Что способствует развитию постхолецистэктомического синдрома?
• Позднее проведение операции. Речь идет в первую очередь о случаях, когда камни проникают в общий желчный проток и/или развивается острый холецистит.
• Неполноценное обследование до и во время операции. Если не проводятся ультразвуковое исследование и операционная холангиография, не обнаруживаются камни в общем желчном протоке и его сужения, а также сужение большого дуоденального сосочка и другие нарушения. В результате хирургическая помощь оказывается в неполном объеме.
• Хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока и др.
При развитии какого-либо из перечисленных выше послеоперационных осложнений могут возобновиться приступы типичной желчной колики, однако возможны менее интенсивные боли, развитие желтухи механического характера (обтурация камнем общего желчного протока), паренхиматозной желтухи (гепатит, холангиогепатит). Нередко отмечаются диспептические явления. Наиболее частые проявления постхолецистэктомического синдрома – боли в правом подреберье, чувство тяжести в области печени, горечь во рту, плохая переносимость жирной пищи, обусловленные выпадением функций желчного пузыря. В норме при наполнении желчного пузыря рефлекторно расслабляется сфинктер Одди. В последние годы установлено, что в слизистой оболочке желчного пузыря и пузырного протока вырабатывается гормон антиурохолецистокинин, который тормозит сокращение желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди.
В связи с этим различают два типа расстройств функции желчевыводящих путей. При первом типе вследствие выпадения рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря возникает гипертонус сфинктера Одди, что ведет к расширению вне– и внутрипеченочных протоков. При этом типе нарушений наблюдаются желчные колики, чувство тяжести в правом подреберье, диспептические явления, но обычно без признаков воспаления, повышения температуры тела, ознобов, лейкоцитоза. При втором типе ослабляется тонус сфинктера Одди, что приводит к поступлению недостаточно концентрированной желчи в кишечник и вне фазы пищеварения. Создаются условия для инфицирования желчи и развития холангита. При этом появляются тупые боли, диспептические расстройства, особенно при употреблении жирной пищи или переедании. Нарушается процесс усвоения жиров, вследствие того что выпадает такая функция желчного пузыря, как выделение холецизмона – гормоноподобного вещества, активирующего липазу.
Кроме того, клиническая картина постхолецистэктомического синдрома зависит от формы его осложнений, сопутствующих заболеваний.
7. Паразитарные поражения желчного пузыря
Несмотря на то что паразитарные поражения желчного пузыря известны давно, о них нередко забывают, так как их проявления имеют сходство с типичными проявлениями хронического холецистита. В связи с этим читателям будет полезно получить информацию о наиболее часто встречающемся варианте – воспалении желчного пузыря, вызванном представителями семейства сосальщиков.
Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) относятся к семейству Opisthorchiidae
(Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis). Трематоды попадают в организм человека при употреблении в пищу зараженной рыбы. От данного заболевания на земном шаре страдают около 17 млн человек, а риску заражения подвергаются около 350 млн человек, проживающих в 13 странах мира. В России описторхоз распространен преимущественно в северных, в том числе приполярных, районах, где социально-гигиенические мероприятия зачастую не проводятся в полном объеме, уровень организации медицинской помощи относительно низкий, часто встречаются различные инфекционные заболевания, алкоголизм.
В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus,
распространен преимущественно на территориях, относящихся к бассейнам Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов в притоках Енисея, в бассейнах рек Урала, Северной Двины. Очаги клонорхоза (возбудитель данного заболевания – Clonorchis sinensis) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (Китае, Таиланде, Южной Корее, Лаосе, Вьетнаме и др.) зарегистрированы очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодами достаточно сложно, так как на ранних стадиях болезни типичные проявления в большинстве случаев отсутствуют, а в хронической стадии эти проявления обычно расценивают как следствие болезней, имеющих другие причины, если не проводится специальное обследование.
Трематоды печени – плоские глисты длиной 5-20 мм, шириной 1–4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами и клонорхисами, очень мелкие. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошек, собак) и некоторых диких млекопитающих (лис, норок, ондатр и др.). Яйца глистов с уже сформировавшимися личинками выделяются во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресных водоемах в моллюсках и затем в рыбах семейства карповых (к этому семейству относятся плотва (вобла, чебак), язь, елец, красноперка, лещ, карась, линь и др.). После употребления в пищу пораженной рыбы личинки попадают в двенадцатиперстную кишку, затем – в общий желчный проток, в непеченочные желчные протоки и в конце концов – во внутрипеченочные желчные протоки, где они в течение 3–4 недель достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20–40 % зараженных людей описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и желчном пузыре.
При вывозе рыбы заражение возможно и за пределами вышеперечисленных природных очагов. Употребляют в пищу сырую или недостаточно термически обработанную рыбу в основном люди, живущие вблизи водоемов. В частности, на северо-востоке Таиланда, вблизи реки Меконг, заражение Opisthorchis viverrini обычно происходит при употреблении в пищу блюда, приготовляемого из сырого рыбного фарша, смешанного с чесноком, лимонным соком, рыбным соусом, перцем и рисом. Сыроедение относительно широко распространено среди лаосцев, в то время как тайцы, камбоджийцы и китайцы, проживающие в этих же районах, блюда из сырой рыбы готовят значительно реже. В Корее, Китае и Вьетнаме также считаются традиционными блюда из сырой рыбы. С таким обычаем связано заражение клонорхозом. В частности, в некоторых районах Кореи блюдо, готовящееся из сырой рыбы, острой пасты из бобов и рисовой водки, считается очень полезным, особенно для мужчин. Сырую рыбу едят и жители некоторых областей России. Особенно широко сыроедение распространено среди коренных народов Севера, употребляющих рыбу в мороженом или слабосоленом виде. С этим обычаем связан чрезвычайно высокий уровень пораженности коренных жителей глистами (в некоторых очагах – 100 %). Пищевые традиции являются глубоко укоренившимися, и поэтому их трудно менять. Кроме того, некоторые верят в то, что сырая пища придает силы, повышает потенцию и улучшает здоровье. Поэтому медики уделяют большое внимание профилактике заражения трематодами.
