Особенности течения заболевания у пожилых людей и беременных женщин
У пожилых людей иногда встречается особый вид гипертонии, так называемая изолированная систолическая гипертония. При этом показатели систолического давления равны или превышают 140 мм рт. ст., а показатели диастолического давления остаются ниже 90 мм рт. ст. Такой вид гипертонии является опасным фактором риска в развитии инфарктов, инсультов и сердечной недостаточности. Такая форма АГ наблюдается примерно у трети пожилых больных артериальной гипертонией. Основная причина развития этого состояния – возрастная потеря эластичности крупных сосудов.
В тех случаях, когда медикаментозная терапия с применением трех и более лекарственных препаратов не приводит к снижению артериального давления, говорят о рефрактерной, т. е. не поддающейся лечению, гипертонии. Следует, однако, отличать истинную рефрактерную гипертонию от случаев, когда терапия не дает эффекта вследствие неточной диагностики, неправильного выбора препаратов или нарушений самим больным предписаний врача (приема лекарств, режима, диеты).
Повышенное давление у беременных встречается достаточно часто (примерно у 10–15 %) и является серьезной проблемой для здоровья и матери, и особенно плода. При нормально протекающей беременности артериальное давление, как правило, либо не меняется, либо снижается и составляет примерно 90-100/70-75. Поэтому уже повышение его до 140/90 мм рт. ст. у беременных рассматривается как гипертония. Этот тип гипертонии может развиться в последние три месяца беременности и является частью позднего токсикоза.
Артериальная гипертония на фоне беременности не проходит бесследно: при повышении давления поражаются сосуды плаценты, в связи с этим нарушается кровоснабжение плода. В первой половине беременности осложнения развиваются редко. Во второй же половине нехватка кислорода может привести к нарушениям развития плода, а в особо тяжелых случаях – даже к его гибели. В таких случаях своевременное обращение к врачу, выполнение всех его назначений позволяют снизить артериальное давление и благополучно завершить беременность.
Причиной артериальной гипертензии у беременных может быть уже имевшаяся ранее гипертоническая болезнь, которая в период беременности может обостриться. Кроме того, часто причиной гипертонии у беременных становятся заболевания почек. Их развитие связано с нарушением оттока и застоем мочи в результате сдавливания мочевыводящих путей увеличенной маткой. К артериальной гипертонии может привести и поздний токсикоз. Это тяжелое состояние развивается обычно после 28 недель беременности и характеризуется поражением различных органов, чаще всего почек и мозга. Однако несмотря на столь неблагоприятное воздействие позднего токсикоза на мать и плод, патология эта поддается лечению, а беременность, как правило, заканчивается нормальными родами.
Точно поставить диагноз и определить причины артериальной гипертензии в период беременности нелегко из-за невозможности применения ряда диагностических методов, оказывающих неблагоприятное воздействие на плод. Поэтому все женщины, а особенно те, у кого отмечаются изменения в моче или тенденция к повышению артериального давления, должны пройти тщательное медицинское обследование, если они приняли решение родить ребенка.
Как ставится диагноз
Диагноз ГБ обычно не ставится после одного только измерения показателей давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например свыше 170–180/105-110. Обычно проводят серию измерений в течение определенного времени, чтобы полностью подтвердить диагноз. Необходимо также принимать во внимание и те обстоятельства, во время которых проводятся измерения артериального давления. Учитывается, например, что, как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты. Иногда также в кабинете врача при измерении давления показатели могут быть выше, чем есть на самом деле. Этот эффект называется ".гипертонией белого халата" и вызван страхом пациента перед заболеванием или перед доктором.
Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90, то повторное измерение обычно проводят не раньше, чем через год. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза. Высокое диастолическое давление, например 110 или 115 мм рт. ст., свидетельствует о необходимости немедленной терапии.
Кроме измерения артериального давления доктор обычно проверяет изменения со стороны других органов, особенно если зафиксированы высокие цифры давления. В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит определить:
• стабильность подъема давления;
• наличие и степень патологических изменений внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, глаз, почек;
• причину повышения давления.
