Никотин и курение
Многие задаются вопросом: "А как насчёт курения?" Существующие данные свидетельствуют против того, что опиоидные антагонисты смогут излечиться от табачной зависимости. Так, в одной из клиник Техаса было проведено исследование: налтрексон давали лицам с сильной алкогольной и табачной зависимостью одновременно. В результате алкогольная зависимость у них снизилась классическим образом, а курение осталось на том же самом высоком уровне. Клинические исследования алкоголиков, принимающих налтрексон, не дали информации в пользу снижения табачной зависимости. Как уже было сказано, это, вероятно, связано с тем, что усиление от никотина не связано с опиоидной системой. Пока ещё неясно, какая именно система даёт это усиление, но первым шагом, вероятно, является активизация никотиновых рецепторов для нейротрансмиттера ацетилхолина.
Я пишу о непростой проблеме никотиновой зависимости, т. к. весьма вероятно, что фармакологическое отвыкание окажется эффективным средством устранения путей, контролирующих эту зависимость в мозгу, однако, наверное, не через опиоидную систему и налтрексон. Курение – это чрезвычайно сложное явление с точки зрения влияния никотина на гормоны и нейротрансимссию в мозгу человека. Вопрос применения налтрексона и налмафена для лечения никотиновой зависимости пока открыт, но можно сказать, что доказательства эффективности этих препаратов для её лечения отсутствуют.
Тем не мнее, метод Синклера можно использовать для борьбы с никотиновой зависимостью. Вместо налтрексона и налмафена нужно будет применять особые никотин– блокирующие препараты, такие как мекамиламин, варениклин и/или эрисодин. Это показали исследования группы учёных под руководством проф. Цю Лю (2006).
Принцип снятия аддикции – такой же: курильщик принимает блокирующий агент перед тем, как начнёт курить, в результате чего потребность курить и количество выкуриваемых сигарет начнёт уменьшаться.
Вот что говорит о применении мекамиламина для снятия табачной зависимости д-р Джед Роуз, руководитель Программы анализа никотиновой зависимости в Медицинском центре г. Дурхама, шт. Северная Карлина:
Мекамиламин – это давно известный препарат, который много лет назад применяли при высоком кровяном давлении, но он фактически блокирует рецепторы, реагирующие на никотин. В мозгу и остальных частях нервной системы есть рецепторы, на которые действует никотин, стимулируя события, вызывающие аддиктивное чувство удовольствия, а мекамиламин блокирует почти всё или всё влияние никотина. В результате проведённых исследований мы установили, что если давать курильщикам мекамиламин при условии, что они продолжают курить, то примерно в течение 2 недель, выкуривая ежедневно одну сигарету за другой, они не будут испытывать обычного воздействия никотина. В результате зависимость уходит, т. к. человек не получает ожидаемого вознаграждения. Мы увидели, что курильщики постепенно теряют влечение к табаку, а процент успеха увеличивается на коэффициент, равный 2. А в наших экспериментах это означает двойной успех по сравнению с никотиновым пластырем, т. к. мы фактически даём пациентам никотиновый пластырь после того, как они бросят курить, и у них по-прежнему наблюдаются симптомы облегчения от снятия зависимости благодаря никотиновому пластырю, причём курение теперь менее приятно из-за оказываемого мекамиламином блокирующего эффекта. Как мы видим, это значительно эффективнее, чем полное воздержание от курения. Мекамиламин блокирует многие механизмы вознаграждения, получаемые человеком от курения. Никотиновый пластырь по-прежнему вызывает некоторые симптомы облегчения от отвыкания. И между 2-мя приёмами лекарства курильщик чувствует себя лучше, т. к. сигареты приносят ему намного меньше удовольствия.
Полученные результаты впечатляют. Если мекамиламин является эффективным блокиратором никотина, то он может помочь миллионам заядлых курильщиков избавиться от вредной привычки так же, как налтрексон помогает алкоголикам. Теперь наша формула будет выглядеть так: Мекамиламин + Курение = Излечение. Это было бы огромной победой всемирного масштаба, ведь курение известно как наиболее предотвратимая причина смерти.
