■ Нарушение функции яичек (образование и созревание сперматозоидов) как результат перенесенных воспалений и/или травмы, крипторхизма (аномалия развития яичка), генетических нарушений, лучевой терапии.
■ Эндокринные нарушения. Образование и созревание сперматозоидов (сперматогенез) происходит при непосредственном участии эндокринной системы организма. Нарушение работы эндокринной (гормональной) системы может происходить на различных уровнях. В норме система функционирует следующим образом: гипоталамус продуцирует гонадотропин-рилизинг гормон, под действием которого в гипофизе происходит выработка гонадотропных гормонов – лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В свою очередь, ЛГ стимулирует выработку половых гормонов в яичках, в том числе тестостерона, а ФСГ отвечает за образование сперматозоидов специальными клетками – сперматогенным эпителием яичка. Гормональные сдвиги на любом этапе сперматогенеза могут повлечь серьезные нарушения репродуктивной функции.
■ Нарушение прохождения спермы по половым путям может возникнуть при врожденном отсутствии семявыносящих протоков, при кистах предстательной железы, в результате оперативных вмешательств в области паха или на органах мошонки, при врожденной или приобретенной обструкции придатков яичек.
■ Выработка антител к сперматозоидам. Патология иммунной системы как фактор бесплодия встречается приблизительно у 10 % пар. Причинами образования у мужчин антиспермальных антител (ACAT) являются различные состояния и заболевания мочеполовой системы.
■ Воздействие вредных факторов окружающей среды и стресс неблагоприятно сказываются на репродуктивной функции мужчины.
■ Проблемы сексуальной функции, такие как нарушения эякуляции (семяизвержения), могут стать причиной бесплодия. Возможны несколько вариантов: задержка эякуляции, анэякуляция (отсутствие эякуляции), ретроградная эякуляция (выброс спермы в обратном направлении, т. е. в мочевой пузырь), в основе которых могут быть психогенные, врожденные и приобретенные факторы.
■ Возможен вариант идиопатического бесплодия. В этом случае выявить причину бесплодия не удается даже при тщательном обследовании.
С чего начинать обследование мужчине
На первом этапе обследования достаточно сделать анализ спермы – спермограмму, по которой оцениваются ее оплодотворяющая способность, количество и качество сперматозоидов и другие параметры.
Согласно рекомендации Европейской ассоциации урологов 2011 года, если при однократном исследовании спермы показатели спермограммы в пределах нормы, в повторных исследованиях нет необходимости. В случае когда в спермограмме выявляются отклонения от нормы, исследование должно быть повторено как минимум еще дважды. Если различия между образцами спермы превышают 20 %, то требуются дополнительные исследования. Тем не менее в 80 % случаев трех спермограмм бывает достаточно для постановки первоначального диагноза.
Как правильно подготовиться и сдать спермограмму?
Для получения максимально достоверных результатов необходима подготовка к такому исследованию:
• половое воздержание в течение 3–5 дней;
• в течение 3–5 дней исключить употребление алкогольных напитков и кофе, прием лекарственных препаратов (антибиотиков – не менее 2 недель);
• в течение 3–5 дней воздерживаться от тепловых процедур – сауна, горячая ванна, горячий душ, солярий, солнечные ванны.
При необходимости в повторном исследовании спермограммы подготовка должна быть абсолютно такой же, с аналогичной длительностью воздержания. Исследования желательно проводить в одной и той же лаборатории. В идеале сперма должна быть собрана в специальную емкость непосредственно в лаборатории либо доставлена в лабораторию для анализа в течение 2 часов.
По данным спермограммы возможны четыре варианта заключения:
• норма;
• азооспермия – полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
• олигоастенотератозооспермия – сочетание нарушений относительно количества сперматозоидов (олигозооспермия), их строения (тератозооспермия) и подвижности (астенозооспермия);
• изменение какого-либо одного параметра спермограммы.
