"Апилак", полученный из маточного молочка, которым вскармливается матка рабочих пчел, является биологическим стимулятором с тонизирующими и трофическими свойствами. Он повышает аппетит, уменьшает вялость, улучшает тонус и тургор тканей, нормализует артериальное давление. "Апилак" принимают по одной таблетке 2 раза в день утром и днем, держа под языком до полного рассасывания. Курс лечения – 20 дней. После месячного перерыва курс повторяют.
Одновременно с "Апилаком" надо принимать цветочную пыльцу по 1 ч. л. 2–3 раза в день до еды. В природе нет пищевого аналога, равного пыльце по концентрации всех компонентов, необходимых для нормального развития и функционирования организма. Пыльца стимулирует рост и регенерацию поврежденной ткани, нормализует деятельность нервной и эндокринной систем, укрепляет капилляры, снижает содержание холестерина в крови, стимулирует иммунную систему. Она оказывает общеукрепляющее действие, способствует повышению аппетита, восстанавлению веса тела, повышению умственной и физической работоспособности. Однако биологическая активность цветочной пыльцы при хранении быстро снижается, но – законсервированная с медом она сохраняется лучше.
Ценнейшим пищевым продуктом является мед. В день необходимо съедать до 50–80 г меда в 3–4 приема. В меде содержатся сахара, минеральные вещества, соли органических кислот, почти все известные в природе микроэлементы. Их процентное содержание в меде зависит от нескольких факторов: от вида растений-медоносов, почвы, погодных условий и географического положения места сбора меда и др.
Атеросклероз сосудов и проблемы с сердцем
Факторами риска мозгового инсульта являются болезненные процессы в сосудах, происходящие вследствие атеросклероза. Опасной локализацией атеросклероза для развития инсульта являются крупные сосуды, отходящие от дуги аорты, которые называются брахеоцефальными, внутричерепные сосуды (артерии) и сосуды нижних конечностей.
Исследования больших групп пациентов показали, что проблемы сердца, так же как и нарушение сердечного ритма (например, аритмия), нарушение процессов трофики (т. е. питания) тканей сердца (миокарда) – инфаркт миокарда, – повышают риск развития инсульта в 6 раз. Это происходит вследствие закупорки сосудов. Инфаркт миокарда и инсульт являются осложнениями атеросклероза (т. е. его последствиями).
Атеросклерозом называется распространенное хроническое заболевание артерий эластического типа (аорта и ее ветви) и мышечно-эластического, т. е. смешанного типа (артерии среднего диаметра, сосуды головного мозга и сердца). При атеросклерозе образуются одиночные и множественные очаги холестериновых отложений – атеросклеротические бляшки. В стенках сосуда разрастается соединительная ткань (склероз), а также откладывается кальций (кальциноз). Эти болезненные процессы приводят к деформации и сужению просвета сосуда вплоть до его полной закупорки (облитерация).
В ходе развития атеросклеротических изменений в артериях постепенно возникает хроническая недостаточность кровоснабжения органов, в том числе и головного мозга. Кроме того, возможна и острая закупорка просвета артерии тромбом (окклюзия) или, что бывает реже, содержимым распространившейся атеросклеротической бляшки. Могут иметь место и оба процесса. В результате нарушения поступления крови образуются очаги распада (т. е. некроза) тканей в питаемом артерией участке мозга, сердца или другого органа.
Атеросклероз чаще встречается у мужчин в возрасте 50–60 лет и у женщин старше 60 лет. Лечение атеросклероза ставит целью предупредить прогрессирование сосудистых нарушений, а также стимулировать развитие путей притока крови через неповрежденные атеросклеротическими бляшками сосуды.
...
Основные принципы лечения атеросклероза:
1) регулярная, периодическая и циклическая физическая активность, соразмерная возрасту и физическим возможностям;
2) рациональное питание, обогащенное витаминами, с преобладающей долей растительных жиров, с исключением факторов, способствующих прибавке в весе;
3) снижение избыточной массы тела до оптимального уровня;
4) контроль регулярности стула. При необходимости периодические приемы солевого слабительного (отчасти – с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью);
5) постепенное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертонии и сахарного диабета;
6) гипохолестериновая диета;
7) контроль уровня холестерина в крови;
8) отказ от вредных привычек – табакокурения, употребления алкоголя;
9) борьба с хроническим стрессом;
10) медикаментозное лечение атеросклеротического процесса по назначению врача;
11) в ряде случаев – хирургическая реконструктивная операция на брахеоцефальных артериях для улучшения кровоснабжения головного мозга.
Сахарный диабет
Сахарный диабет – эндокринологическое заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. В результате появляются нарушения обмена веществ (углеводов), повышается уровень глюкозы в крови, может быть обнаружена глюкоза в моче (в норме глюкоза в моче не обнаруживается). Позднее развиваются другие нарушения обмена веществ.
...
Неврологические осложнения сахарного диабета:
1) поражения мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения головного мозга;
2) ускоренное развитие атеросклероза крупных сосудов: аорты, брахеоцефальных и внутримозговых артерий.
Вследствие этих причин при длительно текущем сахарном диабете поражается центральная и периферическая нервные системы. Болезненные процессы снижают также компенсаторные возможности головного мозга, делая сахарный диабет фактором риска инсульта.
