Коммерческие интересы: преодоление рыночных барьеров
Хотя налтрексон можно приобрести только по рецепту, этот препарат не следует принимать по какому-либо графику, он безопасен, не вызывает привыкания и не имеет побочных эффектов. Но в 1995 г., когда фирма "Дюпон" начала его реализацию, торговые агенты фирмы действовали с предельной осторожностью. На ярлыке упаковки с налтрексоном было указано, что это лишь один из многочисленных факторов, от которых зависит успех лечения алкогольной зависимости, не более чем дополнение к комплексной программе лечения алкоголизма. Во-первых, тем самым рекламирование налтрексона затормозилось, т. к. его можно было рекламировать только для узких специалистов, а не для семейных врачей и врачей первичного звена, т. е. заведомо отсекалась большая часть врачей и больных. Во-вторых, из-за боязни медицинских ошибок и судебных преследований врачи не рисковали выписывать своим пациентам налтрексон. Это опасение ушло в мае 2006 г, после публикации результатов проекта КОМБАЙН в Journal of the American medical Association. В третьих, в упаковках был вкладыш, предупреждавший о том, что препарат может вызвать разрушение печени. Если принимаемая доза превышала 300 мг, т. е. в 6 (!) раз больше рекомендованных 50 мг, то в печени наблюдалось превышение ферментов. Мысль о том, что налтрексон может привести к разрушению печени, была ещё одним барьером на его пути к больным. Семейные врачи имели дополнительные основания избегать налтрексона, хотя рекомендуемая доза была абсолютно безопасна для здоровья. Несмотря на обзор литературы и утверждение "Дюпоном" об отсутствии у препарата побочных эффектов при приёме рекомендованных доз, в упаковке налтрексона по-прежнему есть предупреждающий ярлык. Кто же захочет выписывать или принимать препарат, который излечивает алкоголизм, но при этом разрушает печень? Более того, это предупреждение порождало требование сдавать кровь на анализ состояния печени перед началом курса налтрексон, а это повышало его стоимость и тормозило принятие в качестве лекарственного препарата. По сути дела, одним из преимуществ лечения алкоголиков налтрексоном является улучшение функционирования их печени, о чём свидетельствуют результаты тех же самых анализов крови.
"Дюпон" стал продавать налтрексон под маркой ReVia™, но при этом возникли дополнительные трудности продвижения препарата на рынке. Не известно, было ли компании известно о том, что налтрексон эффективен только при активном потреблении алкоголя. Но даже если компания знала это, она не получила официального разрешения заявить об этом. Поэтому когда людям выписывали налтрексон, им не говорили о необходимости продолжать пить. При соблюдении полученных инструкций они не видели никаких улучшений – потребность пить и объёмы выпитого не уменьшались, и на этом основании люди прекращали курс лечения. А для врачей это было чем-то вроде "уловки-22". Они могли прописывать налтрексон в специализированных условиях, например, клиниках лечения зависимостей. Кроме того, им запрещалось давать пациентам необходимые рекомендации – принимать препарат за час до выпивки. Тем самым у "Дюпона" руки были полностью связаны и нормально продавать налтрексон компания была не в состоянии. Таня Грейвс, представитель Медицинской Ассоциации Аризоны, заявила: "Страховые компании часто не разрешают лечащим врачам выписывать налтрексон. Бытует мнение, что проблемы аддикции должны решать узкие специалисты". Некоторые страховые компании вообще отвергают этот препарат. Так, сеть лечебных центров в Калифорнии, применявших налтрексон в качестве основного средства лечения алкоголизма, была вынуждены приостановить свою деятельность уже через полгода после начала работы, т. к. медицинская страховка не покрывала этот вид лечения. Фармакологическое отвыкание не привлекает внимания реабилитационной индустрии, стоимость которой оценивается в 6,2 миллиарда долларов. Её представители приводят "идеологические" доводы против налтрексона: "Единственный путь – это воздержание" и "Мы не верим в то, что алкоголиков можно лечить лекарственными препаратами". Но всё дело в том, что метод Синклера не может принести фармацевтической и реабилитационной индустриям прибылей, которые они хотели бы получить. Фармацевтическая промышленность имеет 39,4 % возврата капитала, что в 5,5 раз выгоднее, чем в среднем имеют компании, которые входят в число "Форбс 500". Частные заведения, например, основанные на Миннесотской модели абстиненции ("Хейзелден", "Бетти Форд", "Коттонвуд де Таксон"), содержатся на доходы, поступающие от новых и повторных больных.
