Физическая тренировка приводит к увеличению аэробной мощности или потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. В процентном отношении большее увеличение аэробной мощности наблюдается у лиц, ведших малоподвижный, сидячий образ жизни, по сравнению с людьми, исходная физическая активность которых была большей. Подобным образом у больных, у которых при нагрузке появлялась грудная жаба, в результате тренировки наблюдается большее увеличение потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда, но не страдающими грудной жабой. Основным следствием как увеличения аэробной мощности, так и потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, является уменьшение относительной аэробной емкости. Сущность этой специфической взаимосвязи, вероятно, заключается в том, что увеличение окислительной способности, содержания липопротеинов и ферментов митохондрий, а также внутриклеточных энергетических запасов гликогена и триглицеридов возникает только в тех скелетных мышцах, которые подверглись тренировке. Из этого вытекает важный клинический вывод: у лиц с заболеваниями коронарных сосудов, которые с помощью тренировки ходьбой и бегом трусцой уменьшили частоту приступов грудной жабы напряжения, ангинозная боль может очень легко возникнуть при выполнении ими непривычной физической нагрузки, например при гребле или стрижке живой изгороди. У лиц с заболеваниями коронарных сосудов тренировка, видимо, улучшает толерантность к нагрузкам посредством нескольких механизмов. Она уменьшает относительную аэробную стоимость работы путем увеличения максимального потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. Тренировка уменьшает потребность сердца в кислороде при субмаксимальной физической нагрузке, особенно путем снижения внутренней работы сердца. Симптоматическое улучшение, которое обычно наблюдается у больных ИБС после физической тренировки, хорошо коррелирует с уменьшением произведения числа сердечных сокращений на систолическое артериальное давление. Таким образом, для достижения значения произведения, которое было до тренировки, теперь требуется большее усилие. Вопрос о том, помогает ли тренировка раскрытию и поддержанию в этом состоянии коллатеральных сосудов, остается пока не решенным. При привычной небольшой активности аэробная мощность уменьшается в пожилом возрасте даже у здоровых людей, особенно при постельном режиме, так что при заболеваниях коронарных сосудов есть еще дополнительные физиологические причины для снижения поглощения кислорода, ограниченного появлением симптомов. К счастью, больные с заболеваниями сердца обладают такой же потенциальной возможностью увеличивать поглощение кислорода и работоспособность, как и здоровые люди, так что терапевтические мероприятия, направленные на улучшение их физической активности, должны способствовать физиологическому улучшению.
С накоплением опыта перечень противопоказаний для назначения лечебной гимнастики уменьшался.
Противопоказания для назначения и занятий лечебной физкультурой, по нашему представлению, должны быть следующие:
симптомы и признаки шока (бледность, похолодание кожных покровов, нарушение дыхания, низкое кровяное давление и т. д.);
симптомы и признаки острой недостаточности кровообращения (например, отек легких);
наличие значительной аритмии;
продолжительные и учащенные ангинозные боли;
температура более 38 °С.
Если больному проводится интенсивная терапия, период занятий может быть отнесен на более поздние сроки. Если указанные симптомы возникают уже на фоне проводимой реабилитации, мероприятия должны быть сокращены или прекращены с возобновлением их после улучшения состояния больного.
Показаниями к назначению лечебной физкультуры являются :
? удовлетворительное самочувствие больных;
? уменьшение боли в области сердца;
? тенденция к благоприятной динамике лабораторных данных и показателей ЭКГ и др.
Хорошо известно, что процедуры лечебной гимнастики преследуют строго дозированное, адекватное и направленное лечебное воздействие физических упражнений на организм больного. В то же время нерационально дозволенная самостоятельная двигательная активность может привести к непредвиденным осложнениям и непоправимым последствиям. Клинический опыт показывает, что больные, проходящие курс лечебной гимнастики, как правило, находятся в относительно лучшем гемодинамическом и энергетическом равновесии по сравнению с теми, кто не занимается гимнастикой. С помощью постепенно возрастающей нагрузки увеличивается полезная работа миокарда в результате активизации экстракардиальных факторов кровообращения, более экономного энергетического обмена и, наконец, повышенного снабжения тканей кислородом. Благодаря всему этому сокращается весь период больничной реабилитации: в наиболее благоприятных случаях он составляет всего 3-4. Однако проведение этапного лечения требует четкой организации двигательных режимов, начиная с острого периода инфаркта миокарда и до возможно полной для каждого больного реабилитации, в особенности физической, возвращения к труду.
Программа физической реабилитации должна следовать принципу постепенности, продолжительности, возрастанию и многократности в применении физических нагрузок. Методика лечебной физкультуры действенна, когда можно непосредственно управлять эффектом влияния нагрузки, иначе говоря – задавая работу, добиваться необходимых ответных реакций организма желаемого характера и глубины.
