В качестве коррекции сенсомоторных нарушений, в том числе и при чисто афферентных парезах, используются специальные приемы лечебной гимнастики и методы биоуправления с обратной связью.
5. Центральный болевой синдром
Примерно у 3 % больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Обычно обнаруживаются очаги поражения в области зрительного бугра. Таламический синдром включает: острые, часто жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами пароксизмально усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности по гемитипу; гемигиперпатию; гемипарез (обычно легкий); легкую гемиатаксию; хореоатетоидный гиперкинез.
У больных отмечается выраженный астенодепрессивный синдром со значительными колебаниями настроения. В клинической практике нередко встречается неполный таламический синдром, когда могут отсутствовать гемипарез, атаксия, гиперкинезы и даже снижение чувствительности, а сами болезненные ощущения проявляются в виде стягивания, парестезий.
Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей. Основным методом лечения болевого таламического синдрома является прием карбамазепина (финлепсина) в дозе 0,3–0,6 в сутки (в три приема) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин). Определенный эффект при таламическом синдроме можно получить при использовании метода транскраниальной электростимуляции.
6. Речевые нарушения
Афазия наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций – письма (аграфия) и чтения (алексия).
Другой частый вид речевых расстройств после инсульта – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении "внутренней" речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3–4 месяцев.
Главную роль в реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями играют длительные и систематические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, проводимые логопедом-афазиологом. В Москве и Санкт-Петербурге создана сеть амбулаторной и логопедической помощи при афазиях. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: ноотропил (пирацетам) 0,4 по 2–3 капсулы 2–3 раза в день или энцефабол 0,1 по 1–2 таблетки 2–3 раза в день; курс – несколько месяцев; внутримышечные инъекции ноотропила (пирацетама) по 5,0 мл 20–30 инъекций на курс или внутривенных капельных вливаний церебролизина (по 10,0 на 250,0 физраствора).
Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия на первых этапах следует проводить по 10–15 минут несколько раз в день. Необходимо привлекать к выполнению "домашних заданий" родных и близких больного, проводить их обучение.
Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками.
7. Нарушения высших психических функций
Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, нарушениям праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.
При обширных поражениях правого полушария наблюдаются снижение психической и двигательной активности, анозогнозия (недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным, безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении, что приводит к усилению их социальной дезадаптации.
Таким пациентам показаны длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (ноотропил, энцефабол) и других нейротрофических средств (пикамилон, церебролизин). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть.
Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40–60 % постинсультных больных, наряду с антидепрессантами (амитриптилина, мелипрамина) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.
При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты ЛФК (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии).
8. Зрительные нарушения
Чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля – при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.
Возможны также глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.
Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ – Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ – Х черепно-мозговых нервов) характеризуются следующими синдромами: нарушение глотания (дисфагия), фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК-Мерц) (по 1 таблетке 2–3 раза в день) и (или) клоназепама (по 1/4-1/2 таблетки 2–3 раза в день).
Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6–8 % случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже – чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, могут быть применены также препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.
Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняют восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной их причиной являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.
Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций
Ведущими факторами являются размер и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам. Для движений это пирамидный тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдаются при локализации очага поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и в основании варолиева моста.
Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.
Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и было более значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.
К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; "синдром болевого плеча".
Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).
К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.
Глава VIII Особенности ухода за больными после инсульта
Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной неврологии. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 % на 100 тысяч населения, а к трудовой деятельности возвращаются не более 20 % таких больных, причем 1/3 перенесших инсульт составляют люди трудоспособного возраста.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 миллионов человек. Инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Например, исследование Framingham показало, что после инсульта 31 % пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20 % нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71 % пациентов и через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.
Больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15 %) или интенсивного домашнего ухода (30 %), и многие (60 %) испытывают трудности в социальной реабилитации.
Современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов до конца жизни нуждаются в посторонней помощи. Необходим поиск новых методов лечения и подходов к реабилитации этих больных, позволяющих снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к нормальному образу жизни. Тем более что инсульт "молодеет" и часто поражает людей трудоспособного возраста, что существенно повышает непрямые расходы государства – на лечение.