Процент неудач, к сожалению для пациентов, высок, а для заведения это означает большое число возвращающихся больных.
В США реабилитационный центр обычно берёт от 30 до 42 тыс. долл. За 28 дней (например, "Хейзелден", "Бетти Форд", "Коттонвуд де Таксон"), В Англии – 36 тыс. долл. (например, "Прайори Груп"). Этот бизнес настолько перспективен, что голландский банк "АБН Амро" купил в 2005 г. британскую "Прайори Груп" за 1,5 млрд. долл. Реабилитационная клиника, обслуживающая 400 пациентов в год, может рассчитывать на получение ежегодного дохода как минимум 10 млн. долл. Годовой валовой доход клиники "Бетти Форд", рассчитанной на 800 больных, составляет 20 млн. долл!
Подобные учреждения сильно проиграют, если простой, надёжный и недорогой амбулаторный метод лечения – метод Синклера, для которого требуется один визит к врачу и по возможности – несколько визитов к обученному консультанту, вытеснит традиционные модели лечения, которые длятся 28 дней и предполагают детоксикацию и абстиненцию. Я ни в коем случае не нападаю на истинных профессионалов, искренне желающих помочь своим больным. Это просто описание современной инфраструктуры лечения алкоголизма.
В связи с тем, что пациенты постепенно уменьшают объём выпитого, метод Синклера устраняет необходимость в обычной "ударной" стационарной детоксикации, которая сама по себе разрушает мозг.
Метод Синклера приносит пользу больным, но не клиникам, ориентированных на получение прибыли. Если бы он был повсеместно принятым методом лечения алкогольной зависимости, метод Синклера с его 80 %-м успехом преобразили бы фармакологию как индустрию. Миллионы людей, страдающих зависимостью, могли бы излечиться без всякой абстиненции и волевых усилий. Но это означало бы также, что кроме закрытия частных реабилитационных центров и потери прибыли, тысячи специалистов по алкогольной зависимости и клиник останутся вне бизнеса. Может ли это хотя бы частично объяснить, почему метод Синклера до сих пор не принят на правительственном уровне, кроме Финляндии? Именно потому, что метод Синклера не является привлекательным для большого бизнеса, больные лишены доступа к нему.
Но потери бизнеса детоксикации не объясняют, почему было ограничено лечение опиатной зависимости методом отвыкания. Главное отличие между алкогольной и опиатной зависимостями состоит в том, что для лечения людей, физиологически зависящих от опиатов, необходима предварительная детоксикация. Тем не менее, использование физиологического отвыкания с помощью налтрексона тоже не получило широкого признания для лечения опиатной зависимости. После того как налтрексон впервые был официально одобрен в США, мало было известно о механизме его действия и эффективности, чтобы этот препарат получил широкую огласку. "Дюпон", изготовитель препарата, не обеспечил его должной огласки в виде пресс-релизов.
"Критическая точка": открытие налтрексона и метода Синклера
Популярный автор Малкольм Гладуэлл позаимствовал термин "критическая точка" в эпидемиологии для описания точки, когда "социальные эпидемии", как, например, внезапное снижение уровня преступности в Нью-Йорке в середине 1990-х г.г. или необъяснимая новая мода, достигают критической массы. Гладуэлл объясняет это так: "Я убеждён в том, что модели поведения, идеи и продукты охватывают общество подобно болезни, и запустить их в действие может даже малейшее изменение". Одна знаменитая личность может запустить цепную реакцию и породить новую тенденцию, как, например, кроссовки без шнурков, Botox®, новый электронный планшет. В 1990-е г.г. вдруг стало модно "проходить восстановление". Как только увидел знаменитостей на собраниях "Анонимных алкоголиков", восстановление стало считаться вполне нормальным делом. И хотя "зависимость" было ярлыком, признаком личной слабости, её также воспринимали как нечто "классное". Количество частных реабилитационных центров, таких как "Хейзелден" и "Бетти Форд Клиник", а также групп "Анонимных алкоголиков", значительно увеличилось. Гладуэлл пишет, что кто угодно может инициировать" позитивную эпидемию", как это произошло, когда Листер инициировал применение карболовой кислоты и правил гигиены, чтобы положить конец эпидемии гангрены, которая распространялась в больницах по всему миру.
