Программа реабилитации в острой фазе инфаркта миокарда и в фазе выздоровления. У больных с инфарктом миокарда в отделении интенсивной терапии на первый план выступают жалобы, обусловленные иммобилизацией. Активную реабилитацию начинают тогда, когда позволяет состояние больного, но ее следует немедленно прекратить, если состояние ухудшилось. По рекомендациям ВОЗ к активной реабилитации можно приступить и продолжать ее тогда, когда у больного нет бледности кожных покровов, усиленного потоотделения и гипотонии, нет плохо поддающейся лечению недостаточности кровообращения или тяжелой, неуправляемой аритмии или нарушений проводимости, а также отсутствуют постоянные боли за грудиной и температура не превышает 38 °С. Мобилизацию больного целесообразно осуществлять постепенно, поэтапно. Продолжительность 1-7-го этапов сугубо индивидуальна и различается в отдельных странах. Однако эту программу мобилизации больных с инфарктом миокарда практически можно осуществить за 3-6 недель, т. е. в первом периоде фазы выздоровления. Во втором периоде этой фазы, т. е. на 6-12-й неделе с момента возникновения инфаркта, уже можно разрешать и более значительные нагрузки, во время которых пульс может достигнуть 120-130 уд./мин. Переносимость нагрузок и скорость реадаптации к ним зависит от функциональных резервов, на недостаточность которых указывают, в частности, одышка, приступ грудной жабы, учащенное сердцебиение и нарушения ритма. В программу реабилитации в фазе реконвалесценции включают лечебную гимнастику, велоэргометрические упражнения, прогулки на воздухе и подъем по лестнице. Нагрузку, естественно, можно увеличивать лишь постепенно. Допустимую частоту пульса можно приблизительно определить следующим образом: к частоте сердечного ритма в покое прибавляют 60 % разницы между максимальной частотой во время нагрузочного теста и частотой в покое. За пульсом лучше всего можно проследить во время велоэргометрического исследования. Эти упражнения можно проводить в стационаре, тогда, когда под рукой есть дефибриллятор и необходимое для реанимации оборудование.
Примерный порядок поэтапной мобилизации выглядит так.
1-й этап: ограниченные движения в постели, направленные на улучшение венозного кровообращения, дыхательная гимнастика, упражнения по релаксации мышц. Больному разрешается садиться с поддержкой, пользоваться бритвой.
2-й этап: кроме вышеперечисленного, больному разрешают сидеть в постели без опоры.
3-й этап: больному разрешается сидеть в постели
свесив ноги, а затем посидеть некоторое время на стуле.
4-й этап: разрешается прогулка по палате.
5-й этап: начинаются специальные упражнения по мобилизации больного.
6-й этап: больному разрешается прогулка по коридору и подъем на несколько ступенек лестницы.
7-й этап: разрешаются прогулки в верхней одежде и вне помещения.
Постреконвалесцентная фаза реабилитации длится практически всю жизнь. Несмотря на то что перенесшие инфаркт миокарда в фазе постреконвалесценции возвращаются к труду, они по-прежнему относятся к наиболее угрожаемой группе больных ишемической болезнью сердца. Эти лица нуждаются в особом внимании врача, основное место нужно уделять вторичной профилактике. Пока еще недостаточно изучены и не получили широкого распространения методы длительной поддерживающей терапии и диспансеризации больных, перенесших инфаркт миокарда. Для таких лиц в постконвалесцентной фазе жизненно важное значение приобретают систематическое диспансерное наблюдение, определение трудоспособности и правильная терапия. Цель настоящей работы состоит в том, чтобы дать ответ на вопросы врача, наблюдающего больного в постконвалесцентной фазе.
