14 И. п. – стоя. Дыхательные упражнения при ходьбе по кругу в сочетании с движениями рук и туловища.
15 И. п. – стоя с волейбольным мячом в руках. Попеременные удары по мячу то кистью, то стопой.
16 И. п. – сидя на стуле, в руках волейбольный мяч. Передача мяча по кругу от больного к больному. 2–3 раза.
Заключительный комплекс
1. И. п. – сидя на стуле. Дыхательные упражнения в сочетании с движениями рук. 3–5 раз.
2. И. п. – Сидя на стуле, облокотясь областью лопаток о спинку стула, прямые ноги вытянуты вперед. Отдых с расслаблением мышц. 3–5 раз.
3. И. п. – сидя на стуле. Выполнение элементов аутогенной тренировки по команде инструктора. Команды типа "Я спокоен, чувствую приятное тепло во всем теле, особенно в области живота, боль не беспокоит… Я бодр, настроение хорошее…"
2. Методика лечебной гимнастики после холецистэктомии
В раннем послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики составляется с учетом особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, состояния больного до операции и после нее, возраста. Особого внимания требуют тяжелобольные и лица пожилого возраста, так как у них чаще, чем у других, отмечаются различные осложнения, особенно легочные.
Начинать следует с дыхательных упражнений с последующим "безболезненным" откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и, придерживая послеоперационную рану руками, выдох в виде нескольких кашлевых толчков.
Углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим дыхание в 1-й день после операции должно быть преимущественно грудным.
Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации. На 3-4-й день в занятия включают общетонизирующие и специальные упражнения (например, подготовку больного к подведению судна). Больной должен как можно чаще поворачиваться на бок. В этом положении ему 1–2 раза в день делают массаж спины. После этого с помощью персонала больному придают возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Больной сидит 5-10 мин (3–5 раз в день). В этом положении он выполняет статические и динамические дыхательные упражнения. Из исходного положения лежа больной совершает "ходьбу" лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах.
Регулярно выполняя комплекс общетонизирующих и специальных упражнений по 3–5 раз в день, больной оказывается подготовленным к ЛФК из исходного положения сидя со спущенными с кровати ногами. Сидеть со спущенными с кровати ногами при гладком течении послеоперационного периода больному разрешается на 3-4-й, а иногда и 5 день. При достаточной адаптации больного к положению сидя в занятия ЛФК включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения ею, упражнения для туловища (наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью). Затем разрешается вставать, опираясь вначале руками о спинку стула.
Вначале занятия проводят в палате, в исходном положении сидя на стуле, включая в комплекс, помимо общеукрепляющих, дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки, нормализации функции кишечника (профилактика спаечной болезни). С 9-10-го дня занятия проводят в зале ЛФК, им предшествует утренняя гигиеническая гимнастика в палате. Акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания, в занятия включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, коррекции дефектов осанки, используют упражнения со снарядами. Продолжительность занятий 20–25 мин. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включают ходьбу по коридору и лестнице (подъем по лестнице делают на выдохе).
После выписки из стационара больной должен продолжать занятия в поликлинике или санатории, используя терренкур, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса.
Лечебной гимнастикой необходимо заниматься систематически, включая в комплекс, помимо общеукрепляющих, дыхательные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки. Занятия проводят в домашних и поликлинических условиях под контролем врача.
Глава 9. Физиотерапевтические методы лечения
Терапевтическое воздействие различных физических факторов неодинаково при отдельных заболеваниях печени и желчных путей, отдельных формах и стадиях. Поэтому необходимо прежде всего правильно оценить, в какой степени состояние больного позволяет применять физиотерапию, какие необходимы физические средства и методы и в какой дозировке. А это, несомненно, требует тщательного предварительного исследования и выяснения состояния больного. Точное ознакомление с клинической картиной, диагнозом и прогнозом заболевания, с одной стороны, и хорошее знание применяемого физического средства, его биологических, физиологических и терапевтических действий – с другой, являются важными предварительными условиями для оценки показаний и противопоказаний к бальнео– и физиотерапии, с тем чтобы способствовать выздоровлению и не навредить больному.
