При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят такое, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а) с приемом пищи 4–6 раз в день, антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицитин, ампициллин внутрь или мономицин и другие парентерально). Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, ношпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и другие), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений – дуоденальные зондирования (через 1–2 дня, на курс 8-12 процедур) либо так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженной боли воспалительного характера применяют анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят новокаин – 30–50 мл 0,25-0,5 %-ного раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.).
Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день), отвар (10: 250) цветков бессмертника песчаного (по ½ стакана 2–3 раза в день до еды); отвар или настой кукурузных рылец (10: 200 по 1–3 ст. л. 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30–40 капель 3 раза в день); чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды); циквалон, никодин и др., а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5–1 г в капсулах 3–5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день). Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действиями. При легком приступе желчной колики холагол назначают по 20 капель на прием.
Проводят лечение хронических холециститов минеральной водой ("ессентуки" № 4 и № 17, "славяновская", "смирновская", "миргородская", "нафтуся", "ново-ижевская" и другие), а также сульфатом магния (по 1 ст. л. 25 %-ного раствора 3 раза вдень) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день. После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов).
При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно хо лецистэктомию).
Лечение калькулезного холецистита
I. Консервативное лечение
Показания:
– одиночные камни;
– объем камня не более половины желчного пузыря;
– акальцифицированные камни;
– функционирующий желчный пузырь.
Консервативная терапия заключается в следующем:
а) диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5–6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4 г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны;
б) применяют минеральные воды;
в) при наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, ношпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени;
г) литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре.
Возможно растворение холестериновых камней. Лучшие результаты получаются при наличии небольшого количества конкрементов (не более 30 % от объема пузыря) диаметром не более 1 см. Впрочем, если камни более крупные, можно уменьшить их размеры и таким образом повысить вероятность их выхода в кишечник (в этом случае необходимость в операции отпадает).
Желчный пузырь должен удовлетворительно функционировать (сокращаться при произведении холецистографии хотя бы наполовину), а это обычно возможно в начале заболевания, когда камни обнаружены не более чем за 1–2 года до назначения лечения. К тому же в более поздние сроки даже к холестериновым камням присоединяются минеральные компоненты, и полное растворение камней становится невозможным.
Хенотерапия
Под хенотерапией понимают растворение камней с помощью препаратов, содержащих хено– или урзодеоксихолевую кислоты.
Литогенность желчи (вероятность образования камней) определяется преимущественно снижением особого показателя – холато-холестеринового коэффициента. Увеличение содержания желчных кислот (главным образом хенодезоксихолевой) в желчи ведет к повышению растворимости холестерина и снижению литогенности желчи. Кроме того, желчные кислоты тормозят образование холестерина.
Противопоказания для проведения хенотерапии следующие:
• нефункционирующий ("отключенный") желчный пузырь – вследствие закупорки пузырного протока препарат не попадает в него;
• наличие крупных холестериновых камней (диаметром более 1–2 см), а также пигментных и известковых камней – такие камни практически не растворяются;
• желтуха (механическая, паренхиматозная, гемолитическая);
• функциональная недостаточность печени и повышение активности аминотрансфераз в крови;
• поражение почек – препараты выводятся из организма с мочой;
• наличие признаков гастрита, энтерита, колита, особенно сопровождающихся поносом, – хенотерапия может вызвать или усилить кишечное расстройство; при наличии энтероколита, кроме того, нарушаются всасывание препаратов и поступление их в желчь;
• беременность – возможно неблагоприятное влияние на плод.
Различные фирмы выпускают препараты данной группы под разными названиями: хенофальк, хенодиол, хенохол, урзофал и литофальк (комбинация хенодезоксихолевой и урзодезоксихолевой кислот).
