...
Однажды я приехал на вызов к пациенту, который жаловался на слабость и учащенное неритмичное сердцебиение. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия, АД было понижено до цифр 70/40. При опросе выяснилось, что этот пациент страдал гипертонической болезнью и участковый врач назначил ему 1 таблетку фуросемида 1 раз в 3 дня. Больной неправильно понял назначение и принимал по 1 таблетке 3 раза в день. Через 4 дня такого "лечения" больной почувствовал себя плохо и решил вызвать скорую помощь. Капельное введение хлорида калия быстро восстановило ритм, затем нормализовалось давление. Рекомендовано не превышать дозу фуросемида. К лечению добавлен аспаркам.
В настоящее время синтезированы и широко применяются калийсберегающие мочегонные (к ним относится, например, арифон), которые лишены такого тяжелого побочного эффекта и переносятся очень хорошо.
Как ни удивительно, но до сих пор встречаются люди, которые принимают мочегонные (обычно фуросемид) с целью снижения веса. Этот препарат даже включен в список лекарств, запрещенных к употреблению спортсменами. Перед соревнованиями они иногда пытаются снизить свой вес с целью приведения его в соответствие определенной весовой категории. Очевидно, что такое снижение веса не приносит никакой пользы организму, ведь выводится не жир, а вода. Ну а спортсмены, принявшие мочегонное, будут чувствовать слабость, судороги. Возможны и другие побочные эффекты, что вряд ли поможет им достичь высоких результатов. Помните, что здоровым людям эти препараты принимать нельзя! Это не витамины.
Надо отметить, что приверженность больных лечению мочегонными невысока. Людям не нравится побочный эффект, возникающий при лечении этими препаратами, и они не всегда понимают, зачем вообще нужен их прием. Нередко приходится слышать: "Зачем мне мочегонные? У меня с этим все в порядке, мочи достаточно". В действительности мочегонные очень эффективны для лечения гипертонической болезни, они меняют состав мочи, способствуя более интенсивному выведению из организма натрия, что помогает снизить давление даже у тех людей, у которых отделяется достаточное количество мочи. Часто для снижения давления у пациентов, страдающих гипертонией, устойчивой к проводимому лечению, бывает достаточно добавить мочегонный препарат, чтобы АД быстро пришло в норму. Существует неписанное правило: если несмотря на регулярный прием препаратов для снижения давления оно не нормализовалось, то первый вопрос, который должен рассмотреть лечащий врач, – достаточное ли количество мочегонных препаратов получает пациент.
Наиболее эффективны мочегонные при повышении нижних цифр АД. Гипертоническая болезнь в таких случаях не поддается лечению даже большими дозами сильных антигипертензивных средств, тогда как назначение небольших доз мочегонных быстро возвращает АД к норме.
...
Один из моих пациентов во время рабочего дня вынужден много ездить на машине и находиться в городских пробках. Неудивительно, что он категорически отказался принимать мочегонные, которые я назначил ему для лечения гипертонической болезни. Пришлось учесть особенности его работы. В течение полугода я назначал ему сильнодействующие гипотензивные препараты один за другим без особого эффекта. Наконец он согласился на прием гипотиазида, что произвело впечатляющий эффект – АД пришло в норму в течение нескольких дней, после чего были постепенно отменены почти все лекарственные средства. Эффект мочегонных превзошел все ожидания.
Как правило, при длительном приеме фуросемида, назначенного для лечения сердечной недостаточности, пациенты отмечают, что его действие ослабевает. Это проявляется уменьшением количества выделяемой мочи. Бороться с этим явлением можно, временно заменив фуросемид на какой-либо другой мочегонный препарат, например урегит. Усилить действие фуросемида можно с помощью грелки, приложенной к пояснице, которая улучшает приток крови к почкам. Прием внутрь 1/2 чайной ложки соды в 1/2 стакана воды одновременно с фуросемидом также стимулирует его эффект.
Альфа-адреноблокаторы
Международное название препаратов этой группы оканчивается на зозин . Чаще всего во врачебной практике используются празозин и докса зозин (кардура). Побочным эффектом является недержание мочи, иногда возникающее при их приеме. Это качество позволяет использовать их для лечения гипертонической болезни у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы. Прием кардуры относительно безопасно снижает давление и попутно облегчает мочеиспускание.