Своевременно начатая физиотерапия имеет важное значение для достижения максимальной терапевтической эффективности, для предупреждения дальнейших поражений и хронификации болезни – обстоятельства исключительно важного значения, например при состояниях после перенесенного вирусного гепатита.
1. Дискинезии желчных путей
Физио– и бальнеотерапия, так же как и реабилитация, показаны при следующих заболеваниях желчных путей: функциональные заболевания – дискинезия желчных путей как с повышенным, так и с пониженным тонусом желчного пузыря и сфинктера Одди; воспалительные процессы желчных путей – холангиты; воспалительные процессы желчного пузыря – холециститы; желчно-каменная болезнь – холелитиаз.
Дискинезии желчных путей представляют собой нейровегетативные нарушения в области желчного пузыря как проявления общего невротического расстройства или висцеро-висцерального рефлекса при заболеваниях некоторых внутренних органов (желудочно-кишечных, почечных, гинекологических и др.). Поэтому на фоне хорошо организованного быта больного и лечения основного заболевания применяют в первую очередь такие физиотерапевтические мероприятия, которые бы укрепили общее состояние организма и нервной системы: бальнеотерапию, водолечение, гальванический воротник, гигиеническую и лечебную гимнастику и подходящий двигательный режим (экскурсии, спорт, спортивные игры), аэро– и хелиотерапию в условиях морского и горного климата наряду с успокаивающими и укрепляющими нервную систему лекарственными средствами и рациональной психотерапией.
Вместе с тем в лечебно-профилактическом плане при дискинезиях желчных путей должны учитываться две основные формы заболевания: спастическая и атоническая.
При спастической форме нужно преодолеть спазм желчного пузыря и сфинктеров при помощи болеутоляющих и антиспастических средств: грелок, лампы соллюкс и инфракрасных лучей, согревающих компрессов, ванн с минеральной и обыкновенной водой (37–38 °C, от 5 до 15 мин, 12–15 процедур), парафиновых аппликаций (55–60 °C, 20–30 мин ежедневно, 12-15-20 процедур).
При чисто функциональных дискинезиях грязелечение не применяют. Полезно также пить минеральные воды, но в меньших по сравнению с обычными дозах. При выраженных спазмах показано применение более глубокого тепла: электрическое поле УВЧ, антиспастическое действие диадинамических токов и ультразвук в средних дозировках – лабильное паравертебральное озвучивание с правой стороны D5 – D9 и стабильное – в области желчного пузыря. Успешно применяют также интерферентный ток с постоянной частотой 100 Гц.
При атонической форме дискинезий желчных путей подходящими являются минеральные воды гомотермальной и гипотермальной температур (тонизирующий эффект) и питьевое лечение теми же минеральными водами, которые оказывают двоякий нормализирующий эффект на моторику желчного пузыря. Из электротерапевтических процедур рекомендуют раздражающие импульсные токи низкой частоты, применяемые в области желчного пузыря, диадинамический ток (модуляции двухфазнофиксированные (2 мин) и длинного периода – 3 мин). В заключение следует подчеркнуть, что дискинезии представляют собой трудный вопрос в области как диагностики, так и терапии. Необходим максимально индивидуальный подход к каждому больному при разработке соответствующих терапевтических планов.
2. Холециститы
В острой стадии воспалительных заболеваний желчных путей – холангитов и холециститов – показаны холодные компрессы, пузырь со льдом для ограничения воспалительного процесса. В острой и хронической стадиях этих заболеваний основные задачи лечения сводятся к борьбе с инфекцией и застоем желчных путей. В хронической стадии наряду с тепловыми процедурами в обычных дозировках – лампа соллюкс, инфракрасные лучи, парафинолечение, грязелечение, электрическое поле, УВЧ и другими, применяют и бальнеотерапию минеральными водами при полном затихании острых проявлений воспалительного процесса, при отсутствии повышенной температуры и выраженной желтухи. Применяется внутреннее (питьевое) и наружное (ванны с минеральной водой) бальнеологическое лечение.