Джед Роуз прав, утверждая, что человека с никотиновой зависимостью можно подвергнуть лечению с использованием мекамиламина в качестве блокирующего агента. К сожалению, он полагает, что после прохождения курса отвыкания человеку следует прописать никотиновый пластырь и прекратить блокирование никотина посредством мекамиламина. То есть не исключено, что человек изучит новую модель поведения, усиливаемую никотином, а именно – применение никотинового пластыря. Разумеется, носить пластырь или жевать никотиновую резинку – это совсем не означает бросить курить. По сути дела, это и есть курение, просто человек получает никотин не через сигареты, а через пластырь или резинку, т. е. тот попадает в организм не через лёгкие, а через кожу или рот. Возможно, эти альтернативные пути дают некоторый положительный результат при попытке бросить курить, но они не устраняют аддикцию, а лишь способствуют её удовлетворению. Спустя несколько лет, человек, вроде бы бросивший курить, снова чувствует потребность в сигарете.
В соответствии с методом Синклера, человек для снятия зависимости должен продолжать курить параллельно с принятием лекарства. Многие курильщики пытаются не курить в течение длительного периода времени между рецидивами, принимая при этом лекарство. Однако это не имеет смысла, т. к. отвыкания не происходит. Это было продемонстрировано в 1987 г. в работе д-ра Померло. Оказалось, что при однократном введении мекамиламина человек начинает курить больше, если перед этим он прошёл курс мекамиламина (в отличие от плацебо) без параллельного курения.
Д-р Померло объясняет "увеличение потребляемого никотина компенсаторным поведением, направленным на преодоление блокирующего воздействия мекамиламина". Но если это так, т. е. мекамиламин продолжает действовать, когда человек не курит, то это не отличается от результатов экспериментов, показавших уменьшение никотиновой аддикции при употреблении мекамиламина. Очевидно, этот результат похож на результаты изучения алкоголя (Рис. 6) и кокаина, в соответствии с которыми употребление налтрексона при абстиненции оказывалось менее эффективным, чем употребление пациентами плацебо, т. к. у них наблюдалась повышенная степень привыкания к алкоголю или кокаину сразу же после окончания курса налтрексона при фармакологическом усиленни, поступающем от эндорфинов. "Афоризм" организации "Анонимные алкоголики": "Алкоголик – это навсегда". При этом "Анонимные курильщики" сказали бы, наверно: "Курильщик – это навсегда". Алкоголики и курильщики, бросившие свои вредные привычки, всегда рискуют сорваться, в особенности если сами себя убеждают, что это, мол, "всего лишь одна рюмка" или "всего лишь одна сигарета". Дело в том, что нейронные пути, связанные с конкретной аддикцией, со временем превращаются в нейронные супер-магистрали. Эти нейронные сети в мозгу могут выстрелить в любой момент – достаточно "одной рюмки или сигареты". Говоря об отвыкании, важно помнить, что сразу по окончании курса лечения курильщик должен вернуться в то биологическое состояние, в котором он находился до своей первой затяжки.
По сравнению с исследованиями алкоголизма, объём работ в области курения незначителен, и предстоит ещё очень много работы в этом направлении. Исследования следует проводить надлежащим образом, не подвергая курильщика риску восстановления зависимости посредством никотинового пластыря и никотиновой жевательной резинки после завершения курса лечения. Следует также учитывать качественные отличия между алкогольной и никотиновой зависимостями, т. к. они действуют на различные нейронные системы мозга.
Несмотря на это, курильщик может найти врача, который выпишет ему мекамиламин, хотя этот препарат ещё не получил официального одобрения как средство лечения никотиновой зависимости. Так, д-р Гейб Миркин объясняет, что фармацевтические компании не захотели вкложить "10–20 млн. долларов, необходимых для доказательства того, что мекамиламин способен вылечить человека от никотиновой зависимости, т. к. закончилось действие патента на этот препарат.
Хотя исследователи доказали, что мекамиламин излечивает от никотиновой зависимости, кто угодно мог заработать на его рекламе. Прошло 4 года с тех пор, как фирма "Мерк" прекратила изготовление мекамиламина, но я очень рад тому, что компания "Лейтон Биосаенс" будет продавать его под фирменной маркой "Инверсин" для лечения синдрома Туретта – состояния, при котором человек испытывает неконтролируемую дрожь. До сих пор не проведено исследований, необходимых для доказательства эффективности мекамиламина в борьбе с никотиновой зависимостью, но я всё равно буду его выписывать с этой целью моим пациентам-курильщикам для приёма по 2,5 мг 2–3 раза в день".
Хакерство, Интернет-зависимость, поиск острых ощущений
При компьютерном хакерстве у человека проявляются классические признаки зависимости. Более того, сейчас ведётся работа по включению "Интернет-зависимости" в реестр заболеваний, признанных Американской психиатрической ассоциацией.
