• компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
После поражения лимфатических узлов примерно в 80 % случаев рак предстательной железы распространяется сначала на кости, а в 20 % случаев - на печень. Поэтому для определения стадии развития болезни обычно проводится целый ряд исследований. Это основа выбора наиболее эффективного метода лечения, так как на различных стадиях лечение рака сильно различается. Нередко больные и родственники отказываются от обследования, мотивируя это значительной лучевой нагрузкой. И напрасно, так как несущественное облучение не должно никоим образом их беспокоить, а от установления точного диагноза зависит прогноз лечения и жизни пациента.
Формы и стадии развития заболевания
Мы не станем останавливаться на специфических особенностях развития злокачественных опухолей предстательной железы, что представляет интерес для специалистов. Каждого пациента и его родственников интересует возможность борьбы с опухолью, прогноз выживания и продолжения активной жизни. Но это во многом зависит от стадии рака простаты, выявленной на данном этапе.
Для упрощения восприятия материала познакомимся с четырьмя формами рака предстательной железы:
1. Проявляющаяся - выявившаяся при пальцевом исследовании и подтвержденная биопсией тканей железы.
2. Случайная, когда при пальцевом обследовании опухоль не обнаружена, а выявляется после исследования тканей, удаленных оперативным путем по поводу аденомы простаты.
3. Скрытая, когда первоначально обнаруживаются метастазы, а первичная опухоль остается до этого не выявленной.
4. Латентная, которая выявляется после смерти больного на вскрытии, а при жизни не проявляет себя.
Существует несколько схем стадий рака предстательной железы. Они не противоречат друг другу и соответствуют международной классификации TNM, где T - рост (объем) опухоли, N - состояние лимфатических узлов (наличие метастазов) и M - метастазы, если они имеются в отдельных органах.
Ранняя стадия развития рака - случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при узи) - Т1
Стадия Т1а. Практически у 5–10 % оперированных по поводу аденомы предстательной железы при гистологическом исследовании тканей обнаруживаются раковые клетки. Если находят лишь три очага (то есть раком поражено менее 5 % удаленной ткани простаты), то говорят о стадии ТЫ. Такие пациенты не получают в дальнейшем лечения, но должны проходить регулярный урологический осмотр, чтобы при выявлении новых очагов роста опухоли немедленно получить лечение. Обычно, к счастью, это бывает лишь в 2–5 % случаев. Если есть малейшее сомнение в установлении этой стадии, необходимо сделать еще раз трансуретральную резекцию для получения других участков ткани железы для гистологического исследования.
Стадия Т1Ь. Под данной стадией имеют в виду процесс, когда злокачественные изменения выявляются в четырех и более взятых для исследования образцах (то есть болезнь затронула более 5 % тканей). На этом этапе роста опухоли уже предпринимают оперативное лечение, так как 35 % этих пациентов угрожает прогрессирование рака с метастазированием в другие ткани.
Стадия Т1с. Рак предстательной железы не выявляется при пальпации, но определяется при биопсии под контролем трансректального УЗИ, показанием к которой являются повышенные уровни ПСА. Количество выявляемых опухолей, многие из которых не пальпируются при ректальном исследовании, то есть на достаточно ранней стадии, связано с широким применением ПСА и трансректального ультразвука.
Операбельная стадия развития рака - опухоль ограничена предстательной железой - Т2
Если рак предстательной железы выявлен во время ректального обследования (в отличие от предыдущей стадии), которое, однако, не подтвердило распространения опухоли на соседние органы и ткани, то считается, что это стадия Т2. Опухоль при этом может иметь самые разные размеры - от крошечного, менее горошины, узелка до полного поражения всех тканей предстательной железы. В зависимости от этого определяют степень распространенности:
Т2. Опухоль ограничена предстательной железой.
Т2а. Опухоль занимает не более половины одной доли.
T2b. Опухоль занимает более половины одной доли.
Т2с. Опухоль локализуется в обеих долях.
Для подтверждения диагноза делается биопсия подозрительных участков тканей. Клинически эта стадия может проявляться нарушением мочеиспускания разной степени выраженности, но остаточной мочи чаще всего не бывает. Если злокачественное поражение ограничивается только предстательной железой, то все дальнейшие действия врачей бывают направлены на полное искоренение болезни. Чаще всего прибегают к следующим методам лечения: радикальная операция, лучевая терапия или радиоизотопная имплантационная терапия.