При часто повторяющихся коликах минеральную воду предлагают в меньших дозах, лежа в постели с приподнятым телом (в частности, в отношении таза) и при глубоком дыхании. Таким образом облегчается отток желчи, и уменьшается возможность болезненных приступов.
При хронических воспалительных процессах желчных путей благоприятный эффект оказывают также ректальные процедуры с использованием минеральной воды: клизмы и подводнокишечные ванны, а также и зондирование (дренаж) двенадцатиперстной кишки с последующим вливанием 200–400 мл минеральной воды.
Вместе с тем в рамках комплексного лечения применяют и ряд лекарственных средств в зависимости от клинических, лабораторных и бактериологических исследований больного (антибиотики, спазмолитики, желчегонные препараты).
При холангитах, когда желчные пути свободны и отток желчи невоспрепятствован, бальнео– и физиотерапия дают хорошие результаты при применении более щадящих средств и дозировок, без перегрузки больных процедурами, в условиях достаточного отдыха, телесного и душевного покоя.
При самостоятельных холециститах с сохранившимися функциями желчного пузыря и наличием единичных или множественных мелких камней путем бальнео– и физиотерапии добиваются сравнительно хороших результатов. При хронических холециститах с наличием больших конкрементов и выраженных функциональных нарушений со стороны желчного пузыря рекомендуется оперативное лечение в целях предупреждения дальнейших вторичных поражений печени и поджелудочной железы. Здесь бальнеотерапия перед операцией или после нее играет профилактическую роль благодаря локальному и общему перенастраивающему действию.
3. Холелитиаз
Желчно-каменная болезнь – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. По данным некоторых авторов, она встречается у 10–32 % людей. При этом заболевании физиотерапия и, в частности, бальнеотерапия соответствующими минеральными водами показаны лучше всего в послеоперационном периоде как высокоэффективные средства, будучи применимы в курортной и внекурортной обстановке.
Бальнеотерапия показана при лечении холелитиаза прежде всего вне стадии сильно выраженных и частых колик.
При этом заболевании бальнеотерапией добиваются двоякой цели: с одной стороны, этиопатогенетическое воздействие для нормализации нарушенного обмена веществ, благоприятствующего образованию камней в желчных путях, а с другой – способствуют снятию болезненных спазмов, преодолению застоя желчи, противодействиуют воспалительному процессу, успокаивают и прекращают диспептические явления и пр. Бессимптомная форма желчно-каменной болезни также подлежит периодическому проведению бальнеотерапии с профилактической целью: для нормализации нарушенного обмена веществ, воспрепятствования увеличению размеров камней и новому камнеобразованию и возникновению воспалительного процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть, что бальнеотерапия не способствует растворению уже образовавшихся желчных конкрементов.
Наиболее подходящими для лечения желчно-каменной болезни являются щелочные, сульфатные и смешанные щелочно-сульфатные воды.
В целях дифференцированного и индивидуализированного проведения бальнеотерапии при холелитиазе существуют два основных метода. При первом назначают предпочтительно умеренно– и слабоминерализированные (акратотермальные) воды, добиваясь промывания и очищения желчных путей.
Для этого назначают натощак большие количества минеральной воды: утром 400-1000 мл перед едой, в обед 200–400 мл за час до еды и вечером 300–600 мл за час до еды, а некоторым больным по мере возможности дают и по 200 мл минеральной воды на ночь (теплая вода 40–50 °C.