Все многообразные аспекты построения методики не представляется возможным раскрыть, поэтому необходимо выделить только те средства и формы лечебной физкультуры, которые используются наиболее широко. Как известно, физиологическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему в значительной мере определяется их выбором и методикой применения.
В методике занятий лечебной гимнастикой с больными инфарктом миокарда особенно важное значение имеют правильный подбор упражнений в комплексах и дозировка их применения. Под дозировкой в этом случае понимается установление оптимального для организма объема физических нагрузок как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.
В частности, на дозировке нагрузки отражается выбор исходного положения для выполнения упражнений. Например, положение лежа на спине, горизонтальное или с несколько приподнятым изголовьем и ногами, согнутыми в коленях под большим углом, приводит к физиологическому расслаблению и сведению до минимума тонического напряжения скелетных мышц. В особенности оно считается целесообразным для устранения нарушений гемодинамики. Как показывает опыт, хорошая адаптация к перемене исходного положения достигается быстрее в условиях применения лечебной гимнастики, чем без нее. На дозировке отражается плотность выполняемых упражнений, общая продолжительность процедуры, количество пауз отдыха. Она может регулироваться также повышением эмоциональности занятия, применяемых усилий, изменением темпа работы. Следует отметить, что наибольшие возможности развития компенсаторных механизмов раскрываются в результате применения упражнений с умеренным усилием, при неизменной плотности процедуры лечебной гимнастики. Для более рациональной дозировки целесообразны динамические нагрузки. Сейчас достаточно хорошо изучены различные варианты распределения нагрузки в процедурах лечебной гимнастики. Наиболее оптимален вариант, где максимум воздействия приходится на середину процедуры. При этом имеют место более экономные энергетические затраты, относительно низкая по сравнению с другими вариантами кислородная задолженность, умеренная возбудимость сердечно-сосудистой и нервной систем.
Основным фактором, предопределяющим выраженность реакции у коронарных больных, является интенсивность выполнения упражнений. Надо придерживаться строгой постепенности в наращивании нагрузок, учитывать степень их эмоционального воздействия. На протяжении всего курса лечебной гимнастики важная роль отводится дыхательным упражнениям. У большинства больных инфарктом миокарда, как правило, отсутствует навык рационального дыхания или же он утрачивается в процессе длительного ограничения двигательной активности. Они имеют большое лечение в плане установления в процедурах лечебной гимнастики необходимого уровня нагрузки, т. е. являются средством активного отдыха. В начале курса лечебной гимнастики применяется неглубокое произвольное дыхание, без задержки. Проводится обучение правильному выдоху, носовому дыханию. Важное значение при профилактике гипостазов в нижних отделах легких имеет и так называемое диафрагмальное дыхание. Следует учесть, что углубление дыхания оказывает значительное воздействие на кровенаполнение сердца и общий кровоток, поэтому дозировка должна быть индивидуальной. Общеразвивающие упражнения применяются в следующей последовательности: вначале – вовлекающие мелкие мышечные группы, затем – средние и ограниченно-крупные. Для постепенного нарастания нагрузки в процедурах применяется принцип рассеивания: после упражнений, вызывающих некоторое усилие или вовлекающих крупные мышечные нагрузки, включаются упражнения на расслабление. Как уже указывалось, в методике лечебной гимнастики особую роль играют темп и ритм выполнения процедур. В первой половине курса упражнения, как правило, выполняются в медленном темпе, во второй – вполне адекватен средний и быстрый темп. Однако последний даже в более отдаленные сроки, после рубцевания инфаркта, сравнительно часто вызывает неблагоприятные сдвиги в кровообращении, ряд неприятных субъективных ощущений. Что же касается процедур лечебной гимнастики для пожилых больных, то их вообще рекомендуется проводить в медленном, спокойном темпе с ограничением движений головы и туловища. Длительный постельный режим у больных инфарктом приводит к общей мышечной слабости и ослаблению связочного аппарата. Поэтому в процедурах всех двигательных режимов должны применяться специальные упражнения для укрепления свода стопы, мышц нижних конечностей и спины. Свободные, ритмичные движения в крупных суставах, с вовлечением больших мышечных групп дозируются индивидуально, так как необходимо учитывать усиление притока крови к сердцу, ускорение кровотока и возможное значительное повышение ударного и минутного объемов кровообращения. Прежде всего это относится к упражнениям для мышц туловища. Известно, что при одышке могут увеличиваться внутрибрюшное давление и приток крови к сердцу. Для уменьшения застойных явлений в органах брюшной полости рекомендуется использовать упражнения, ритмично повышающие и понижающие внутрибрюшное давление. С целью облегчения кровообращения применяются также упражнения отвлекающего характера и свободные движения в дистальных отделах конечностей. Комплексы упражнений должны постепенно изменяться, модифицироваться, поскольку стереотипность снижает их действенность.