Кевин Митник, в прошлом знаменитый хакер, которого разыскивало ФБР, а в настоящее время – всеми уважаемый консультант по вопросам Интернет-безопасности, в своей интереснейшей книге "Искусство обмана" (Mitnick 2002) обсуждает проблему компульсивного хакерства. Он высказывает предположение, что хакерство во многом напоминает зависимость от наркотиков. Сейчас Митник – преуспевающий консультант и известный автор. В своей книге он рассказывает о хакере, одержимом идеей взломать компьютерную систему компании и похитить секретные файлы:
Дэнни приближался к цели, его возбужение росло. Он предчувствовал максимальное наслаждение, охватывавшее его каждый раз, когда он добивался того, чего могли добиться очень немногие.
Оставалось совсем немного. До конца выходных ему удастся проникнуть в компьютерную сеть компании, куда он так стремился, благодаря руководителю компьютерного центра… Оставался решающий, самый сложный шаг. Дэнни позвонил Ковальскому из отдела компьютерных операций и пожаловался: "Никак не могу подсоединиться со своего сервера. Зарегистрируйте меня, пожалуйста, на одном из компьютеров вашего отдела, чтобы я подсоединился через Телнет". Загрузившись с временного адреса, Дэнни подсоединился через сеть к компьютерной системе Группы секретной связи. Потратил час на онлайновый поиск технически уязвимого места для доступа к главному серверу и, наконец, сорвал джек-пот. По-видимому, система или администратор сети не знали об ошибках в обеспечении безопасности операционной системы удалённого доступа. Но Дэнни знал. Вскоре он нашёл нужные ему файлы исходников и осуществил их удалённый перенос на сайт электронной торговли, на котором предлагалось место для бесплатного хранения информации. Даже если бы на этом сайте файлы были обнаружены, никто бы не подумал, что записал их он. Перед выходом из системы нужно было аккуратно удалить все следы. Работу он закончил перед тем, как закончилось вечернее телевизионное шоу Джея Лено. Для Дэнни это был весьма успешный уик-энд. Никакого риска, зато какие острые ощущения! Похлеще сноуборда и парашюта. Когда Дэнни рассматривал украденные файлы, он чувствовал опьянение – но не от алкоголя, а от собственного могущества.
Сам не понимая сути своих ощущений, Дэнни, судя по всему, "поймал кайф" благодаря внутреннему выбросу эндорфинов в мозгу. Компьютерное хакерство, ощущение "кайфа" от взлома системы похоже на на то, что ощущает игрок, искатель острых озущений и даже делец, заключающий крупную сделку. Подобно действию кокаина, душевный подъём быстро заканчивается. Тяга усиливается, подобно эффекту депривации, описанному Синклером относительно алкогольной зависимости.
Можно ли было вылечить Дэнни при помощи метода Синклера? Если желание острых ощущений передаётся посредством эндорфинов – а скорее всего так оно и есть, – то ответ, судя по всему, будет утвердительным. При этом больному нужно дать налтрексон или налмафен и потребовать от него снова взломать какую-нибудь компьютерную систему.
Хакерство запрещено законом, что создаёт огромные проблемы для клинициста, т. к. он не может предложить пациенту нарушить закон. Зато он может сказать ему: "Хакерство запрещено законом. Но если вы чувствуете, что не можете контролировать себя, то хотя бы не забудьте предварительно выпить налтрексон".
Выше мы видели, как со временем пристрастие превращается в зависимость. И это не просто слова. Так, Джулия и Ричард постепенно усваивали тягу к алкоголю, а у Пита развилась зависимость от кокаина и алкоголя. Мы видели также, что метод Синклера помог Джулии и Ричарду, несмотря на периоды воздержания, а у Пита не проходила тяга к красному вину и он продолжал срываться даже после стандартной 28-дневной детоксикации и постоянного участия в собраниях "Анонимных алкоголиков".
Появляется всё больше фактов, свидетельствующих в пользу того, что эта проблема возникает при навязчивом хакерстве и при сексуальной Интернет-зависимости, если главной их причиной является высвобождение эндорфинов в мозгу. Также вероятно, что налтрексон или налмафен в сочетании с активным повторением нежелательных действий позволит снять новые зависимости, связанные с появлением новых технологий.
Экстремальный спорт, чрезмерное увлечение спортом
Выше мы говорили о лечении опасных и повсеместно осуждаеммых заболеваниях, таких как пристрастие к алкоголю, кокаину, азартным играм, а также к новым технологиям. Но возникает вопрос: можно ли испытывать аддикцию к здоровому образу жизни, в т. ч. занятиям спортом, бегу, бодибилдингу? Или к банджи-джампингу и кайтсерфингу, тоже вызывающим острые ощущения? Ответ, судя по всему, будет "да".