Рассмотрим схему лечения на примере одного из препаратов – хенофалька. Начальная доза хенофалька – 750 мг/сут (1 капсула утром и 2 – вечером), при массе тела более 70 кг – 4 капсулы (1000 мг), при массе более 90 кг – 6 капсул (2 утром и 4 вечером). Препарат рекомендуется принимать преимущественно в вечернее время, после еды. Возможные побочные эффекты: тошнота, расстройства пищеварения, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови и нарушение функций печени. Эти побочные явления обычно быстро исчезают при уменьшении дозы препарата или его кратковременной отмене. Продолжительность курса лечения может варьироваться от 4–6 месяцев до 2 лет. Если не отмечается уменьшения или растворения камней в течение 1–2 лет, дальнейший прием препарата бесполезен. При растворении камней требуется поддерживающая терапия – прием препарата в суточной дозе 250–500 мг (1–2 капсулы хенофалька или аналогичного препарата) еще в течение 3 месяцев.
Для профилактики образования новых камней тучным больным рекомендуется ограничивать энергетическую ценность рациона, так как при нормализации веса снижается литогенность желчи. Следует также использовать как можно меньше холестеринсодержащих продуктов (жира, яиц), употреблять продукты, способствующие выделению холестерина с калом (особенно полезны растительная клетчатка, пшеничные отруби, овощи).
При необходимости курс хенотерапии повторяют несколько раз. Хотя холестериновые камни встречаются в среднем у 70–80 % людей, страдающих желчно-каменной болезнью, хенотерапия показана только 10–20 % всех больных.
Существует комбинированный препарат – литофальк, в 1 таблетке которого содержится по 250 мг обеих кислот. Литофальк рекомендуется принимать по 2–3 таблетки в сутки.
Другие методы растворения желчных камней
Ровахол – это препарат, состоящий из 6 цикличных монотерпенов (метола, ментола, пинена, бонеола, камфена и цинеола), содержащихся в оливковом масле. Эти вещества оказывают желчегонное и спазмолитическое действие. Ровахол целесообразно применять для растворения холестериновых камней в желчном пузыре и желчных протоках (1 капсула на 10 кг массы тела в день). Длительность курса лечения такая же, как и продолжительность курса хенотерапии. Ровахол (1 капсула 2 раза в день) можно комбинировать с хенофальком (7-10 мг/кг в день).
Остальные средства (фенобарбитал, глицерфосфат и другие) в состоянии снизить литогенность желчи, но никак не растворить камни. Однако показано употребление этих препаратов для профилактики рецидивов желчекаменной болезни после холецистэктомии.
Литотрипсия – дистанционное дробление камня. При этом камень фрагментируется или превращается в песок и так выводится из желчного пузыря.
II. Оперативное лечение
а) лапароскопические операции. Проводят под местной анестезией. Эта операция выполняется только в холодном периоде.
Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время считается оптимальным методом лечения желчно-каменной болезни.
Однако, как и после любой другой операции, после лапароскопической холецистэктомии возможны осложнения. Они возникают в 2–3% случаев. Чаще всего осложнения развиваются у людей пожилого возраста, а также при наличии механических препятствий для продвижения лапароскопа (при ожирении, наличии спаек в брюшной полости, аномалиях строения желчевыделительной системы). Следовательно, имеет смысл позаботиться о том, чтобы операция была произведена своевременно. Также рекомендуется нормализовать вес.
Наиболее опасным является повреждение общего желчного протока. Если врачи вовремя заметили данное осложнение, лапароскопическую операцию прекращают, переходят к традиционному варианту холецистэктомии и устраняют дефект. Если пациента после лапароскопической операции продолжают беспокоить сильные боли в правом боку, температура тела не нормализуется, можно предположить, что поврежден общий желчный проток. В этом случае также придется произвести повторную операцию, но уже без лапароскопа.
При неосторожном введении троакара (при помощи этого инструмента делают канал, в который потом вводят лапароскоп) возможно повреждение крупных сосудов как в полости живота, так и в передней брюшной стенке. Подобное осложнение, к счастью, возникает чрезвычайно редко. Так же редко встречается повреждение органов брюшной полости, расположенных рядом с желчным пузырем: желудка, тонкой кишки, печени, поджелудочной железы.