Препараты центрального действия
Узнать препараты этой группы можно по окончанию нидин . Это кло нидин (клофелин), моксо нидин (физиотенз, цинт) и рилме нидин (альбарел).
Их действие заключается в том, что они "не разрешают" мозгу направлять сигналы, вызывающие сужение сосудов. Эти препараты чрезвычайно эффективны и для экстренного снижения АД подходят, пожалуй, лучше всего. Однако в настоящее время постоянный прием клофелина назначают крайне редко, да и к остальным препаратам этой группы относятся с осторожностью. Это связано с возможностью привыкания, эффектом "отдачи" и плохой переносимостью.
При приеме клофелина возникают сонливость, сухость во рту и общее ощущение разбитости. Кроме того, при внезапной отмене этого препарата может произойти гипертонический криз, который невозможно купировать ничем, кроме того же клофелина. Привыкание заставляет добавлять дозу препарата, поэтому нередко приходится видеть больных, которые, однажды начав лечиться небольшими дозами клофелина, постепенно дошли до 5–6 таблеток в сутки. Клофелин не сочетается с алкоголем, который многократно усиливает его действие.
...
Работая на скорой помощи, я неоднократно успешно купировал гипертонические кризы путем внутривенного введения клофелина. При медленном введении одной ампулы он действовал относительно безопасно. Но однажды, когда я начал вводить этот препарат 55-летнему мужчине, цифры АД за несколько секунд упали с 250/110 до 100/50. Оказалось, он накануне выпил около бутылки водки, о чем сначала умолчал. Остатки алкоголя "прореагировали" с клофелином, вызвав резкое снижение давления. Интересно, что такая реакция наступила после введения около 1/20 части ампулы.
Нежелательные последствия приема клофелина привели к тому, что в настоящее время врачи практически полностью отказались от его назначения в качестве базовой терапии. Тем не менее для купирования гипертонического криза он может применяться, поэтому наличие его в домашней аптечке очень желательно. Физиотенз и альбарел тоже могут применяться для экстренного снижения АД. Действуют они несколько слабее, зато переносятся лучше и не имеют столь выраженного побочного эффекта.
Следует помнить, что после приема клофелина с целью купирования гипертонического криза необходим постельный режим на несколько часов. Клофелин вызывает резкое падение давления при переходе тела в вертикальное положение.
Комбинированные препараты для лечения гипертонической болезни
В настоящее время фармацевтическими фирмами часто выпускаются препараты, содержащие в себе два и более гипотензивных веществ. Рациональным сочетанием является, например, комбинация мочегонных с ингибиторами АПФ или бета-блокаторами, бета-блокаторов с блокаторами кальциевых каналов (только нифедипином или амлодипином). Пациенты любят принимать комбинированные препараты, ведь психологически легче принять одну таблетку, чем две. Пить лекарства "горстями" никому не нравится. Однако у таких лекарств есть один существенный недостаток. Иногда в процессе подбора терапии возникает необходимость в увеличении или уменьшении дозы одного из лекарственных средств или внесении других изменений. Например, выясняется, что больному достаточно принимать мочегонное через день, а доза престариума должна быть разделена на два приема. Если такому пациенту назначен комбинированный препарат, от его приема придется отказаться и назначить его компоненты порознь.
К комбинированным препаратам относятся и такие средства, как адельфан и трирезид К. Хотя они явно устарели, у них есть и некоторые достоинства, главным из которых является дешевизна, позволяющая назначать их тем пациентам, у которых денег на лечение немного. Снижать АД "старыми" препаратами гораздо лучше, чем не снижать совсем. К тому же они действуют достаточно надежно, о чем говорит опыт их применения, насчитывающий не одно десятилетие. Что касается побочного эффекта, то он, как правило, проявляется только при приеме больших доз. Академик В. А. Алмазов неоднократно говорил на своих лекциях, что прием 1–2 таблеток адельфана в день не приносит существенного вреда здоровью. Такого же мнения придерживаются и многие другие опытные кардиологи.
Дезагреганты
К этой группе относятся аспирин, клопидогрель (плавикс, зилт, эгитромб), тикагрелор (брилинта).
