...
Однажды я приехал на вызов к молодой больной, которая хотела покончить жизнь самоубийством. С этой целью она проглотила 2 упаковки нитроглицерина (100 таблеток). Обеспокоенные родственники вызвали скорую помощь. Осмотр пациентки не выявил никаких отклонений от нормы, даже давление не было пониженным.
Нитроглицерин не лишен побочных эффектов. Один из них – головная боль. Она чаще наблюдается у молодых пациентов. Существует несколько методов борьбы с этим нежелательным явлением:
• Головная боль легко купируется обезболивающими препаратами, например анальгином. Метод действует почти безотказно. Недостаток его лишь в том, что регулярное длительное применение анальгина наносит организму вред.
• Если принять нитроглицерин одновременно с валидолом или с ментоловыми таблетками, возможно, головная боль будет менее выражена.
• Нитроглицерин хорошо растворим в корвалоле. При приеме таблетки нитроглицерина, растворенной в 40 каплях корвалола или валокордина, головная боль возникает реже. Следует лишь помнить, что такую смесь надо глотать не сразу, а подержав во рту 30–40 секунд.
• Прием под язык трех гранул гомеопатического препарата глоноинум 30 одновременно с нитроглицерином иногда уменьшает выраженность головной боли.
• Нитросорбид, принятый под язык, переносится гораздо легче, а эффект наступает практически так же быстро, как от нитроглицерина.
Очень часто через 1–2 недели регулярного приема нитратов головная боль перестает беспокоить пациентов.
Второй побочный эффект нитроглицерина – резкое снижение давления, особенно у людей, принимающих нитроглицерин редко или впервые.
Методы борьбы с этим явлением просты – не принимать нитраты "на бегу". Перед приемом нитроглицерина надо сесть или принять полулежачее положение (оно дает наилучший эффект). Однако и в этом случае возможно снижение давления, проявляющееся приступами дурноты и слабости. Пугаться этого не надо. Действие нитроглицерина кратковременно, и обычно через несколько минут давление возвращается к норме.
Второй очевидный метод борьбы с "нитратной гипотонией" – не давать эти препараты всем без разбора. Помните, показание для приема нитроглицерина – стенокардия. Он не должен назначаться людям, у которых покалывает сердце или "просто что-то нехорошо". Нитроглицерин никогда не показан людям, находящимся в бессознательном состоянии.
Между тем часто наблюдается ситуация, когда нитроглицерин дают при любом внезапном недомогании, благо он есть в кармане у многих людей. Ни к чему хорошему обычно такое "лечение" не приводит.
...
Впервые я столкнулся с нитроглицериновым коллапсом (снижением АД), когда мой врачебный стаж насчитывал меньше недели. Я отработал первое в своей жизни дежурство на скорой помощи и утром следующего дня ехал в электричке на дачу. Вдруг раздался крик: "Врача, позовите врача!" Не без трепета я подошел к месту происшествия, ведь у меня не было с собой даже тонометра, не говоря уже о лекарствах. К счастью, ситуация не требовала лекарственной терапии. Оказалось, один из пассажиров электрички почувствовал тошноту. Вероятно, это было проявлением алкогольной абстиненции. Запах перегара и внешний вид человека говорили сами за себя. Соседи, видя, что человеку плохо, дали ему таблетку нитроглицерина. Когда он побледнел и вспотел, добавили еще одну. После этого больному стало еще хуже, он начал медленно сползать на пол. Тут медицинские познания соседей по электричке истощились, и им ничего не оставалось, как вызвать врача. Мои действия были следующими. Я попросил освободить одну скамейку, уложил на нее больного, а под ноги, чтобы они находились повыше, поставил чей-то рюкзак. Буквально сразу пациент начал приходить в себя, а через 3–4 минуты его состояние полностью нормализовалось. Через полчаса он вышел на своей остановке.
С тех пор мне несколько раз приходилось бывать в подобных ситуациях. Действия всегда были одинаковы – прекратить давать нитроглицерин, уложить больного, приподнять ноги. В силу кратковременности действия этого препарата организм быстро поднимает давление и состояние человека улучшается.