При решении вопроса о выборе метода лечения (операции) учитывается общее состояние больного и возраст. Поскольку речь идет о большой операции, а раковая опухоль в запущенных стадиях чаще всего растет медленно, пожилым людям операция обычно не производится. Мужчинам с высокой степенью риска (плохое общее состояние, заболевания сердечно-сосудистой системы и т. д.) рекомендуется облучение. Неоспоримо, конечно, что при радикальной операции шансы на выздоровление выше, чем при облучении.
Известно, что 5–20 % пациентов со стадией ТЫ и 30 % - Т1Ь уже имеют очаги опухоли в лимфатических узлах. Если это выявляется во время простатовезикулоэктомии, необходимо удалить эти лимфоузлы вместе с простатой и семенными пузырьками и провести в заключение гормонокорригирующую терапию. Поскольку мужские половые гормоны способствуют росту раковой опухоли и исходя из того, что могут быть маленькие очаги ее вне удаленных лимфоузлов, необходимо провести тестостеронисключающее лечение - операцию (субкапсулярную орхиэктомию, то есть кастрацию) или медикаментозную терапию. Естественно, больному необходимо все объяснить до операции, чтобы иметь его согласие на оперативное удаление яичек, если для этого появятся показания. Необходима она и тогда, когда во время операции выясняется, что опухоль уже перешагнула границы простаты и семенных пузырьков или ее стадия более высокая, чем предполагалось до операции.
В случае имеющихся у больного противопоказаний к выполнению радикальной операции ему проводится курс лучевой терапии. В этой стадии при выполнении полного объема лечебных мероприятий прогноз вполне благоприятен.
Запущенная стадия - опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы - Т3
Т3a. Экстракапсулярное распространение опухоли.
Т3Ь. Экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пузырьков.
Этот этап заболевания характеризуется распространением опухоли на семенной пузырек, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал и, нередко, соседние лимфатические узлы. Эту стадию развития рака можно определить и с помощью компьютерной томографии, позволяющей выявлять опухоли размером более 2 см.
Известно, что у более чем 50 % больных раком предстательной железы на этой стадии имеются раковые клетки в соседних лимфоузлах, и поэтому в 75 % существует риск возникновения метастазов в течение 5 лет.
Выражены и клинические симптомы. Больного беспокоит постоянное учащенное мочеиспускание, уменьшение отделяемой мочи, увеличение количества остаточной мочи, застой ее в мочевом пузыре и почках. Позже появляются боли внизу живота, в моче и сперме - кровь, акт дефекации становится болезненным. Предстательная железа при исследовании через прямую кишку плотная, увеличенная, деформированная, каменистой консистенции.
Часто пытаются лечить опухоль, считая, что она развивается только в пределах предстательной железы - стадия Т2, и предлагают радикальный метод - хирургическое удаление органа. Позднее (во время операции) выясняется, что рак успел метастазировать в другие органы и ткани (то есть фактически перешел в стадию Т3). А тактика на этой стадии развития новообразования уже другая, и пациенту предлагается курс лучевой или гормональной терапии.
Стадия развития рака предстательной железы с метастазами - опухоль фиксирована или прорастает в соседние органы - Т4
В запущенных стадиях рак простаты дает метастазы относительно рано. Они распространяются по лимфатическим и кровеносным путям. Если раковые клетки обнаруживаются в лимфатических узлах, то считается, что это стадия Т4N+, а при обнаружении их за пределами тазовых лимфатических узлов, в костной ткани, - Т4M+. Более подробную характеристику распространения метастазов в данном случае приводить нет необходимости, так как она носит рабочий характер.
К сожалению, у многих пациентов рак предстательной железы находится именно на такой поздней стадии. Чаще всего метастазы рака предстательной железы появляются в поясничном отделе позвоночника, затем в костях таза и ребрах. Боли в пояснице, нередко являющиеся первым проявлением заболевания, принимаются очень часто за ишиас. В таких случаях самолечение ведет только к прогрессированию заболевания. Совсем будет нелишне мужчинам за 60 лет при появлении таких симптомов сделать рентген нижнего отдела позвоночника и костей таза.