Для этого обычно проводят не менее трех дополнительных измерений АД на протяжении нескольких недель. Обязательно проводятся лабораторные исследования, направленные на выявление факторов риска других сердечно-сосудистых болезней, установление степени поражения органов-мишеней и диагностику возможной вторичной (симптоматической) гипертонии.
Чтобы установить возможные причины повышения АД, по возможности проводят полное углубленное обследование для исключения симптоматической артериальной гипертензии (АГ), особенно у лиц молодого и среднего возраста.
Пациенты со злокачественной гипертонией или с подозрением на вторичную гипертонию направляются к специалисту по внутренним болезням или нефрологу для более тщательного обследования. Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена ГБ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз, причем у лиц старше 40 лет в подавляющем большинстве причиной повышения АД оказывается гипертоническая болезнь.
Таким образом, минимальное лабораторное обследование при диагностике гипертонической болезни включает:
• анализ мочи на белок и глюкозу;
• анализ крови на гемоглобин или гематокрит;
• определение уровня креатинина или азота мочевины крови;
• определение уровня глюкозы при голодании;
• электрокардиограмму.
В зависимости от результатов и анамнеза могут быть также проведены следующие исследования:
• общий холестерин;
• высокоплотный холестерин;
• триглицериды при голодании;
• рентгенография грудной клетки;
• кальций в сыворотке крови;
• фосфаты и мочевая кислота.
Больному с гипертонической болезнью необходимо встать на диспансерный учет в поликлинике. Профилактическое лечение проводят не реже 2 раз в год (в начале весны и осени), а также после тяжелых психических травм, конфликтных ситуаций. Необходим отказ от тяжелых условий труда, курения, приема алкоголя. Больной должен следить за своим весом путем соблюдения диеты и ограничения приема поваренной соли.
При гипертонических кризах больных госпитализируют в стационар на 12–14 дней, а при явлениях коронарной, сердечной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения курс стационарного лечения продлевают до 3–4 недель. В дальнейшем таким больным показано санаторно-курортное лечение в кардиологических санаториях – желательно без смены климатического пояса.
Поликлиническое лечение больные должны начинать на ранних стадиях заболевания; лекарства при этом назначаются терапевтом, который и контролирует ход лечения.
Измерение давления
Повышение давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30 %. У людей с повышенным давлением в 7 раз чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), в 4 раза чаще – ишемическая болезнь сердца, в 2 раза чаще – поражение сосудов ног.
Именно с измерения артериального давления необходимо начинать поиск причины таких частых проявлений дискомфорта, как головная боль, слабость, головокружение. Во многих случаях за давлением необходим постоянный контроль и измерения следует проводить по несколько раз в день.
Фактором успешного лечения ГБ является постоянный контроль артериального давления. Он помогает решить множество задач и при постановке диагноза, и при выявлении особенностей протекания заболевания, и при выборе правильной стратегии лечения – в целях установления реакции больного на определенные препараты, их дозировку, время приема и сочетание. При этом нужно понять: недостаточно получать информацию о давлении только при посещении врача. Порой для подбора препаратов нужно знать и ежедневные суточные колебания давления, и конкретные реакции организма на те или иные дозы и сочетания препаратов. Часто врач просит пациента измерять давление несколько раз в день и даже вести дневник, куда заносить данные измерений.
Итак, если в вашей семье есть больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, если вам больше 40 лет, если есть другие факторы риска или вы уже наблюдали у себя симптомы начинающейся гипертонии, – давление нужно измерять ежедневно. По мнению врачей-кардиологов, прибор для измерения давления должен быть таким же обычным предметом в домашней аптечке, как градусник.
Наиболее частые вопросы об измерении АД
Очень часто больные задают лечащим врачам ряд вопросов, связанных с измерением давления в домашних условиях. Попробуем ответить на те вопросы, которые чаще всего встречаются в практике.
Какие приборы можно использовать для измерения АД дома?
В домашних условиях для измерения давления применяются те же приборы, которые используются специалистами в медицинских учреждениях. Это либо тонометры с фонендоскопом, либо более современные электронные аппараты. Научиться пользоваться тонометром и фонендоскопом немного сложнее, чем электронными аппаратами: не всем удается сразу научиться улавливать звуки пульсации. Не стоит этого пугаться – в таком случае нужно просто немного попрактиковаться, например на других членах семьи.