Необходимо упомянуть о недостатках таблеток и капсул нитроглицерина. Вопервых, они недолговечны. Солнечный свет, пребывание на открытом воздухе и даже длительное ношение в кармане снижают эффективность этого лекарства. Во-вторых, таблетки могут крошиться и даже рассыпаться, что затрудняет их дозирование. В-третьих, при приеме капсул нитроглицерина должно пройти некоторое время, прежде чем растворится оболочка и он начнет свое действие.
Фармакологами создана другая форма выпуска нитроглицерина – спрей. Нитроглицерин в жидком виде упаковывается во флакончик с дозатором, нажимая на который, пациент получает точно отмеренную дозу препарата. Флаконы защищают нитроглицерин от преждевременного разрушения, и его эффективность всегда остается одинаковой на протяжении срока годности. Несколько более высокая стоимость препарата с лихвой компенсируется точностью дозировки и предсказуемостью действия. При этом помните, что вдыхать аэрозоль нельзя.
Пролонгированные формы нитратов – моно– и динитраты – назначаются не для снятия приступов стенокардии, а для их профилактики. Их эффективность достаточно высока, и нередко приходится видеть, как люди, страдающие стенокардией и начавшие прием нитратов, возвращаются к активной жизни, работают и даже в меру сил занимаются физкультурой.
Существует препарат, действующий сходно с нитратами, но обладающий рядом преимуществ. Это молсидомин (корватон, сиднофарм). Его прием реже вызывает головную боль, а привыкание к нему развивается в меньшей степени.
Статины
К препаратам этой группы относятся лова статин (мевакор), симва статин (зокор), права статин (липостат), флува статин (лескол), аторва статин (липримар) и розува статин (крестор). Международное название этих препаратов всегда имеет окончание статин .
Статины снижают уровень холестерина в крови, а значит, тормозят развитие атеросклероза. Этим их положительное действие не ограничивается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов, ослабляют тромбообразование и даже стабилизируют атеросклеротические бляшки, что дает возможность успешно их применять для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.
Применение статинов не отменяет противоатеросклеротической диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что действию этих препаратов препятствует гипотиреоз. В случае недостаточной концентрации в крови гормонов щитовидной железы уровень холестерина статинами снизить не удается. Сначала с помощью эндокринолога надо наладить уровень тироксина.
К побочному эффекту статинов относятся нарушение функции печени и поражение мышечной ткани. Эти осложнения встречаются крайне редко, в основном при приеме старых статинов, которые сейчас уже сняты с производства. Однако настороженность в отношении развития побочного эффекта все равно должна сохраняться. Поэтому через 4–6 недель после начала приема препаратов этой группы надо сдать анализы на ферменты-маркеры поражения мышечной ткани и печени (КФК, АЛТ, АСТ). Одновременно оценивается уровень холестерина. Если показатели в норме, анализы повторяют через 6 месяцев, а если холестерин не нормализовался, повтор надо сделать через 6 недель.
Помните, что вероятность развития побочных эффектов от статинов резко возрастает при одновременном приеме алкоголя!
Принимают статины обычно 1 раз в день после ужина. Для крестора, в отличие от других препаратов этой группы, это не принципиально, он может приниматься в любое время.
Бета-блокаторы
К ним относятся препараты с международным названием, оканчивающимся на лол (пропрано лол , метопро лол , бисопро лол , карведи лол ). Они более известны под такими торговыми называниями, как анаприлин, эгилок, беталок ЗОК, конкор, дилатренд.
Эти препараты обладают двумя основными свойствами – они обеспечивают замедление сердечного ритма и ослабление силы сокращений сердечной мышцы. Этим и достигается их гипотензивный эффект. Кроме того, их прием предотвращает нарушения сердечного ритма. Известно, что частота возникновения приступов стабильной стенокардии напрямую зависит от частоты пульса – чем он чаще, тем выше риск возникновения приступа. Следовательно, прием бета-блокаторов облегчает течение этого заболевания.
Бета-блокаторы снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, что делает их незаменимыми в лечении стенокардии и острого инфаркта миокарда.