В терминальной стадии заболевания возможно резкое затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Наличие остаточной мочи и застойных явлений в мочевых путях приводит к развитию вторичной инфекции и почечной недостаточности. И хотя радикальное лечение не показано, может возникнуть необходимость отведения мочи. Смертность в этой группе высокая.
В 80 % случаев злокачественные опухоли простаты являются гормонозависимыми, и, как известно, их рост ускоряется под действием мужского полового гормона тестостерона. Естественно, что удаление яичек - основного источника секреции этого гормона - может привести к значительному улучшению состояния больного раком. Практически такого же эффекта можно достигнуть после приема внутрь женского полового гормона или в результате воздействия на гипофиз лекарственного вещества, которое подавляет образование тестостерона. Назначают и препараты, блокирующие выделение тестостерона в надпочечниках.
Гормональные препараты не приводят к улучшению состояния больных раком предстательной железы примерно в 20 % случаев, когда рак является гормононезависимым.
Лечение локального рака предстательной железы
Лечение рака предстательной железы во многом зависит от стадии заболевания. Если опухоль ограниченная, необходимо лишь местное лечение. При наличии далеко зашедшей стадии с метастазами в лимфатические узлы и отдаленные ткани разрабатывается широкая программа лечения. Выбор метода лечения зависит не только от стадии заболевания. Важен возраст пациента. Под этим следует понимать не количество лет, а физическое состояние пациента (биологический возраст). Учитываются и другие факторы: наличие сопутствующих заболеваний, психологическая настроенность на успех пациента и родственников, меры по повышению защитных сил организма и использование всех традиционных и нетрадиционных возможностей влияния на клетки злокачественной опухоли. Кроме того, обращают внимание на агрессивность раковой опухоли (существует определенная градация злокачественных клеток в зависимости от их дифференциации).
В идеальном случае мужчина избавляется от опухоли. Если же из-за наличия метастазов это невозможно, тогда назначается паллиативное лечение, облегчающее состояние больного.
Следует еще раз напомнить: чем раньше выявляется раковая опухоль, тем лучше шансы для излечения. В любом случае не должно быть отчаяния и безропотного смирения, ибо имеется немало методов успешного лечения. Какой метод выбрать на той или иной стадии заболевания, решать, конечно, врачу-специалисту. Но последнее слово всегда остается за пациентом.
Итак, только в редких случаях (стадия Т1а) возможно регулярное наблюдение за больным без применения специальных методов лечения. Последнее подразумевает регулярное определение ПСА, выполнение ректального исследования и биопсии при подозрении на прогрессирование заболевания.
Хирургическое лечение
Для стадий Т1с - Т2с существует три различных лечебных подхода: операция - радикальная простатэктомия, различные варианты лучевого воздействия (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и их комбинация) и наблюдение до момента появления клинических симптомов. В последнем случае речь идет о пожилых пациентах, имеющих выраженные сопутствующие заболевания. Специалисты считают, что радикальное хирургическое лечение не показано больным старше 70 лет (с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет). В каждом конкретном случае сами пациенты вправе участвовать в выборе метода лечения. В любом случае ведется борьба не только с местным очагом опухоли, но и возможными общими причинами, ведущими к развитию заболевания. Если своевременно не провести интенсивное лечение на ранних стадиях развития новообразования, опухоль будет метастазировать в другие ткани и в конце концов приведет к смерти больного.
Радикальное хирургическое лечение заключается в полном удалении предстательной железы (простатэктомия). Обычно при этом удаляются также семенные пузырьки, ближайшие лимфоузлы и простатическая часть уретры. В заключение формируется новая задняя уретра за счет соединения шейки мочевого пузыря с оставшейся частью уретры. Обычно операцию начинают с удаления тазовых лимфоузлов, которые в случае метастазирования рака предстательной железы поражаются в первую очередь. Производят их микроскопическое исследование, что играет важную роль в прогнозе заболевания. В последние годы все шире выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия, позволяющая сократить пребывание больного в стационаре и обеспечивающая восстановление нормального мочеиспускания через пять суток после вмешательства. Отметим, что при поражении лимфоузлов необходимо дополнительное лечение (медикаментозное или оперативное).