Постановка диагноза "сахарный диабет" основывается на определении уровня глюкозы в крови натощак и на протяжении суток (суточный ишемический профиль). Для выявления скрытого сахарного диабета исследуют глюкозу в крови натощак и после пробного завтрака ежечасно в течение 2–3 часов. В норме уровень глюкозы в крови – 3,36-6,4 ммоль/л, в моче глюкозы быть не должно. Если диагноз установили, необходимо лечение у эндокринолога. Анализ крови на глюкозу входит в алгоритм обследования при определении степени риска инсульта.
Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца
Частыми причинами кардиоэмболического инсульта является мерцательная аритмия (около половины всех случаев такого инсульта), обычно связанная с атеросклерозом и митральным стенозом, кардиомиопатия, инфаркт миокарда.
...
Оценке риска развития такого инсульта помогают:
1) эхокардиография (исследование состояния клапанного аппарата, пристеночных тромбов);
2) холтеровское мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение 1–2 суток), направленное на выявление нарушений ритма;
3) компьютерная томография головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).
Назначение антикоагулянтов непрямого действия (при высоком риске) и антиагрегантов (при менее выраженном риске церебральной эмболии) существенно уменьшает риск развития заболевания.
В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.
Повторные острые нарушения мозгового кровообращения
Желательно не допустить повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).
Риск развития инсульта при указанных обратимых формах церебровакулярной патологии высок.
Для уточнения механизмов развития инсульта применяется комплексное терапевтическое и неврологическое обследование больного, включающее:
1) ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография);
2) электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД;
3) коагулограмма;
4) компьютерная томография головы.
Ишемический инсульт у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий
Значимость патологии сонной артерии (стеноз, окклюзия) для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.
На основании данных ультразвукового исследования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки (плотность капсулы, контуры, объем, тромбы). Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции – ликвидация стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол) применяются при стенозе сонной артерии до 30 % просвета сосуда. В случае значительного стеноза (более 70 %) эффективнее оперативное лечение.
Методика применения антиагрегантов
Наиболее изученными являются три группы препаратов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин и дипиридамол (курантил).
Аспирин применяется один раз в день утром до еды в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75-100 мг) постоянно. Возможны побочные действия – желудочно-кишечные кровотечения, диспепсические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбо АСС).
Тиклопидин (тиклид) снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения. Назначается по 0,25 г 2 раза в день. Побочные действия – тромбоцитонения, кровотечения, понос. Лечение проводится под контролем анализов крови (1–2 раза в месяц).
Дипиридамол (курантил) снижает агрегационную активность тромбоцитов. Применяется по 25–50 мг 3 раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина.
Возможно сочетание малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом курантила по 200 мг 2 раза в день.
Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (несколько лет).
Глава VII Последствия инсультов
Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3–4 недели умирают 35–40 человек. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч человек приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 миллиардов долларов в год.
В России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, в опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.
1. Параличи и парезы
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства – обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода двигательные расстройства наблюдались у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия составляла 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез – 11,1 %, легкий и умеренный – 58,9 %. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 % больных.
Восстановление движений происходит в основном в первые 3–6 месяцев после инсульта – периоде, наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше. Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей
Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.
Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза – 0,15-0,45 (т. е. по 1–3 драже 3 раза в день).
Баклофен (лиорезал) – производное гамма-аминомасляной кислоты. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма-систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать баклофен с небольших доз: 0,01-0,015 в день (по 0,005 2–3 раза в день), постоянно повышая дозу каждые 2–3 дня на 0,005-0,015 в день. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03-0,06 в день, в отдельных случаях – 0,075. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.
Эффективным миорелаксантом, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на альфа-мотонейроны. Начальная доза – 0,001-0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза, которую принимают в 2–4 приема, колеблется в больших пределах – от 0,002 до 0,014. Побочные эффекты – слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического действия ряду больных можно рекомендовать комбинацию двух-трех миорелаксантов. Следует помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.
Для снижения спастичности используются также методы физического воздействия: лечение положением (специальные укладки конечностей), избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, точечный массаж и иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры.
При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию, прозеринотерапию (от 0,5–1,0 до 2,0–2,5 мл 0,05-процентного раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 мл каждый день, курс 15–25 дней).
3. Постинсультные трофические нарушения
Нередко у больных развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, "синдром болевого плеча", связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.
Наиболее часто у больных в первые 4–5 недель после инсульта возникает "синдром болевого плеча", в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая болезненность возникает при ротации и отведении руки. На рентгеновских снимках и при клиническом исследовании в этих случаях удается обнаружить выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.
Помимо случаев поражения плечевого сустава артропатии наблюдаются у 15 % больных с постинсультными гемипарезами. Локализуются они преимущественно в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястном суставе, в 45 % случаев распространяются на другие суставы. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.
В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино– или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.).
При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.). Ни у одного из больных, которым было проведено своевременное лечение, не наблюдалось развития контрактур.
4. Нарушение чувствительности
Среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно-суставного чувства, встречающееся почти у трети больных, перенесших инсульт. Как показал Н.А. Бернштейн (1947), в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль. У больных с постинсультными гемипарезами снижение мышечно-суставного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но существенно затрудняет восстановление ходьбы и самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений. У ряда больных наблюдаются так называемые афферентные парезы, когда при полном объеме движений, сохранности силы наблюдаются значительные нарушения выполнения целенаправленных действий.