Главным побочным эффектом препаратов этой группы является способность вызывать бронхоспазм, ухудшая течение бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Людям, страдающим этими заболеваниями, противопоказаны даже самые современные бета-блокаторы. Другим побочным эффектом является их способность маскировать симптомы гипогликемии, что заставляет соблюдать осторожность при назначении бета-блокаторов больным сахарным диабетом. Опыт показывает, что такой побочный эффект встречается очень редко. Из-за вызываемого этими препаратами сужения сосудов их стараются не назначать при таком заболевании, как облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Для бета-блокаторов очень типично развитие привыкания. Через некоторое время после начала их приема организм приспосабливается к ним и их действие ослабевает. Отсюда следуют два важных вывода. Первый – ни в коем случае нельзя быстро отменять эти препараты. Организм ответит учащением пульса и резким подъемом давления.
...
Одна из моих пациенток была госпитализирована в больницу для планового удаления желчного пузыря. Несмотря на мое предупреждение о том, что прием эгилока прекращать нельзя ни на один день, она все же не приняла его в день операции. За полтора часа до оперативного вмешательства у нее возник тяжелый гипертонический криз, чего с ней не случалось уже несколько лет, так как схема лечения была давно отрегулирована и сбоев не давала. АД удалось снизить с большим трудом, операция была перенесена. Через 3 дня она все же была благополучно прооперирована. Прием гипотензивных препаратов в день операции никакого вреда ей не принес.
Второй вывод – нередко для достижения оптимального результата бывает необходимо постепенное ступенчатое увеличение дозы. Обычно достаточно 2–3 таких "ступеней", чтобы препараты заработали в полную силу.
Завершая разговор о препаратах этой группы, надо отметить, что благодаря своему противоаритмическому действию они чрезвычайно эффективны для профилактики внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт. Их регулярный прием (естественно, при отсутствии противопоказаний) показан практически всем таким больным. Гипертоническая болезнь в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда и/или ускоренным сердечным ритмом – основное показание для назначения бета-блокаторов. Критерием их эффективности помимо нормализации АД является замедление ритма до 50–60 ударов в минуту. Если пульс превышает эти значения, то, как правило, дозу приходится повышать.
Для лечения гипертонической болезни, сочетающейся с редким ритмом, бета-блокаторы обычно не применяются.
Бета-блокаторы могут быть назначены не только для постоянного приема, но и в экстренных ситуациях для купирования экстрасистолии и снижения АД, если гипертонический криз сопровождается тахикардией. Лучше всего подходят для таких ситуаций короткодействующие препараты – анаприлин или эгилок.
Ингибиторы АПФ
К препаратам этой группы относятся лекарства с международным названием, оканчивающимся на прил (капто прил , энала прил , лизино прил , периндо прил ). Торговые названия – капотен, ренитек, диротон, престариум.
Спектр положительных воздействий препаратов этой группы очень широк. Именно синтез ингибиторов АПФ произвел прорыв в лечении гипертонической болезни, ИБС, сердечной недостаточности. Создание первого препарата из этой группы далось ученым нелегко. Затраты составили сумму, которой было бы достаточно для постройки авианосца (в России, кстати, на данный момент такой корабль всего один, хотя их требуется гораздо больше). Но полученный результат оправдал все ожидания. Препараты этой группы расширяют периферические вены и артерии, снижают нагрузку на сердце, препятствуют выведению с мочой необходимых организму веществ, замедляют гипертрофию левого желудочка и даже способствуют обратному его развитию. Вклад этих препаратов в лечение сердечной недостаточности очень велик, благодаря им появилась возможность значительно улучшить качество жизни и ее продолжительность больным, перенесшим крупноочаговый инфаркт, а также страдающим пороками сердца и кардиомиопатиями.
Побочные действия встречаются относительно редко. Самый распространенный из них – сухой кашель. Он возникает не чаще чем в 10 % случаев, причем обычно у женщин. После отмены этих препаратов кашель быстро проходит.