Каждый вариант определяет, какие дополнительные тесты могут потребоваться для уточнения диагноза:
• микробиологические, гормональные, иммунологические, серологические или генетические исследования,
• ультразвуковая и рентгеновская диагностика,
• биопсия яичка и прочие.
Назначить дополнительные исследования может лечащий доктор.
■ Гормональное обследование половой и репродуктивной системы, как правило, включает определение:
• общего и свободного тестостерона;
• лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• эстрадиола (Е2);
• пролактина;
• глобулина, связывающего половой гормон (ГСПГ).
По показаниям может проводиться гормональное обследование при подозрении на сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и т. п.
■ Диагностика иммунного бесплодия основана на проведении тестов на наличие ACAT в эякуляте и/или сыворотке крови мужчины и его партнерши. Стандартными методами являются:
• MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых ACAT (положительный тест – 10 % и более подвижных сперматозоидов, покрытых ACAT);
• ИФА (иммуноферментный анализ) – титр ACAT в сыворотке крови пациента и его половой партнерши.
Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия.
■ Ультразвуковое исследование органов мошонки позволяет выявить некоторые причины мужского бесплодия и другие патологические состояния:
• варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика (у 30–40 % бесплодных мужчин). Следует отметить, что субклиническая форма варикоцеле (не определяемого при осмотре) может быть выявлена только с помощью УЗИ;
• опухоль яичка (в 0,5 % случаев);
• кальцинаты яичка – признак возможного злокачественного перерождения (у 5 % бесплодных мужчин).
■ Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) проводится при объеме спермы менее 1,5 мл (олигозооспермия), для оценки состояния предстательной железы и семенных пузырьков и выявления причин нарушения проходимости семявыбрасывающих протоков:
• стеноза (сужения) семявыбрасывающих протоков;
• кисты центральной части предстательной железы.
Что может ухудшить качество спермы
На качество спермы негативное влияние могут оказывать различные экологические, поведенческие, психологические, профессиональные и алиментарные (пищевые) факторы.
1. Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и никотином.
2. Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганическими веществами, ионизирующим излучением, работа в условиях высоких и низких температур.
3. Травма органов мошонки.
4. Конфликтные ситуации в межличностных отношениях и другие психологические факторы.
5. Алиментарный фактор (рацион питания) – недостаток калорийности и содержания необходимых для организма веществ.
6. Температурный фактор – длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела выше 38 °C.
7. Современными исследованиями доказано, что нахождение сотовых телефонов на расстоянии менее 30 см от органов мошонки способно оказывать негативное влияние на образование и созревание сперматозоидов.
Лечение мужского бесплодия
Около 70 % бесплодных мужчин можно успешно лечить. Такая терапия может быть как консервативной, так и хирургической.
Консервативные методы:
• противовоспалительная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы: простатита, эпидидимита (воспаление придатка яичника), везикулита, инфекций, передаваемых половым путем;
• гормональная терапия эндокринных причин бесплодия (первичный и вторичный гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния, нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет, гиперэстрогения и др.);
• иммунотерапия;
• эмпирическая терапия – назначение медикаментозного лечения, направленного на улучшение качества спермы при не выявленной во время обследовании причине отклонений в параметрах спермограммы.
Хирургические методы:
• операция по восстановлению проходимости семявыносящего протока;
• устранение варикоцеле;
• пластика полового члена при врожденной патологии (фимоз и др.);
• устранение стриктур (сужений) мочеиспускательного канала.
Как правило, применяются микрохирургические технологии.
Таким образом, арсенал современной медицины в лечении мужского бесплодия чрезвычайно богат, а значит, и шансы на успех весьма велики.
Практические советы
Чудо? Да!
В любом врачебном опыте есть место чуду. Как это ни странно, но иногда, когда врачи не находят рационального объяснения происходящему, они говорят именно об этом.
