железы злокачественные клетки растут медленно, и это страх необоснованный. Научные исследования показали, что биопсия не ухудшает стадию заболевания и не ведет к распространению опухоли.
Прежде чем приступают к лечению первичной опухоли, уточняют размеры и соотношение новообразования с окружающими тканями. Важно знать о наличии и расположении метастазов. Для этого проводят обследование мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря). Обычно с этой целью используют УЗИ и выделительную (экскреторную) урографию.
При подозрении на метастазы производят скелетную сцин-тиграфию и рентген костей. В первом случае в вену вводится специальное вещество, которое, попадая в метастазы костей, делает их видимыми при исследовании (разновидность радиоизотопного исследования). Поскольку этот метод показывает и другие изменения (переломы, воспаления и т. д.), необходимо в сомнительных случаях сделать рентгенографию костей. Для выявления метастазов в легких показана рентгенография грудной клетки.
Полезными для исследования предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек и печени могут быть компьютерная и ядерно-магнитная томография. Уретроцистоскопия (исследование мочевого пузыря и уретры) позволяет выявить раковые сужения уретры и поражение шейки мочевого пузыря. Целесообразно проводить это исследование под местной анестезией или легким наркозом, комбинируя с использованием "внутреннего" УЗИ. С помощью такого ультразвукового зонда удается получить дополнительную информацию о предстательной железе и семенных пузырьках. Важным диагностическим методом является лимфография, которую делают, используя контрастное вещество, чтобы получить четкую картину лимфоузлов. Однако ни этот метод, ни более сложные исследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии метастазов. На ранних стадиях рака это сможет сделать хирург во время операции. Мы не станем давать оценку возможным методам диагностики, что связано с конкретными условиями лечебных учреждений, где наблюдаются пациенты. Но знать круг возможных предстоящих исследований необходимо, чтобы подготовиться психологически к возможно длинному пути к точному диагнозу.
Таким образом, используемые кроме биопсии и ПСА важнейшие методы исследований для выявления рака предстательной железы и метастазов можно разделить на три группы:
1. Определение размеров и распространения новообразования:
• пальцевое исследование;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс;
• уретроцистоскопия.
2. Оценка местных лимфоузлов:
• компьютерная томография (достоверность данных около 70 %);
• оперативное удаление лимфоузлов и исследование их тканей.
3. Исследование отдаленных метастазов:
• скелетная сцинтиграфия;
• рентгенография костей и грудной клетки;