В настоящее время ингибиторы АПФ доступны по цене и хорошо сочетаются с другими гипотензивными средствами. Эти качества в сочетании с высокой эффективностью и хорошей переносимостью делают их наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Лекарства этой группы могут быть назначены для купирования гипертонического криза, особенно если цифры АД не запредельны. С этой целью используется капотен в дозе 25–50 мг как наиболее короткодействующий препарат.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину 2
Международное название этих препаратов оканчивается на сартан (ло зартан , валь сартан , канде сартан , телми сартан ). Торговые названия – козаар, диован, атаканд, микардис.
Действие этих препаратов во многом сходно с действием ингибиторов АПФ. Однако их воздействие, как правило, происходит медленно и достигает максимума через несколько недель регулярного приема. Сартаны редко вызывают кашель, поэтому при непереносимости ингибиторов АПФ изза возникшего кашля может быть целесообразен переход на препараты этой группы. Правда, они существенно дороже и поэтому не получили пока столь широкого распространения. Для лечения гипертонического криза сартаны обычно не применяются, так как действуют медленно.
Блокаторы кальциевых каналов
Международное название препаратов этой группы заканчивается на дипин (нифе дипин , исра дипин , амло дипин, леркани дипин ). Торговые названия – коринфар, ломир, норваск, нормодипин, калчек.
Это препараты, ускоряющие сердечный ритм и обладающие выраженным сосудорасширяющим действием. В настоящее время для постоянного приема обычно назначаются препараты продленного действия – коринфар ретард, норваск. Они сохраняют свое действие 12–24 часа после приема и достаточно надежно снижают давление. Препараты короткого действия, например коринфар, пригодны лишь для однократных приемов с целью купирования гипертонического криза.
Блокаторы кальциевых каналов могут быть полезны для комплексной терапии стенокардии. Они улучшают кровоток в коронарных артериях и снимают сосудистый спазм.
Основные побочные действия препаратов этой группы – покраснение лица, учащение сердцебиения, отеки лодыжек и голеней.
...
Одна из моих пациенток в течение нескольких месяцев принимала норваск, который достаточно надежно снижал ей давление, и его переносимость была хорошей. Во время автобусной экскурсии по Европе она длительное время находилась в сидячем положении, в результате чего у нее появились отеки на голенях. Вероятнее всего, это явилось проявлением побочного эффекта норваска. После возвращения к обычному образу жизни отеки прошли. Все же, как правило, при появлении отеков блокаторы кальциевых каналов приходится менять на препараты другой группы.
К блокаторам кальциевых каналов относятся также верапамил и дилтиазем. Они обладают противоаритмической активностью, что позволяет применять их для лечения больных, страдающих различными формами нарушения ритма.
Многолетний опыт назначения блокаторов кальциевых каналов показывает, что они высокоэффективны для лечения гипертонической болезни, сочетающейся с редким или нормальным сердечным ритмом. Действие их развивается обычно не с первых дней приема, а в течение 3–7 дней. Поэтому если в первый день приема препарата АД не нормализовалось, не надо переживать, просто наберитесь терпения.
...
ВНИМАНИЕ
Верапамил и дилтиазем не сочетаются с бета-блокаторами. Одновременный их прием очень опасен и может вызвать остановку сердца. Нифедипин и амлодипин можно принимать одновременно с бета-блокаторами, более того, это сочетание используется довольно часто и хорошо себя зарекомендовало.
Мочегонные препараты
Международные названия препаратов мочегонного действия отличаются большим разнообразием. Это связано с тем, что в группе существует несколько подгрупп, особенности которых мы не будем разбирать в рамках этой книги, чтобы не запутать читателя. Распознать принадлежность к мочегонным можно по окончаниям семид (фуро семид , тора семид ), тиазид (гипо тиазид , гидрохлор тиазид ).
Эти препараты довольно часто назначаются при гипертонической болезни и сердечной недостаточности. Основное их назначение – выведение из организма соли и воды. Этим достигается снижение давления. Тяжелые побочные эффекты при их назначении возникают редко и обычно сопровождают прием самых сильных препаратов – фуросемида, урегита, особенно если их прием не контролируется врачом. Мочегонные могут вызывать головокружение, слабость, судороги, нарушения сердечного ритма. Прием препаратов калия (аспаркам, панангин) помогает предотвратить развитие побочных эффектов.