Больной инфарктом миокарда и врач. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет не только физический, но и психологический аспект. Инфаркт миокарда чаще всего обрушивается на человека внезапно. В большинстве случаев сжимающая боль в груди, усиленное потоотделение и прочие симптомы вызывают смертельный страх и наводят на мысль о неотвратимой гибели. В этом состоянии больной возлагает все надежды на врача, ожидая от него спасения. Попав в отделение интенсивной терапии, часть больных успокаивается. Однако некоторых пугает мысль об отделении интенсивной терапии, так как госпитализация означает отрыв от привычной домашней среды и еще более подчеркивает тяжесть их состояния. В подобных случаях дальнейшая судьба больного в значительной степени зависит от его первой встречи с врачом. Немедленное применение болеутоляющих и успокаивающих средств, теплые, ободряющие слова способствуют контакту между больным и врачом, закладывают основу успешной реабилитации. Больной с инфарктом миокарда возлагает особенно большие надежды на своего лечащего врача, к которому обращается с полными страха вопросами, чаще всего о характере заболевания, его тяжести, излечимости, прогнозе об осуществлении задуманных ранее планов и т. д. Больной хочет знать, как болезнь отразится на его семейной жизни, сможет ли он после выздоровления вернуться на прежнюю работу, будет ли полезным членом общества или останется инвалидом. Больной стремится обсудить эти вопросы с врачом, который своим самоотверженным трудом, знаниями и гуманным отношением завоевал доверие больного. Больной не должен разочаровываться в своем лечащем враче, и врач обязан найти время выслушать жалобы и вопросы больного и дать на них успокаивающие ответы. Больной, озабоченный своей болезнью, как правило, соглашается со всеми рекомендациями врача. Например, он сразу отказывается от курения и от других вредных привычек (например, от употребления спиртных напитков), соглашается прекратить внебрачную половую связь и т. д. Врач должен ободрять больного, радоваться вместе с ним тому, что прекратилась тахикардия, нет болей за грудиной, что больной спокойно провел ночь и утром проснулся свежим, будто у него вообще и не было инфаркта миокарда. Если снова возникают приступы стенокардии, сопровождающиеся страхом, то опять потребуется доброе, ободряющее слово врача, который должен вселять надежду даже в случае, когда всякое лечение кажется безуспешным. В особом внимании нуждаются больные, перенесшие реанимацию. Они не в состоянии есть, их донимают тошнота, боли, смертельная усталость. Реанимация обычно сопровождается нарушением сознания и памяти и больной начинает сомневаться в своем выздоровлении. И в таких случаях врач должен быть возле больного и неустанно внушать ему надежду на выздоровление. Однако необходимо, чтобы сам врач верил в это, поэтому практическим врачом может быть только человек с оптимистическим складом характера. Это особенно относится к медицинскому персоналу отделений интенсивной терапии. Оптимизм и вера в спасение больного не должны покидать врача даже в самых, казалось бы безвыходных ситуациях; он не должен складывать оружия, даже констатировав у больного клиническую смерть.
Реабилитация – система мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больных. психологическую реабилитацию.
Программа реабилитации обычно включает в себя:
физическую реабилитацию;
лекарственную реабилитацию;
Физическая реабилитация
Человек в течение жизни постоянно выполняет мышечные нагрузки различных видов. Их можно разделить на статические (изометрические) и динамические. При первых мышечное сокращение не приводит к движению частей тела, они направлены главным образом на поддержание осанки, позы, удержание груза в определенном положении и т. д. При динамических нагрузках тело или отдельные его части перемещаются, в результате чего совершается механическая работа. На переносимость динамических нагрузок, помимо этого, влияют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимодействие с другими органами.