Миллионы людей имеют физиологическую зависимость от занятий бегом, упражнений в спортзале, стремления к острым ощущениям. Вот, например, Джон, бывший профессор университета, сейчас на пенсии. Он говорит: "У меня зависимость от экстремального спорта. Раньше это была зависимость от серфинга и виндсерфинга. Сейчас я занимаюсь кайтсерфингом и впадаю в депрессию, если нет ветра. Мне необходимо заниматься этим хотя бы раз в день независмо от температуры воды и воздуха, т. к. я испытываю обсессивную зависимость. Надеваю гидрокостюм и занимаюсь любимым делом. Если зимой нет ветра, лечу на Гавайи или Маврикий, планирую поездки заранее. Наверно, я сошёл с ума, ведь мне уже далеко не 20 лет". У Джона наблюдаются признаки аддикции по отношению к кайтсерфингу. Он постоянно думает о кайтсерфинге, особенно при отсутствии возможности заниматься им. Весьма вероятно, что когда он входит в воду, у него проиисходит усиление из-за высвобождения эндорфинов в мозгу. Очевидно, он унаследовал гены с влечением к занятиям экстремальным спортом. Но если бы он никогда не занимался экстремальным спортом, у него не развилась бы эта зависимость.
Главное здесь – это то, что Джон не причиняет себе сильного вреда. Но непреодолимое желание заниматься спортом в открытом море может привести к трагедии, а значит, его пристрастие является болезненной зависимостью. Можно ли его вылечить по методу Синклера? Скорее всего, да. Если бы Джон принимал налтрексон перед занятием кайтсерфингом, он не испытывал бы выделения эндорфинов, вызываемого получением острых ощущений. Теоретически пристрастие к кайтсерфингу можно вылечить налтрексоном, поэтому при лечении алкогольной зависимости пациентам рассказывают о селективном отвыкании. На практике Джон контролирует своё пристрастие к кайтсерфингу. Он уделяет время семье и друзьям, ведёт здоровый образ жизни. Так что пусть он продолжает заниматься любимым делом, а вот Джуди нуждается в помощи.
Джуди – медсестра. Это привлекательная женщина, ей чуть больше 45 лет, она замужем за известным хирургом-ортопедом по имени Саймон. Поженившись, они через некоторое время переехали с Восточного побережья в Южную Калифорнию, где Саймону предложили интереснейшую работу в университете, а параллельно он продолжил работу в клинике. Вскоре после переезда в Сан-Диего Джуди родила двоих детей и стала набирать вес. Семейные заботы отбирали у неё массу времени, речи о работе не было. Сидя дома, она сильно располнела. Когда старшему ребёнку исполнилось 10 лет, Джуди попробовала сбросить вес. Она села на диету и стала заниматься спортом. Диета и спорт стали её главным занятием. Джуди похудела на 15 кг, но при этом пристрастилась к занятиям спортом.
Утром, днём, а зачастую и вечером она пропадает в спортзале.
"Меня туда тянет, – говорит Джуди. – Если заболею и вынуждена сидеть дома, мне становится грустно. Даже мой тренер говорит, что я перебарщиваю. Спасибо Саймону, он всё понимает и любит меня. Но моё пристрастие отнюдь не укрепляет наш брак. После спортзала у меня уже ни на что нет сил, я чувствую себя как выжатый лимон. В спортзал я хожу даже по воскресеньям".
Всё дело в том, что Джуди утратила контроль над своим поведением и впала в зависость от своей привычки заниматься спортом. Она ждёт очередного похода в спортзал, как наркотика. Каждый раз, когда она занимается физическими упражнениями, высвобождение эндорфинов даёт ей, можно сказать, наркотические ощущения. Подобные сверхнагрузки опасны для её здоровья, разрушают семейные отношения. Если другие средства окажутся бессильны, возможно, ей следует прописать налтрексон.
Налтрексон не имеет официального одобрения для лечения "зависимости от занятий спортом" и может быть рекомендован только в качестве особого вида лечения этой зависимости. Можно сказать, что существовали бы разумные основания применять налтрексон для уменьшения зависимости Джуди от занятий спортом и доведения этого желания до нормальных пределов, если бы ситуация полностью вышла из-под контроля и существовала бы реальная угроза браку. В этом случае можно было бы применить метод Синклера.