Только представьте себе последствия для всего общества, если бы "Нэнси Рейган" дала позитивные отзывы на метод Синклера, а не стандартное "Скажите нет!". Некоторые влиятельные лидеры в штатах Новой Англии планировали проведение рекламных кампаний, в т. ч. в армии, но по какой-то причине их дискуссии с финскими специалистами, продвигающими этот метод, ни к чему не привели и планы так и остались планами.
США опережают Англию, но и здесь мало знают о налтрексоне
США не спешат внедрять и правильно использовать налтрексон, но всё равно при этом опережают Англию. Если учесть, что по уровню запойного пьянства, в т. ч. среди молодёжи, Великобритания занимает одно из первых мест в мире, просто ужасно, что британское правительство и промышленность игнорируют налтрексон и налмафен.
Хотя налтрексон получил специальное одобрение для лечения алкоголизма в США и в большинстве европейских стран, включая бывший СССР и Россию, в Индии, Австралии и других странах, а в Великобритании его для лечения алкоголизма до сих пор нет. Причина кроется в следующем. Налтрексон – это препарат общего назначения, а значит, фармацевтической компании в условиях рыночной конкуренции просто нет смысла вкладывать деньги в клинические испытания препарата, требуемые для его одобрения. Невероятно, но факт: в 2005 г. государство потратило 400 млн. долл. на лечение 63 000 больных в специальных заведениях при стоимости 6 тыс. долл. за каждого пациента, игнорируя при этом всю позитивную информацию по налтрексону. Не менее поразителен такой факт. Британская служба здравоохранения не разрешает британским врачам выписывать налтрексон для лечения алкоголизма. И это – в стране, "терпящей поражение в борьбе с бутылкой". Вообще-то современные британские технологии позволяют легко реализовать такую программу. Но даже если человеку известно, как применять налтрексон для лечения алкогольной зависимости, приобрести его в Англии нелегко. Налтрексон одобрен в Англии для наркотической зависимости (героин, морфий), а при других зависимостях, в т. ч. алкогольной, его могут выписать только в частном порядке. То есть любой зарегистрированный английский врач может выписать налтрексон, но больной будет вынужден заплатить за препарат. Британская благотворительная организация "Элкохол Консерн" говорит что, каждое 3-е койко-место в британских государственных клиниках занято алкоголиком. Но, как ни парадоксально и даже дико, Британская служба здравоохранения не хочет оплачивать использование налтрексона для лечения алкоголизма.
Недавно я встречался с американской учёной, в течение более чем 20 лет сотрудничавшей с Британской службой здравоохранения. Она хорошо знакома с литературой по проблемам алкоголизма, но практически ничего не знает о налтрексоне, никогда не слышала о методе Синклера и фармакологическом отвыкании. "Перед нашей встречей я звонила в США нескольким коллегам, они – выдающиеся специалисты, но понятия не имеют, о чём вы с Синклером говорите", – сказала она. Оказалось, что она не знает, почему её коллеги не слышали ни о результатах 70 клинических испытаниях, ни даже о проекте КОМБАЙН, в рамках которого было исследование поведения беспрецедентно большого числа алкоголиков – 1 383 человек. Но её отношение к коллегам такое уважительное, что, по её мнению, они просто не могут ошибаться, поэтому она ответила мне: "Дайте мне данные и ссылки на публикации. Если то, что говорите вы с Синклером, правда, то это – революция в лечении алкоголизма. Она изменит мир".
В главе 3 было сказано, что сейчас многие ведущие американские учёные изучают и выписывают налтрексон, ориентируясь на эффект отвыкания. Налтрексон рассматривают в качестве эффективного средства для сильно пьющих, в особенности для тех, кто не хочет переходить на полное воздержание. Методика принятия налтрексона без предварительной детоксикации сначала была изучена на алкоголиках в клинических условиях в Финляндии (Heinälä et al., 2001), а затем, тоже в клиниках Финляндии, применяющих метод Синклера, налтрексон стал доступен людям. Сейчас всё больше врачей начинают применять его в обычных клиниках. Главным препятствием на пути применения метода Синклера является глубоко укоренившаяся мысль о том, что алкоголик обязан мгновенно бросить пить и что нет пути к излечению, кроме абстиненции. Лишь сейчас это заблуждение постепенно сходит на нет.