Аспирин наиболее широко используется для профилактики тромбообразования. Главный его эффект – препятствование склеиванию тромбоцитов. Это предотвращает образование тромбов в коронарных артериях. Препарат быстро всасывается со слизистой оболочки рта, что дает возможность применять его в экстренных ситуациях – при тяжелом приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда. В некоторых случаях своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба, тем самым предотвращая инфаркт. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных клинических исследованиях. Своевременный прием аспирина при инфаркте снижает смертность более чем в три раза.
...
Один из моих пациентов, который проходил лечение по поводу инфаркта, возмущался: "Зачем вы меня аспирином лечите? Это же старый препарат. Если надо, я что-нибудь поновее куплю. Деньги есть". Да, действительно, аспирину более ста лет и он очень дешев. Но это не делает его менее эффективным, наоборот, время доказало, что его прием приносит ощутимую пользу больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Достойной альтернативы ему пока нет. Ну а низкая стоимость связана с относительной простотой производства и отсутствием необходимости покупки лицензии.
Плановый прием небольших доз аспирина показан практически всем больным, страдающим стенокардией и переносившим инфаркт миокарда. Неоднократно приходилось наблюдать, как у людей, начавших его прием, уменьшалась выраженность приступов стенокардии, а иногда они проходили совсем.
Основным побочным эффектом приема аспирина является раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому в настоящее время он выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, таких как тромбо АСС, аспирин кардио и другие. Проходя через желудок и двенадцатиперстную кишку в неизмененном виде, они не оказывают вредного воздействия на эти органы. Необходимо помнить, что подобные таблетки нельзя разжевывать и ломать, чтобы не нарушить целостность оболочки. Принимают их, в отличие от обычного аспирина, до еды (об этом не всегда написано в инструкции!).
Другой препарат, содержащий аспирин, – кардиомагнил. Он содержит в своем составе гидроксид магния, который защищает слизистую оболочку от раздражения. Его принимают непосредственно после еды. При необходимости таблетки можно ломать и разжевывать.
Клопидогрель применяется для профилактики тромбоза сосудистых стентов. Он в меньшей степени раздражает слизистую оболочку, но высокая стоимость ограничивает его применение. Тем не менее, в течение года после стентирования его прием необходим, причем пропуски совершенно недопустимы. Всем моим пациентам, которые перенесли стентирование, я говорю, что в течение года они должны принять ровно 365 таблеток плавикса. Переход на его заменители крайне нежелателен. По прошествии года плавикс может быть заменен на более дешевые аналоги. На мой взгляд, наилучшим из них является эгитромб.
Не все пациенты реагируют на клопидогрель одинаково. Примерно 10–25 % людей (по результатам разных исследований) имеют генетическую устойчивость к этому препарату, что создает определенные сложности в их лечении. Стенты, установленные в сосуды таких пациентов, могут тромбироваться несмотря на неукоснительное соблюдение режима приема всех назначенных препаратов.
Если клопидогрель не действует, остается лишь одно – заменить его на тикагрелор (торговое название брилинта). Его обычно принимают по одной 90-миллиграммовой таблетке 2 раза в день. Тикагрелор на данный момент – новейший дезагрегант, который обладает всеми достоинствами клопидогреля, но выгодно отличается от него тем, что к нему не бывает генетической устойчивости. В ближайшие годы не ожидается появления его аналогов, так как фирма "Астра Зенека", синтезировавшая это лекарство, не планирует продажу лицензии на его производство до 2023 года.
Брилинта, как и плавикс, не относится к дешевым препаратам. Стоимость его месячного приема на декабрь 2013 года составляет около 3300 рублей.
Препараты, замедляющие сердечный ритм
В настоящее время к этой группе относится лишь один препарат, который называется кораксан (ивабрадин). Он принципиально отличается от бета-блокаторов (которые тоже снижают частоту сердечных сокращений) тем, что не вызывают сужения сосудов.
Единственный его эффект – замедление сердечного ритма за счет прямого воздействия на клетки синусового узла. Прием этого препарата приводит к существенному уменьшению частоты пульса, что делает его полезным для тех больных, которые, страдая стенокардией с частым пульсом, не могут принимать бета-блокаторы из-за противопоказаний.
...