Физические упражнения. Общепринято мнение, что приступы грудной жабы и симптомы острой недостаточности миокарда, такие как одышка и утомление, обусловлены острым несоответствием между потребностями сердечной мышцы в кислороде и фактическим его поступлением, что также выражается в снижении соотношения между снабжением миокарда кислородом и потреблением миокардом кислорода. Физические упражнения являются самым мощным физиологическим стимулом, увеличивающим потребность сердца в кислороде. Различные виды физических упражнений вызывают различные типы реакций сердечно-сосудистой системы. Здесь будет рассматриваться так называемая ритмическая динамическая работа больших мышечных групп. Изометрическое напряжение с длительным сокращением мышц и ритмическая динамическая работа малых мышечных групп сюда не включены. Широкий диапазон лечебного действия физических упражнений определяется ведущим значением в нашей жизни локомоторного аппарата. С этих позиций можно выделить три основные направления лечебного действия физических упражнений – тонизирующее влияние, формирование компенсаций и нормализация нарушенных функций. С физическими упражнениями связывают такие важные функции организма, как реактивность, т. е. способность отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды, и резистентность – способность поддерживать устойчивое функционирование систем в неблагоприятных ситуациях. Физиологические процессы, обусловливающие повышение неспецифической резистентности организма при систематических занятиях физическими упражнениями, сложны и многообразны. В частности, это связано с гипофиз-адреналовой системой, а именно с секрецией гормонов коры надпочечников, и их многообразным влиянием на обмен веществ. Но основное действие физические упражнения оказывают, конечно же, на сердечно-сосудистую систему. Увеличение потребности миокарда в кислороде определяется главным образом изменениями внутренней работы сердца, напряжением стенки желудочка и сократимостью. Внутреннюю работу сердца можно рассчитать по частоте сердечных сокращений и величине артериального, используя произведение систолического давления на число сердечных сокращений, которые могут быть легко определены. Хотя в этом произведении не учитываются изменения объема сердца и сократимости, оно дает полезную приблизительную информацию о расходе энергии сердцем и потребности его в кислороде у человека, подвергаемого повторному специфическому стрессу с помощью физических упражнений. Физическая тренировка значительно уменьшает произведение систолического давления на частоту сердечных сокращений, что указывает на умеренное уменьшение механической нагрузки на сердце и потребности его в кислороде. Напряжение стенки желудочка обусловлено главным образом внутрижелудочковым давлением и объемом. Физические упражнения приводят к увеличению давления в левом желудочке, и степень этого увеличения прямо пропорциональна величине физической нагрузки. Реакция артериального давления на физическую нагрузку увеличивается с возрастом, такой же эффект оказывает существовавшая ранее гипертония. У здоровых людей или у больных без отчетливого увеличения левого желудочка объем желудочка, вероятно, не изменяется или изменяется минимально при максимальных физических нагрузках. Физическая тренировка может умеренно изменить реакцию артериального давления на физические упражнения. Согласно некоторым исследованиям у молодых здоровых людей после тренировки имеется тенденция к повышению артериального давления при данной рабочей нагрузке; у больных ИБС оно, наоборот, несколько снижается. Однако в других работах какой-либо закономерности выявлено не было. Влияние физической тренировки на объем желудочка сердца пока остается неясным. Известно, что у хорошо тренированных людей сердце увеличено в размерах. Сократимость и изменения сократимости интактного сердца человека измерить очень трудно. Поэтому имеется ограниченная информация об изменениях сократимости в ответ на физические упражнения. У больных ИБС сократимость миокарда, наиболее вероятно, варьирует в зависимости от интенсивности упражнений и тяжести заболевания. Пока коронарный кровоток у этих больных адекватен потребности сердца в кислороде, сократимость миокарда у них, вероятно, не отличается от таковой у здоровых людей. Неадекватное снабжение сердца кислородом приведет к снижению сократимости, что в конечном счете будет проявляться локальными парадоксальными движениями стенки желудочка во время систолы. Нет достоверных данных о влиянии физических упражнений на сократимость миокарда у здоровых людей и у больных ИБС. Создается впечатление, что физическая тренировка вряд ли вызывает какие-либо выраженные изменения сократимости миокарда, кроме тех, которые связаны с изменением ритма сердца. Снабжение сердца кислородом зависит в основном от величины коронарного кровотока и экстракции кислорода в коронарных капиллярах. Уменьшение обеспечения сердца кислородом может быть также вызвано снижением напряжения кислорода в