Электронные тонометры (автоматы и полуавтоматы) значительно проще в использовании, но они могут при измерении давать погрешности – от 10 до 30 мм рт. ст.
Что значит, если измеритель артериального давления показывает разные значения в разное время суток?
АД у человека меняется в течение дня в зависимости от его физического и психического состояния. Повышение давления может вызвать физическая активность, эмоциональные всплески, усталость, употребление возбуждающих веществ (кофеина, алкоголя), никотина и т. д. Если вы плохо спали ночью, если вы утомлены, находитесь в напряженном ожидании, то ваш организм практически всегда отреагирует на это изменением давления и такая реакция вполне естественна и физиологична.
Что касается суточных колебаний АД, то тенденция в основном такова: низкое артериальное давление обычно бывает во время сна, к утру оно возрастает, достигая максимума в часы дневной активности. В норме максимальное и минимальное значения артериального давления в течение дня не должны сильно отличаться. Разница между самыми высокими и самыми низкими цифрами артериального давления в течение суток не должна превышать у здоровых людей 20 мм рт. ст. для систолического и 10 мм рт. ст. для диастолического артериального давления. При гипертонической болезни эти колебания более выражены. Очень большие колебания давления крови опасны для организма.
Нередко у здоровых пожилых людей наблюдается значительно более высокий уровень кровяного давления, чем средний для данного возраста. Высокое артериальное давление у них расценивается как приспособительная реакция системы кровообращения, развивающаяся в процессе старения. В этом случае снижение давления до средних цифр может обернуться ухудшением состояния.
На какой руке лучше измерять давление?
Попробуем измерить давление на обеих руках поочередно. Разница может быть весьма существенной. Рекомендуется проводить измерение на руке с более высокими значениями артериального давления.
Разница в давлении на обеих руках, не превышающая 15 мм рт. ст., рассматривается как нормальная. При большей разнице следует обследоваться для исключения приобретенных или врожденных заболеваний сосудов.
Когда можно проводить повторное измерение артериального давления?
Если врач для диагностических целей попросил сделать серии из 2–3 повторных измерений, интервал между ними должен составлять не менее 15 секунд. В этом случае регистрируется средняя величина полученных показателей.
Почему результаты врачебных измерений могут отличаться от результатов самостоятельных измерений?
Действительно, у некоторых людей давление может отличаться на 30–40 мм рт. ст. в зависимости от ситуации, в которой проводится измерение. Это объясняют так называемым "эффектом белого халата", т. е. стрессовой ситуацией, связанной с врачебным осмотром. В медицинской литературе даже существует термин "гипертония белого халата".
Такие проявления игнорировать нельзя, поскольку они связаны с одним тревожным обстоятельством: эти реакции наблюдаются у людей с высоким уровнем индивидуальной чувствительности, тревожности, организм которых болезненно реагирует на любой, даже самый незначительный, стресс. И реагирует серьезно, что само по себе небезопасно.
У некоторых пациентов нечто подобное возникает даже при самостоятельном измерении давления – как реакция на саму процедуру измерения. Поэтому, как уже было сказано, при домашнем самоконтроле артериального давления считается правильным повторять измерения 2–3 раза подряд и за истинный уровень давления принимать среднюю величину этих измерений.
Почему имеются различия в показаниях АД при измерениях в положении сидя и лежа?
При изменении положения тела с горизонтального на вертикальное возникают определенные физиологические реакции кровообращения, связанные со стремлением организма сохранить необходимое стабильное кровоснабжение жизненно важных органов. Когда человек встает, происходит изменение направленности действия гравитационных сил. При этом повышается тонус вен и артериол, что влечет за собой учащение частоты сердечных сокращений. В связи с этим возникают определенные изменения: в момент вставания происходит кратковременное снижение АД, а потом сразу же – его небольшое повышение.
В каком положении тела правильнее измерять артериальное давление – сидя или лежа?