В настоящее время на стационарном этапе физической реабилитации принято выделять три двигательных режима: постельный, полупостельный и общий.
Дозировка физической нагрузки в постельном режиме определяется изменением числа упражнений, введением одновременности движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей с постепенным переходом от движений, выполняемых пассивно, с помощью методиста, к упражнениям активным, самостоятельным.
Так, рекомендуется в первые дни выполнять следующий комплекс упражнений:
1) несколько углубленное дыхание;
2) сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями.
Далее объем движений увеличивается за счет добавления ротационных движений, амплитуды их исполнения. В этом режиме считается важным освоить самостоятельный подъем таза и подготовить больного к поворотам на бок.
В постельном режиме, переходящем в полупостельный, упражнения выполняются по-прежнему в исходном положении лежа. Однако нагрузка возрастает за счет увеличения амплитуды движений, перехода после адаптации к положению сидя, с выполнением вначале элементарных, а затем и более сложных по координации упражнений.
Освоение позы сидя проводится постепенно, вначале пассивно, с помощью, всего на 1-2 мин. Далее время пребывания в положении сидя увеличивается, разрешается опускать ноги с постели, выполнять элементарные упражнения. Сидеть до 15-25 мин несколько раз в день, количество процедур лечебной гимнастики вместе с самостоятельными занятиями теперь увеличивается до 4 в день. Как указывалось, ввиду того что постельный режим влечет за собой слабость мышц, связочного аппарата, в особенности нижних конечностей, особое внимание должно быть уделено применению специальных упражнений.
Основной задачей двигательного режима является подготовка к переводу больных в вертикальное положение с последующим обучением ходьбе. Нагрузка увеличивается путем выполнения упражнений с большой амплитудой движений в исходных положениях лежа и сидя, более широким использованием упражнений для крупных мышечных групп. При адекватных реакциях в конце режима больным разрешается вставание. Вначале весьма полезно переступление – не отрывая стоп от пола. Время пребывания в положении стоя постепенно увеличивается, а затем, вначале с помощью, на месте, у опоры, больной пробует ходить. Уже в конце пребывания на полупостельном режиме и в течение всего остального стационарного периода лечения в процедуры включаются упражнения умеренной интенсивности, повышающие общую выносливость больных. К таким упражнениям относятся имитация ходьбы в постели, сидя и в дальнейшем – дозированные прогулки.
В двигательном режиме постепенно продолжает увеличиваться в процедурах количество упражнений и общий уровень нагрузки. Важная роль отводится упражнениям статического и динамического характера, которые выполняются с некоторым усилием, упражнениям на координацию и тренировку вестибулярного аппарата. Применяются упражнения, имитирующие необходимые в быту движения. Ходьба проводится 2-3 раза в день в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики и без них как самостоятельная форма лечебной физкультуры. Движения при ходьбе одинаковы по структуре, стереотипно повторяются, они хорошо согласуются с фазами дыхания. Наконец, цикличность движений, ритм включения в активное функционирование крупных мышечных групп способствуют воздействию на все механизмы, регулирующие кровообращение. При благоприятных реакциях вставание и ходьба включается в процедуры, выполняемые самостоятельно во второй половине дня. В последующем нагрузка в комплексе лечебной гимнастики возрастает благодаря введению упражнений в исходном положении стоя, ходьбы – с увеличением дистанции. Процедуры лечебной гимнастики назначаются 3-4 раза в день. При этом тренировочная доза устанавливается несколько меньше, чем пороговая, вызывающая боли в области сердца. Темп – 60-70 шагов в минуту. Дистанция – 50-200 шагов, она ежедневно увеличивается на 100 шагов. Перед выпиской из клиники больные в среднем должны проходить 1000-1200 шагов в течение 10 мин.
В программе реабилитации больных инфарктом миокарда особое место занимает вариант дозированной ходьбы – подъем по лестнице. В условиях тщательной дозировки и контроля такая форма лечебной физкультуры может с успехом использоваться на данном этапе реабилитации. Постепенность в освоении ходьбы по лестнице достигается не только увеличением числа ступенек, но и способом их преодоления.
I способ заключается в облегчении спуска и подъема с приставлением одной ноги к другой, уже стоящей на ступеньке. При подъеме ноги – выдох, при приставлении – вдох. Больной держится одной рукой за перила, другой – опирается на методиста.
После подъема на марш лестницы и адекватной при этом реакции можно вводить II способ. II способ отличается тем, что приставление ноги и остановка делается не на каждой ступеньке, а через 3-4 после вдоха и с началом выдоха серия ступенек повторяется.
На III способ переходят только при благоприятных реакциях больного при применении предыдущих способов. Объективнее всего это подтверждается электрокардиологическим обследованием. III способ представляет обычный подъем по лестнице, как это делает здоровый человек. Однако не следует забывать о сочетании шагов с правильным дыханием и делать остановки на каждой лестничной площадке.