Пациентка – молодая женщина с диагнозом "вторичное бесплодие". Первая беременность наступила и закончилась благополучно семь лет назад, после чего уже пять лет женщина безуспешно пытается забеременеть снова. При обследовании был выявлен трубно-перитонеальный фактор бесплодия и принято решение провести лапароскопию. При лапароскопической операции обнаружен выраженный спаечный процесс в малом тазу – матка, маточные трубы, петли кишечника "замурованы" вследствие эндометриоза. Во время операции женщине было проведено разделение спаек, но введение в полость матки красящего вещества ("синьки") показало непроходимость маточных труб в истмическом отделе. Наличие таких проблем (распространенный спаечный процесс, непроходимость маточных труб в устье) является показанием для проведения процедуры ЭКО. Учитывая, что пациентка не давала согласие на удаление маточных труб, после рассечения спаек хирурги "ушли из брюшной полости". Затем женщина проходила трехмесячный курс реабилитации перед процедурой ЭКО, но по истечении этого срока по личным причинам на ЭКО не попала. Повторное исследование маточных труб было проведено по желанию пациентки спустя шесть месяцев. Результат был тот же, что и при проведении лапароскопии, – непроходимость маточных труб. Женщине было повторно рекомендовано ЭКО, от которого она отказалась. Через год она обратилась к своему врачу с положительным тестом на беременность. При обследовании была установлена маточная беременность, в результате которой на свет появилась замечательная девочка.
Чудо? Да! Поэтому есть для вас еще один совет.
Вера и надежда – первое условие на пути к рождению желанного малыша! Отчаяние – страшный враг женщины!
ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ
Я – замужняя дама
У меня была замечательная свадьба. И несмотря на сложное для меня время, думаю, что я была полностью удовлетворена. Наверное, много кому хотелось или хочется чувствовать себя принцессой в шикарном белом платье на балу с большим количеством гостей. У меня это было именно так. Хотя я абсолютно не романтическая натура, но красивая и богатая свадьба с большим количеством приглашенных гостей очень мне понравилась.
Я никогда не была легкомысленной, но, как поняла чуть позже, это событие сделало меня немного взрослее, серьезнее и ответственнее. Наверное, я превратилась в свободную женщину. Я "заслужила" наконец свою свободу и "свою женщину", так как не являлась больше частью родительской семьи!
Многие установки и запреты перестали для меня существовать, я по праву могла сказать родителям, что "я уже большая" (это в 33 года!). Внутренне я чувствовала, что это правильно и легко, легко от свободы, даже несмотря на все, что было против меня на тот момент.
Глава 2
Психологические аспекты бесплодия
Как это бывает, или Некоторые механизмы развития психосоматических расстройств
Соматопсихология и психосоматика
Не существует телесной болезни, отделенной от душевной…
Сократ
Как происходит заболевание того или иного органа при внедрении в организм бактерии, нам в принципе понятно. А как же возможно развитие какого-то симптома или даже заболевания, виновницей которого становится наша собственная психика? Вот загадка, правда? Объяснить именно такой психосоматический путь развития симптомов и болезней доктора пытаются уже очень и очень давно. Еще врачи древности отмечали связь психики и тела, и наоборот, тела и психики. Казалось бы, одно и то же? Нет.
Психосоматика – это направление психологии и медицины, изучающее влияние психики на возникновение соматических (телесных) недугов. Считается, что имеется связь между возникновением конкретного заболевания и соответствующими ему личностными чертами, внутренними конфликтами, стилем жизни человека.
Соматопсихология – это направление психологии и медицины, изучающее влияние того или иного заболевания на психику человека. Заболевший каким-либо конкретным недугом человек, скорее всего, начнет меняться в характере и душевном настрое.
ПСИХО (от греч. psyche – душа) – часть сложных слов, указывающая на отношение к психике.
СОМА (от греч. soma – тело) – часть сложных слов, означающая "относящийся к телу".