Одна из моих пациенток, наблюдающаяся в связи с тяжелой стенокардией, гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом, в течение длительного времени принимала эгилок. Этот бета-блокатор хорошо замедлял ритм, что благоприятно сказывалось на ее самочувствии. Однажды больная пришла ко мне на прием с жалобами на онемение и похолодание пальцев на левой ноге. Была сделана допплерография сосудов нижних конечностей и выявлена тяжелая степень сужения этих сосудов. Неудивительно, что при атеросклерозе сосудов сердца атеросклероз поразил и сосуды ног. Встал вопрос об отмене эгилока. Однако несмотря на то, что отказ от этого препарата происходил постепенно и с соблюдением всех правил предосторожности, у больной участился пульс, что привело к возобновлению приступов стенокардии. Правда, состояние ног в этот период существенно улучшилось, а это подтвердило версию, что недостаточность кровоснабжения стоп была вызвана побочным эффектом бета-блокаторов. После назначения 2,5 миллиграммов кораксана 2 раза в день (минимальная доза) пульс вновь пришел в норму без каких-либо побочных эффектов.
Препараты метаболического действия
К ним относят триметазидин (предуктал) и неотон.
Эти препараты способствуют улучшению функционирования мышцы сердца в условиях нехватки кислорода. Они повышают энергетические запасы мышечных клеток и улучшают усвоение ими кислорода.
Предуктал нередко назначается для комплексной терапии стенокардии, что позволяет существенно снизить частоту и выраженность болевых приступов. Эффект этого препарата ослабевает при постоянном приеме, поэтому, как правило, его назначают не более чем на 1–2 месяца подряд, затем следует перерыв, после чего возможен повторный курс. Предуктал может применяться и в экстренных ситуациях, например при затянувшемся приступе загрудинной боли или перед заведомо тяжелой нагрузкой. Побочные действия при лечении этим препаратом возникают очень редко. Он не оказывает влияния на пульс и артериальное давление.
Неотон – препарат, вводимый только капельно. В острейшей стадии инфаркта миокарда он позволяет ограничить размеры участка повреждения. Заметное действие неотон оказывает лишь в первые часы после возникновения болевого приступа.
Препараты метаболического действия могут быть использованы для подготовки кардиологических больных к плановым операциям.
Обезболивающие средства
Как следует из названия, эти препараты обладают лишь одним свойством – снимают болевой синдром. Никакого другого эффекта мы от них не ожидаем. Принимать обезболивающие можно в комплексной терапии сердечного приступа.
К обезболивающим относится всем известный анальгин, а также другие многочисленные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств – кеторол, пироксикам, парацетамол.
Следует заметить, что анальгин является, пожалуй, самым эффективным и безопасным препаратом этой группы. В настоящее время в газетах и Интернете появилось множество публикаций, которые голословно утверждают, что этот препарат токсичен и поэтому лечиться им нельзя. Аргументов обычно не приводят, утверждая лишь, что во многих странах он запрещен. Тем не менее, на мой взгляд, это не является достаточным основанием для отказа от его применения. Анальгин дешев и высокоэффективен. Именно эти "недостатки" могут вызвать негативную реакцию фармацевтических фирм, продвигающих свои более дорогие препараты.
За 60 лет существования Центра по лечению острых отравлений при Санкт-Петербургском НИИ Скорой помощи, в котором я работаю, не зарегистрировано ни одного (!) случая отравления анальгином, который потребовал бы длительного гемодиализа, тогда как, например, отравление парацетамолом нередко приводит к тяжелой хронической почечной недостаточности.
Если не превышать дозу анальгина (3 грамма в сутки), побочных эффектов обычно не бывает.
Успокаивающие и снотворные средства
Из всего многообразия лекарственных средств, принадлежащих к этой группе, я хочу рассказать моим читателям лишь о двух из них.
Большинство снотворных могут вызывать привыкание, поэтому регулярный их прием крайне нежелателен. Исключением является относительно недавно появившееся лекарство мелаксен. Действующим веществом этого препарата является мелатонин, гормон, выделяющийся шишковидной железой головного мозга. Одна из многочисленных функций этого гормона – регуляция циклов сон – бодрствование. У пожилых людей выработка мелатонина снижается, что может приводить к бессоннице. В этом случае и назначается мелаксен. При приеме его за 30–40 минут до сна он вызывает полноценный насыщенный приятными сновидениями сон. Препарат можно применять при быстрой смене часовых поясов, когда человеку трудно приспособиться к смене времени засыпания. Он также может применяться при случайных приступах бессонницы.