При втором методе применяют предпочтительно более сильно минерализированные воды для решения этиопатогенетической проблемы заболевания, назначая по 200–400 мл теплой (40–50 °C) минеральной воды, 3 раза в день за 45 мин до еды, а по мере возможности еще 200 мл на ночь. Питье таких вод приводит к холеретическому и холекинетическому воздействию на печеночно-желчную функцию.
Лечение ваннами дополняет питьевое применение минеральных вод благодаря общему неспецифическому благоприятно перенастраивающему и регулирующему действию на организм и локальному антиспастическому и болеутоляющему влиянию. Ванны принимают при температуре воды 37–39 °C по 5-15(20) мин, всего 12–15 процедур на бальнеотерапевтический курс в зависимости от клинической картины заболевания.
Особенно результативной является бальнеотерапия в курортной обстановке в сочетании с правильным диетическим режимом, лечебной физкультурой и подходящим двигательным режимом. Одно питьевое лечение в курортной обстановке недостаточно. Его нужно продолжить и в домашней обстановке (до 45–50 дней) и периодически повторять (профилактически) 2–3 раза в год.
При заболеваниях поджелудочной железы, нередко являющихся вторичными осложнениями печеночно-желчных заболеваний, лечение такое же, как при основном заболевании.
Часть 2. Панкреатит
Глава 1. Особенности анатомии поджелудочной железы
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. Она имеет форму трехсторонней изогнутой призмы, занимает наиболее глубокое место на задней брюшной стенке и располагается позади желудка. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы расположена в изгибе двенадцатиперстной кишки, тело железы простирается влево, постепенно переходя в хвост, который достигает ворот селезенки и соприкасается с левой почкой. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Внутри поджелудочной железы через всю ее длину проходит проток поджелудочной железы, который впадает совместно с общим желчным протоком через Фатеров сосочек в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа в основном состоит из железистой ткани, которая образует дольки характерной формы размером от 2 до 5 мм, отделенные друг от друга прослойками соединительной ткани. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15–25 см, ширина головки – 3–7,5 см, тела – 2–5 см, хвоста – 2–3,4 см. Масса органа – 60-115 г.
Топография поджелудочной железы
Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток.
К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.
К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела железы берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20 % случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Из вышесказанного следует, что поджелудочная железа анатомически и функционально тесно связана с двенадцатиперстной кишкой и желчевыводящей системой, что неизбежно сказывается на этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний поджелудочной железы – панкреатитах.
Панкреатит является одной из сложных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости. Учитывая анатомическую близость поджелудочной железы со многими органами брюшной полости, имеются определенные трудности в диагностике, консервативной и оперативной тактике лечения заболеваний поджелудочной железы.
До настоящего времени остается целый ряд нерешенных вопросов, включающих патогенез заболевания, закономерности развития патологического процесса в тканях железы и др.
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы являются дополнительными факторами, предрасполагающими к развитию острых воспалительных и деструктивных процессов в органе, так как изменения при остром панкреатите возникают не только в самой железе, но и в других органах: в печени, плевре, брюшине.
Несмотря на достижения в медицине и усилия врачей, летальность при панкреонекрозах колеблется от 10 до 15 % (это очень высокая цифра!) в основном за счет гнойно-септических осложнений. Поэтому внимательно ознакомьтесь с информацией, содержащейся в этой книге. Возможно, она вам поможет не допустить развития столь грозного и с трудом поддающегося лечению заболевания, такого как панкреатит.
Глава 2. Уникальность поджелудочной железы – органа эндогенной и экзогенной секреции
Поджелудочная железа является единственной железой в организме человека, обладающей экзокринной и эндокринной функцией.
Внешнесекреторная (экзокринная) функция поджелудочной железы состоит в выработке панкреатического сока, выделяющегося в двенадцатиперстную кишку и обладающего большой ферментативной силой в отношении всех основных частей пищи. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,3–8,6). В состав панкреатического сока входят ферменты – амилаза, липаза и протеиназы.