Измерение АД в положении сидя наиболее естественно и действительно является нормативным. Действующие сегодня градации нормального и повышенного АД разработаны именно применительно к этой позе.
Итак, мы измеряем давление. Перед тем как измерять давление, нужно подготовить прибор к работе – совместить стрелку тонометра с нулевой отметкой на шкале. Чтобы получить точную картину, непосредственно перед измерением давления нельзя пить кофе, курить, употреблять алкоголь и желательно несколько минут спокойно посидеть, откинувшись на спинку стула.
Конкретные действия таковы. Предплечье (от локтя до кисти) руки, на которой измеряется давление, свободно лежит на столе. Манжетка закрепляется несколько выше локтя, приблизительно на 20–30 см, там, где сильнее всего ощущается пульс. Доступ воздуха перед началом измерения в резиновую грушу нужно перекрыть, чтобы воздух поступал только в манжетку. Надев фонендоскоп и прижав его головку к локтевой впадине, с помощью резиновой груши начинаем нагнетать в манжетку воздух.
Лучше при этом знать, какое обычно давление у человека, которому мы его измеряем, и накачивать грушу на 20–30 мм рт. ст. выше. Если же эти цифры нам неизвестны, накачиваем воздух до отметки "200". Когда стрелка достигает нужной отметки, начинаем плавно отпускать кольцо, чтобы воздух постепенно выходил из манжетки. В это время начинает слышаться звук пульсации, который затем вновь исчезнет.
Выпуская воздух из манжеты и выслушивая артерию, очень важно уловить момент, когда ток крови во время сокращения сердца преодолеет сжатие – именно в это время измеряющий слышит характерный стук. Эти цифры на шкале тонометра показывают величину систолического ("верхнего") давления. При дальнейшем выходе воздуха и снижении давления в манжете наступает такой момент, когда кровь спокойно протекает по артерии как во время сокращения, так и во время расслабления сердечной мышцы. В этот момент звуки перестают улавливаться, и тонометр показывает минимальное, т. е. диастолическое ("нижнее"), давление.
Если мы используем современный электронный аппарат, то делать необходимо все то же самое, только фонендоскоп не нужен: цифры давления появятся на маленьком дисплее прибора автоматически.
При выполнении измерений, чтобы получить точные данные, необходимо обеспечить комфортные условия для обследуемого и выполнить следующие требования:
• измерения проводить не менее чем через 30 мин после приема пищи, курения, потребления кофе или крепкого чая, физического напряжения и воздействия холода;
• перед измерением давления необходимо в течение как минимум 5 мин спокойно посидеть или полежать (в зависимости от выбранного положения тела, при котором будет производиться измерение) и расслабиться;
• при измерении давления в положении сидя человек спокойно сидит на стуле, откинувшись на его спинку, руки лежат на уровне сердца, спина должна иметь опору, так как любые формы изометрических изменений вызывают немедленное повышение АД, плечо должно находиться на уровне сердца (4-е межреберье);
• если давление измеряется в положении лежа, рука должна быть протянута вдоль тела и слегка поднята – до уровня, соответствующего середине груди (для этого под плечо и локоть можно подложить небольшую подушечку);
• во время измерения не стоит разговаривать и делать резких движений;
• если проводится серия измерений, между ними не рекомендуется менять первоначальное положение, а интервал между измерениями должен составлять не менее 15 с;
• размер манжетки должен соответствовать размеру руки, она не должна быть слишком свободной или тугой;
• воздух из манжетки выпускается медленно: давление в манжетке не должно падать быстрее 2 мм рт. ст. в секунду;
• при определении цифры "нижнего" давления учитывают момент исчезновения пульсации, а не момент ее приглушения;
• чтобы получить достаточно точные данные, в среднем следует сделать два измерения, разделенные двухминутным интервалом;
• при желании получить картину изменений артериального давления в течение определенного периода измерения должны проводиться в одно и то же время суток;
• если пациент получает лекарства, должно регистрироваться время приема последней дозы.
Измерение артериального давления может проводиться как в состоянии покоя, так и во время действия физических или психоэмоциональных нагрузок или в интервалах между различными видами активности.