Инкубационный период (период от момента заражения до момента появления признаков болезни) продолжается в среднем 2–3 недели. Существуют несколько вариантов течения заболевания на ранней стадии. Встречаются как стертые формы, так и распространенные аллергические реакции с множественными поражениями. Для стертой формы характерны умеренное повышение температуры тела и появление в крови особых клеток, участвующих в аллергических реакциях, – эозинофилов (при нормальном содержании лейкоцитов). Болезнь начинается внезапно. Основные проявления в острой стадии – лихорадка (постоянного или неправильного типа) и боли в правом подреберье. Лихорадка держится 1–3 недели, температура поднимается до 39 ˚С и выше. Содержание эозинофилов достигает 20–40 %, иногда – 70 %, количество лейкоцитов увеличивается, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) умеренно повышается. СОЭ обычно достигает максимума на 2-3-й неделе заболевания, затем постепенно снижается, но содержание эозинофилов в крови может оставаться повышенным даже через 3–4 месяца. Наиболее высокое содержание лейкоцитов в крови наблюдается обычно в конце 2-й недели, затем данный показатель постепенно снижается.
Для острой стадии болезни характерно повышение уровня билирубина в крови и активности печеночных ферментов. В ряде случаев обнаруживается поражение легких по типу бронхита.
В острой стадии возникает необходимость в дифференцировке глистного поражения печени от вирусного гепатита. Основными отличительными признаками описторхоза и клонорхоза являются острое начало заболевания, длительная сильная лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье, значительное повышение содержания лейкоцитов и эозинофилов в крови.
Хроническая стадия связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Органы желчевыделительной системы и поджелудочной железы тесно взаимосвязаны. Основными проявлениями глистного поражения могут быть хронический холангит и каналикулит поджелудочной железы.
Описторхоз и клонорхоз проявляются преимущественно симптомами хронических холецистита, дуоденита и панкреатита. Основными признаками считаются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту. Зараженный человек "уходит в болезнь", развивается депрессия. В ряде случаев заболевание протекает тяжело – с закупоркой желчных протоков, желтухой, рецидивирующим холангитом, абсцессами в печени, острым панкреатитом, желчным перитонитом.
Не следует забывать о роли описторхоза и клонорхоза в развитии рака желчевыделительной системы. Многочисленные исследования показали, что существует связь между описторхозом и клонорхозом и опухолями системы выделения желчи (прежде всего с холангиокарциномой).
В России заболеваемость первичным раком печени наиболее высокая в Тюменской области, где также наиболее высок уровень пораженности населения трематодами. Исследователи считают, что рассматриваемые глистные заболевания способствуют развитию рака поджелудочной железы и пузырного протока. Вещества, выделяемые глистами, вызывают разрастание железистой ткани. Считается, что развитие холангиокарциномы представляет собой многофакторный процесс, и паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.
Глава 5. Методы лечения и медикаментозные средства, применяемые у пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей
Острый холецистит
Лечение
Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.
Лечебная тактика при остром холецистите достаточно разработана. Больные с подозрением на острый холецистит госпитализируются в хирургическое отделение. До установления диагноза проводится консервативное лечение; обязательна антибиотикотерапия с применением антибиотиков широкого спектра действия.
В комплексе консервативной терапии рекомендуются постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Подкожно или внутривенно вводят анальгетики (2 мл 50 %-ного раствора анальгина или 5 мл баралгина), спазмолитические препараты (атропин, эуфиллин, платифиллин, папаверин или ношпу), а также промедол. Морфин применять нельзя, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.
С самого начала проводится инфузионная терапия. Рекомендуется капельное введение 5 %-ного раствора глюкозы (500 мл), раствора Рингера-Локка (500 мл) с 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. В последующем инфузионная терапия продолжается: изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, сорбитол, маннитол и другие – до 2–3 л/сут. Кардиальная терапия проводится по показаниям.
Консервативная терапия часто позволяет купировать острый приступ неосложненного холецистита. После стихания острого воспалительного процесса производят ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить диагноз. При невозможности его выполнения производят внутривенную или оральную холецистографию после купирования приступа. При показаниях операцию производят в период полной ремиссии.
Если в течение 24 ч интенсивного лечения воспалительный процесс не стихает (остается высокой температура тела, сохраняются или нарастают интоксикация, боли и т. п.), то показана срочная операция.
Больным с осложненным острым холециститом в течение 2–4 ч должна проводиться инфузионная и синдромная терапия, согласованная с терапевтом и анестезиологом, а затем – операция.
Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.
В течение первых 24–72 ч после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.
При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков – холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.
В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.
Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.
Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.
Острый холецистит, осложненный механической желтухой
Лечение
Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой, заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции папиллосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3–5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.
При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.
При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14–30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3–4 дня до операции трансфузией 10–20 %-ного раствора его в количестве 100–150 мл в сутки и продолжить в течение 3–5 дней после нее.
Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.
Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В1, В6, В12), С, Е.
Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию кислотно-основного состояния. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.
Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Хронический бескаменный холецистит
Лечение