Тем не менее, постыдным является тот факт, что лишь менее 2 % американцев, страдающих алкоголизмом, и ещё меньше в Англии, получили возможность использовать налтрексон для лечения своего недуга. Разве прилично скрывать от людей, больных алкоголизмом, эффективное лекарственное средство? Разве это законно? Возможно. Но главное – исправить ситуацию. Книга "Пить, чтобы бросить пить".
Может помочь в этом важном деле, т. к. говорит людям о том, что победить алкоголизм можно, и средство для этого есть.
Злоупотребление алкоголем нерационально
Возможность отвыкания от злоупотребления алкоголем и опиатами игнорируют, наверно, потому, что она противоречит традиционным призывам "Скажи "нет" алкоголю". Сторонники этого подхода считают, что любое поведение является осознанным и рациональным и направленным на получение максимального удовольствия и сведение болезненных ощущений к минимуму. У человека, думают они, всегда есть выбор, он может не пить и не принимать наркотики, и это же так просто – взять и сказать "нет". Поэтому нужно сделать так, чтобы алкоголь и наркотики заставляли человека испытывать жуткие физические страдания, тогда, мол, алкоголикам и наркоманам останется только отказаться от своих пагубных привычек. То есть "секрет" обращения с алкоголиками прост: нужно наказывать их должным образом за пьянство – давать им большие дозы антабьюза (чтобы они ужасно мучились, если выпью), бросать за решётку (в большинстве стран тюрьмы ужасны), направлять в исправительные лагеря или реабилитационные центры, исповедующие спартанское воздержание.
Метод Синклера не имеет ничего общего с идеей наказания алкоголиков и морализированием на тему алкоголизма. Этот метод ничего не требует от алкоголика, не причиняет ему ни малейшей боли. Наоборот, он устраняет кошмарные, иногда опасные для жизни последствия принудительного воздержания. Он позволяет человеку продолжать пить, стремится к умеренности и не отличаться от большинства членов общества, он не наказывает алкоголика за злоупотребления. Такой подход непопулярен во многих кругах.
Дело в том, что не всегда поведение является рациональным. Спектр моделей поведения – от полной осознанности, как, например, выпить чашку кофе, до вегетативных рефлексов – сердцебиения или желудочных сокращений. Эти рефлексы укоренены в нервной системе, ими нельзя управлять. Если вам предложить деньги за искусственную остановку вашего сердца, вам придётся отказаться. Даже заставить желудок сокращаться вы не сможете. Какими бы ни были последствия и угрозы, вы ни за какие деньги не сможете осознанно контролировать эти процессы. Между этими "крайностями" находятся модели частично контролируемого поведения. Во многих случаях изначальная реакция является почти полностью произвольной, но контроль теряется по мере действия запрета. Например, вы без труда можете задержать дыхание, но ответная реакция (желание дышать) становится всё более автоматической, и приблизительно через минуту выходит из-под вашего контроля. Разумеется, у разных людей – разная степень доминирования над собственными рефлексами, но для большинства людей призывы "Скажи нет!" просто бесполезны. Некоторые модели поведения поначалу выглядят как рационально контролируемые, но при усвоении постепенно становятся более автоматическими. Одним из хорошо известных примеров является вождение автомобиля. Ещё одна такая же поведенческая модель – потребление спиртного. Юноша, впервые в жизни выпивший спиртное, осознанно контролирует своё поведение. Возможно, на него повлияли чьи-то слова или настойчивость приятелей, но и это тоже – часть рационального контроля. Но после длительного, повторяемого принятия алкоголя, когда данная модель становится привычной, она может перейти в состояние автоматического поведения. Один из первых признаков – появление желания выпить или мысль о каком-то конкретном напитке, например: "Сейчас бы классно было выпить холодного пивка!" Эти мысли приходят в голову автоматически, они – продукт деятельности нервной системы человека. Человек начинает обращать всё больше внимания на алкоголь и всё чаще пить, даже когда вроде бы и не планировал этого.