Больному, перенесшему острое нарушение мозгового кровообращения, желательно получать квалифицированное лечение в специализированном неврологическом отделении. Исключительно важны и повторные курсы реабилитационной терапии – не реже одного раза в год. Только в клинических условиях возможно проведение интенсивной инфузионной терапии, применение современных нейрореабилитационных методик, гипербарической оксигенации, электро– и нейростимуляции, рефлексотерапии, физиотерапии, магнитотерапии, а также организация регулярных занятий с логопедом, психологом, методистами ЛФК. Находясь в стационаре, больной проходит детальное обследование при помощи различных инструментальных и лабораторных методик, его консультируют врачи-специалисты. Тщательное клиническое обследование позволяет скорректировать проводимую терапию, выработать ясные рекомендации по дальнейшему ведению больного, что значительно снижает вероятность возникновения повторных инсультов.
Там же, где еще нет возможности для оказания четко организованной восстановительной помощи, необходимое лечение больной может получить на дому под наблюдением врача и медицинской сестры. Существенную помощь медицинским работникам здесь могут оказать родные и близкие больного.
Как ухаживать за больным после инсульта
Прежде всего необходимо контролировать показатели артериального давления, пульса больного и следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов. Важным моментом в уходе является контроль за температурой тела, количеством выделяемой мочи и регулярностью стула. Для этого следует завести специальную тетрадь, в которой нужно скрупулезно отражать динамику изменения этих показателей жизнедеятельности, так как это важно для коррекции проводимой терапии. При задержке стула более 3 дней необходимо сделать очистительную клизму. В случае задержки мочи и повышения температуры следует срочно сообщить об этом лечащему врачу.
Комната, в которой находится больной, должна быть светлой, защищенной от шума. В помещении желательно проводить влажную уборку 1–2 раза в день, регулярно проветривать, избегая при этом сквозняков. Оптимальная температура воздуха – +18–22 °C.
Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. Если больной не контролирует свои физиологические отправления, на матрац, под простыню, кладут клеенку или надевают на пациента памперс. При смене постельного белья, которую надо производить по мере необходимости, больного осторожно поворачивают на край постели, старую простыню сворачивают, как бинт, а на освободившуюся часть кровати стелют свежую, куда и "перекатывают" больного.
Целесообразно по нескольку раз в день проводить с больными дыхательную гимнастику. Наиболее простые из дыхательных упражнений, которые могут выполнять даже ослабленные больные, – это надувание воздушных шариков, резиновых игрушек. С целью профилактики пролежней и застойных явлений в легких больных надо переворачивать в постели каждые 2–3 ч, проводить массаж с легким постукиванием чашеобразно согнутой ладонью по боковым отделам грудной клетки и под лопатками.
В случае если больной не имеет возможности самостоятельно передвигаться, необходимо регулярно, 2–3 раза в день, умывать больного, внимательно наблюдать за состоянием видимых слизистых оболочек и кожных покровов, регулярно обтирать тело больного при помощи влажного полотенца, смоченного в слабом мыльном растворе, с дальнейшим протиранием насухо. Следует также иметь подкладное судно и мочеприемник. Особое внимание надо уделять туалету полости рта и области промежности. Для профилактики конъюнктивитов рекомендуется закапывать в глаза 2–3 раза в неделю раствор альбуцида.
При малейших признаках мацерации (покраснения кожных покровов) следует проводить санитарную обработку кожи при помощи марли, смоченной розовым раствором перманганата калия либо камфорного спирта. Для профилактики пролежней применяют специальные противопролежневые надувные круги и матрацы, можно также просушивать участки с мацерацией при помощи фена. При возникновении пролежней можно рекомендовать облепиховое масло или сермионовую мазь.
Как активизировать больного
Постельный режим – не препятствие для активизации больных. Прежде всего с целью профилактики контрактур необходимо придавать парализованным конечностям в течение 1–2 ч в сутки специальное положение. Руку выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати пуфик или стул под углом 90°, под мышку подкладывают ватный валик, пальцы максимально разгибают, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10–15 в коленном суставе, подкладывают под нее валик и упирают в спинку кровати, стараясь достичь максимального сгибания стопы.
Одновременно с лечением положением следует проводить пассивную гимнастику парализованных конечностей. Движения проводятся в полном объеме в каждом суставе и осуществляются без активной помощи больного. Для этого одной рукой обхватывают парализованную конечность пациента выше разрабатываемого сустава, а другой – ниже. Темп, объем и количество движений постепенно наращивают. Одновременно важно проводить дыхательную гимнастику со вдохом при разгибании.