артериальной крови или способности к его переноске. Коронарный кровоток возрастает с увеличением рабочей нагрузки и, следовательно, потребности сердца в кислороде, что приводит к увеличению произведения частоты сердечных сокращений на артериальное давление. Увеличение коронарного кровотока почти полностью регулируется уменьшением сопротивления коронарных сосудов. У здоровых людей во время тяжелых физических упражнений наблюдается 4-5-кратное увеличение коронарного кровотока. У больных ИБС, в том числе и у перенесших инфаркт миокарда, возможности увеличения коронарного кровотока ограничены. Во время тяжелых физических упражнений у больных ИБС не наблюдается линейной зависимости между коронарным кровотоком и произведением частоты сердечных сокращений на артериальное давление, которая имеет место у здоровых людей. Из-за неспособности измененных коронарных артерий эффективно расширяться не происходит адекватного снижения сопротивления коронарных артерий. Экстракция кислорода из коронарных капилляров очень высокая, на что указывает низкое насыщение кислородом крови коронарного синуса. В покое у здоровых людей, пока кровь достигнет коронарного синуса, из нее экспортируется приблизительно 75 % кислорода. Остается около 20 % кислорода, который может быть использован при дальнейшем увеличении потребности в нем сердца, не считая кислорода, доставленного за счет увеличения коронарного кровотока. В этом отношении коронарное кровообращение отличается от других областей системного кровообращения, где после прохождения крови по капиллярам тканей приблизительно 65 % кислорода остается в запасе. Во время тяжелых физических упражнений экстракция кислорода из коронарной крови увеличивается как у здоровых, так и у больных ИБС. Так как в среднем экстракция кислорода у больных увеличивается больше, чем у здоровых, то насыщение кислородом крови коронарного синуса у них ниже и увеличение потребности миокарда в кислороде во время физических упражнений должно в основном обеспечиваться увеличением коронарного кровотока. Влияние физической тренировки на коронарное кровообращение все еще во многом предположительно. На основании некоторых экспериментов на животных было предположено, что тренировка может способствовать открытию существовавших ранее коллатеральных сосудов и даже развитию новых, когда коронарная артерия сужена. В то же время было показано, что развитие коллатералей прямо зависит от степени постепенного сужения и времени, в течение которого сосуд был сужен. Нет адекватных исследований, освещающих эту проблему у больных ИБС. Однако недавние исследования селективных коронарограмм при жизни и на вскрытии действительно показывают, что между относительно нормальными сосудами с высоким давлением и сосудами дистальнее полной или частичной окклюзии с низким давлением развиваются коллатерали. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что при ИБС симптоматический эффект физической тренировки в основном объясняется снижением механической работы сердца, таким образом, потребности его в кислороде, а пока еще нет убедительных доказательств какого-либо влияния физической тренировки на поступление кислорода к миокарду. Во время упражнений увеличение потребности работающих мышц в энергии должно сопровождаться параллельным увеличением поступления кислорода, что осуществляется в результате адекватной адаптации вентиляции и сердечного выброса. Сердечный выброс возрастает параллельно нагрузке за счет увеличения ударного объема и особенно частоты сокращений сердца. На ритм сердца в покое влияет несколько факторов: возраст, пол, тренированность, эмоциональное состояние и окружающие условия. Однако во время упражнений, особенно при средней и высокой рабочей нагрузке, частота сокращений сердца становится более или менее независимой от этих факторов и увеличивается прямолинейно, причем крутизна линии зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Достижение аэробной мощности свидетельствует о достижении максимальной частоты сердечных сокращений. У здоровых людей максимальная частота уменьшается с возрастом. Это верно и для больных ИБС, хотя у них достижение истинной максимальной частоты сокращений сердца часто невозможно из-за появления симптомов, заставляющих прекратить упражнения. Тахикардия, возникающая при нагрузке, приводит к большему потреблению миокардом кислорода. У здоровых людей и у больных ИБС после тренировки частота сердечных сокращений в покое и во время упражнений значительно снижается, в то время как максимальная частота сокращений сердца, видимо, не изменяется. Точный механизм этого явления пока полностью не выяснен. Аэробная мощность является наивысшей скоростью аэробного метаболизма, достигаемой во время выполнения ритмической, динамической мышечной работы; через 2-3 мин у человека наступит истощение при явлениях выраженной усталости и мышечной слабости. У больных ИБС способность производить усилие часто ограничивается появлением грудной жабы, одышки, иногда перемежающейся хромоты.