Это в математике от перестановки мест слагаемых сумма не меняется, а у нас очень даже меняется весь смысл от того, как мы будем употреблять и складывать эти два слова. Когда мы в начало ставим "СОМА" – СОМАтопсихология, то говорим о наличии у человека какого-то заболевания, влияющего на его психику. Например, если больному поставлен диагноз, который серьезно повлияет на всю его дальнейшую жизнь (качество жизни, длительность), это, несомненно, повлечет за собой изменение его психологического состояния. Этап за этапом ему придется меняться внутренне, чтобы жить в новом для себя качестве. В этом примере психика человека здесь как бы идет вслед за основным телесным, или соматическим, недугом.
Бывает ситуация, обратная такому процессу, – у человека имеется некий внутренний психологический дискомфорт или конфликт, который сказывается на его телесном (соматическом) самочувствии. Тогда речь идет о ПСИХОсоматике, т. е. сначала идет психика человека, которая сложным образом сказывается на теле, проявляясь в симптоме или болезни.
Далее мы рассмотрим оба этих явления, потому что нам интересны как возможные психологические причины бесплодия, так и психологические последствия такого диагноза.
Так как же это возможно, можете спросить вы. На самом деле, даже несмотря на то, что такая взаимосвязь была обнаружена очень давно, единого мнения о влиянии психики на развитие болезни нет до сих пор. Взгляды разных специалистов на механизмы развития психосоматических расстройств очень разные. Но, несмотря на это, нельзя сказать, что какие-то из них верные, а какие-то ошибочные. В той или иной степени многие модели развития психосоматических расстройств справедливы. Просто необходимо учитывать, что сама проблема психосоматики очень сложна и многогранна, поэтому многие учения приоткрывают нам завесу на разные части одного и того же взаимосвязанного процесса.
Конечно, рассмотреть здесь все теории психосоматических механизмов мы не сможем, да и не собираемся этого делать, но обозначить некоторые модели считаем интересным. Ознакомившись с разными взглядами, вы сможете сделать собственный вывод о происхождении каких-то личных сложностей. Ведь именно ваш взгляд и ваше отношение к собственной жизни и к собственным проблемам играют главную роль.
Перед кратким обзором разных моделей развития психосоматических расстройств стоит отметить, что эти расстройства могут носить как "легкий" характер, т. е. подавать сигнал человеку о внутреннем дискомфорте в виде только лишь какого-то симптома, так и превращаться со временем в реальное заболевание.
Например, приходя в дом свекрови, женщина может чувствовать боль или шум в ушах, мешающий ей слушать постоянные придирки мамы супруга. От бесконечных "что-то ты похудел, сынок, наверное, совсем Леночка не готовит" или "возьмите вот это моющее средство, а то у вас всегда плита плохо почищена" организм может спасаться временной глухотой. Если рядом нет свекрови, такой симптом сразу проходит и не имеет под собой реального заболевания.
Но может быть по-другому.
Например, если мужчина привык все сложности рабочего процесса переживать самостоятельно, не спрашивая помощи или совета, не ругая, как водится, начальство, а во всем обвинять себя, то после очередного вызова на ковер у него может заболеть желудок. Неприятные симптомы, скорее всего, он будет ощущать, пока не разрешит свою задачу. Если такой способ "переваривания проблемы" постоянен, то велик риск со временем получить эрозии или язву желудка (желудок начинает как бы "переваривать сам себя"), а это уже реальное диагностируемое заболевание.
Человек, имеющий такой способ совладания с проблемной ситуацией – способ соматизации – должен внимательно относиться к сигналам своего тела. Любой симптом (головная боль, повышение температуры и т. п.) может говорить о внутреннем неблагополучии, постоянно отрицать или игнорировать которое опасно.
Несмотря на многочисленные взгляды и исследования специалистов, точного ответа о механизмах образования психосоматических расстройств пока нет.
Прежде чем мы познакомимся с некоторыми теориями развития психосоматических расстройств, остановимся на таком явлении, как психологические защиты человека.