При каждой операции возможны осложнения, что, естественно, относится и к радикальной простатэктомии. Это сложная операция, которая за последние годы претерпела серьезные технические усовершенствования. Помимо таких распространенных осложнений, часто встречающихся при выполнении любых операций, как пневмония, развитие раневой инфекции и образование тромбов, которые могут попадать с током крови в легкие, после удаления предстательной железы у больного могут развиться и другие осложнения. Это импотенция, недержание мочи (полное или при напряжении), сужение уретры, повреждение прямой кишки. Что касается импотенции (эректильной дисфункции), то следует учитывать, что когда речь идет о таком грозном заболевании, как рак, то надо заботиться о том, чтобы поскорее (и полностью) удалить очаг опухоли. Кроме того, разрабатываются технологии операции, позволяющие создать обходные нервные пути и восстановить потенцию в 30–80 % случаев. Другие осложнения лечатся весьма успешно с помощью оперативных, медикаментозных, физиотерапевтических методов.
Несмотря на то что радикальная простатэктомия традиционно применяется только у больных локализованным раком простаты, ряд авторов считает возможным выполнение хирургического лечения пациентам с клинической стадией Т3^. Понятно, что отдаленные результаты в этой группе пациентов несколько хуже, все же при назначении гормонального и лучевого лечения надежды продлить жизнь значительно больше.
Лучевая терапия
Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы (Т1-Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с клинической стадией Т3N0M0. Обычно к ней прибегают при наличии противопоказаний к оперативному лечению или отказе от хирургического вмешательства со стороны пациента. Облучение может быть рекомендовано, когда опухоль не выходит за пределы предстательной железы и нет еще метастазов в ближайших лимфоузлах. Пациенту, отдавшему предпочтение облучению, следует знать, что после облучения нет гарантии уничтожения всех пораженных раком клеток. Оставшиеся злокачественные клетки чаще дают рецидив, чем после радикальной операции. С другой стороны, для тех пациентов, кому нельзя делать радикальную операцию по разным причинам (возраст, общее состояние и т. д.), лучевая терапия является разумной альтернативой хирургическому вмешательству.
Несмотря на усовершенствование техники и стремление оказать минимальное воздействие на окружающие простату органы, все равно повреждаются здоровые ткани. Среди основных жалоб - импотенция, недержание мочи, раздражение мочевого пузыря и прямой кишки. К счастью, некоторые проявления (мучительные, частые позывы к мочеиспусканию и поносы) чаще имеют преходящий характер. Важен неоспоримый факт: при радикальной операции шансы на выздоровление выше, чем при облучении.
Лучевая терапия, являясь одним из основных методов лечения рака, нередко приводит к осложнениям, связанным с выраженными изменениями в тканях. Обычно они появляются к концу курса лечения. Наличие и выраженность последствий облучения зависят от ряда факторов, в том числе и от дозы поглощенного излучения. Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности наблюдаются у значительной части больных со стороны нижних мочевых путей и толстой кишки. Большинство из них проходит в течение ближайших 4 месяцев. Мы не станем приводить статистические данные, известные специалистам, назовем лишь среди возможных осложнений нарушение эрекции, понос, кровотечения, сужение уретры, недержание мочи.
Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также пациентов с клинической стадией Т3.
Брахитерапия
Альтернативным методом лучевого воздействия на предстательную железу при лечении стадии Т1-Т2 является применение брахитерапии или интерстициальной лучевой терапии. Сущность метода заключается во введении под контролем УЗИ в предстательную железу гранул специального радиоактивного вещества. Положительным моментом метода является то, что в отличие от дистанционной лучевой терапии окружающие ткани страдают меньше. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения. Некоторые авторы отмечают, что результаты брахитерапии рака предстательной железы начальных стадий не уступают дистанционной лучевой терапии. Возможные осложнения включают острую задержку мочи, уретрит, стриктуру уретры, недержание мочи, язвы прямой кишки с возможным кровотечением, образование уретроректального свища, однако частота этих осложнений невелика. У пациентов с клинической стадией Т3 брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.
В комплексе профилактики осложнений существенную роль играет лечебно-профилактическое питание. В диету следует включать пищевые продукты, обладающие радиозащитными свойствами. Это творог, сыр, молоко, кисломолочные изделия.