Наиболее часто развивающимся осложнением является инфицирование раны. К сожалению, даже применение мощных современных антибиотиков и антисептиков не гарантирует стопроцентного успеха. Однако справиться с инфекцией врачи в состоянии и без дополнительной операции:
б) холецистэктомия – это операция, требующая выполнения стандартной лапаротомии. При помощи этой операции удаляют желчный пузырь и производят оперативные вмешательства на внепеченочных желчных протоках.
После такой операции через сутки при отсутствии противопоказаний можно пить минеральную воду без газа маленькими глотками или чайной ложечкой.
Через 2–3 суток разрешаются несладкий кисель или компот из сухофруктов, нежирный кефир по 100–150 мл на один прием, но не более 1–1,5 л в сутки, а также несладкий чай.
На 3-5-е сутки начинают постепенно расширять диету. Разрешаются картофельное пюре, протертые супы на мясном бульоне, отварная рыба, белковый омлет.
С 6-7-х суток разрешаются жидкие протертые каши (гречневая, овсяная, пшеничная), сваренные на разбавленном водой молоке, несладкий творог, пропущенное через мясорубку отварное мясо (говядина, телятина, курятина, крольчатина), отварная рыба (но не уха!), белковый омлет, овощные пюре, кисломолочные продукты. Количество жидкости – 1,5–2 л в сутки. Питание должно быть дробным.
С 8-10-х суток на срок до 1,5 месяцев врач назначает щадящую диету. Все продукты следует готовить на пару или отваривать. Разрешаются отварное мясо и рыба, паровые котлеты, белковый омлет, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, овощные пюре, тушеные морковь, кабачки.
Через 1,5 месяца после операции в рацион можно включать вегетарианские щи, целое яйцо (1 раз в неделю), рассыпчатые каши, отварные курицу, мясо, вареную колбасу, молоко.
Через 3 месяца, если самочувствие хорошее, рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Миргороде, Боржоми, санаториях в Закарпатье.
В течение трех месяцев после операции недопустим подъем груза, масса которого более 5–7 кг, во избежание формирования послеоперационной грыжи.
Барбарис обыкновенный
Спиртовую настойку барбариса обыкновенного следует принимать по 25–30 капель 3 раза в день за 15–20 мин до еды в течение 1–2 месяцев. Выпускаются также таблетки берберина сульфата по 5 мг, нужно принимать по 1–4 таблетки 2–3 раза в день.
Фламин
Представляет собой сухой экстракт бессмертника песчаного в таблетках по 5 мг. Рекомендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 недель.
Холосас
Является концентрированным водным экстрактом из плодов шиповника. Следует принимать по 1 ч. л. экстракта 3 раза в день за 30 мин до еды.
Холагогум
1 капсула содержит 40 мг экстракта чистотела, 20 мг куркумы, 50 мг водного экстракта шпината, по 5 мг масла мяты и эссенциальных фосфолипидов. Рекомендуется принимать препарат во время или после еды, в течение первой недели – по 2 капсулы 3 раза в день, а затем – по 1 капсуле 3 раза в день.
Холагол
В состав данного препарата входят корень куркумы, крушина, салицилат магния, эфирные масла, этиловый спирт, оливковое масло. Следует принимать по 5-10 капель 3 раза в день (на сахаре) за 30 мин до еды. При начинающейся печеночной колике целесообразно принять до 20 капель данного средства однократно.
Глава 6. Как правильно питаться при заболеваниях желчевыделительной системы
1. Основы рационального питания здорового человека
Питание – процесс усвоения организмом питательных веществ, необходимых для поддержания жизни, здоровья и работоспособности.
Правильное полноценное питание зависит от качественного состава пищи, ее массы и объема, кулинарной обработки и режима приема.
При правильном рациональном питании человек меньше подвергается различным заболеваниям и легче с ними справляется. Рациональное питание имеет также значение для профилактики преждевременного старения. При желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и других заболеваниях специально составленные рацион и режим питания являются одними из лечебных назначений.
Питание должно обеспечивать гармоничное развитие и слаженную деятельность организма. Для этого пищевой рацион по количеству и качеству необходимо сбалансировать с потребностями человека соответственно его профессии, возрасту, полу.
Каковы основные составные части пищевых продуктов? Пищевые продукты состоят из белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных элементов и воды. Кроме того, многие пищевые вещества, например некоторые витамины, незаменимые аминокислоты, человеческий организм не в состоянии синтезировать в процессе обмена, они должны поступать с пищей, иначе возникают болезни, связанные с неполноценным питанием.
Какова энергетическая ценность жиров, белков и углеводов?
Количество энергии, выделяемое при усвоении того или иного пищевого продукта, называется энергетической ценностью, или калорийностью, этого продукта.
При окислении белков, жиров и углеводов выделяется тепло, измеряемое калориями: 1 г белка и 1 г углеводов выделяют по 4,1 килокалории (ккал), 1 г жира – 9,3 ккал. Для подсчета калорийности пищи существуют специальные таблицы с указанием количества белков, жиров, углеводов и калорий в 100 г продукта.
В чем заключаются особенности калорийности пищевого рациона у разных групп больных? Калорийность суточного рациона определяется с учетом нормы массы тела, возраста, выполняемой работы, характера заболевания, предписанного режима. Например, взрослому при сидячей работе требуется 40–50 ккал на 1 кг массы тела, при тяжелом физическом труде – 70-100 ккал, пожилому малоподвижному человеку достаточно 30–35 ккал на 1 кг массы тела.
Каково значение белков для организма человека?
Белки являются необходимой составной частью рациона. Организм особенно нуждается в них при истощении вследствие голодания, при хронических гнойных инфекциях, туберкулезе, анемиях и др. Наибольшее количество белка содержится в мясе, рыбе, твороге, яйцах. Среди растительных продуктов белковосодержащими являются фасоль, бобы, горох, орехи.
Суточная потребность в белках составляет в среднем 80-100 г (из них 50 г – животные белки), а при физической нагрузке – до 160 г.
Каково значение жиров для организма человека? Жиры при окислении и сгорании дают большую энергетическую отдачу, используемую для компенсации затрат организма, частично жиры откладываются в жировых депо. Вместе с жирами организм получает жирорастворимые витамины (A, D, Е, К). В пищевой рацион входят животные жиры (говяжий, бараний, свиной, рыбий и другие) и растительные жиры (в подсолнечном, кукурузном, оливковом и других маслах, грецких орехах и др.).
Суточная потребность в жирах составляет в среднем 80-100 г (из них 20–25 г – растительные).
Каково значение углеводов для организма человека? Углеводы являются основным источником обеспечения энергетических затрат организма. Они содержатся в сахаре и крахмале. Помимо этого, к углеводам относятся неперевариваемые полисахариды (клетчатка, гемицеллюлоза, пектины), которые не усваиваются, но регулируют перистальтику кишечника, желчевыделение. Неперевариваемые полисахариды содержатся в овощах, фруктах, черном хлебе. Важнейшими пищевыми источниками крахмала служат мука и мучные изделия, крупы, картофель.
Сахар содержится во фруктах, ягодах, овощах, добавляется в кондитерские изделия, компоты, кисели, варенья, джемы, мороженое, сладкие фруктовые напитки и т. д. Суточная потребность в углеводах 400–500 г, в том числе 400–450 г крахмала и 50-100 г сахара.
Каково значение витаминов для организма человека? Витамины – это такие вещества, которые не поставляют организму энергии, но необходимы в минимальных количествах для поддержания жизни. Они незаменимы, так как не синтезируются или почти не синтезируются клетками человеческого организма. Витамины входят в состав биологических катализаторов – ферментов или гормонов, являющихся мощными регуляторами обменных процессов в организме.