Тромболитическая терапия (ТЛТ)
Доказательства эффективности. В рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению ТЛТ с контролем или одного метода данной терапии с другим, участвовало более 100000 больных. Несомненный эффект этого лечения показан для больных, получавших лечение в первые 12 ч после появления симптомов ИМ. При проведении ТЛТ у пациентов в первые 6 ч после появления симптомов при наличии подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса можно предотвратить 30 смертей на 1000 леченых больных. Если лечение начато в период от 7 до 12 ч, то можно предотвратить 20 смертей на 1000 больных. При начале лечения позже, чем через 12 ч, убедительных данных о его пользе пока не получено. Исследование ISIS-2 продемонстрировало существенный дополнительный эффект от применения аспирина: смертность при его комбинации с тромболитиками уменьшилась на 50 смертей на 1000 леченых пациентов. Эффективность отмечалась как при предварительном анализе результатов всей группы, так и при анализе данных, полученных в различных подгруппах. Кроме этого, самая большая абсолютная польза наблюдалась у больных группы наибольшего риска. Так, большее количество жизней на 1000 леченых больных можно сохранить у больных с высоким риском - пациентов старше 65 лет, больных, имеющих систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., а также у пациентов с передним ИМ или признаками продолжающейся ишемии.
Время до начала лечения. Чем быстрее начато лечение от момента появления симптомов, тем больше пользы. При анализе результатов исследований, в которых больные были рандомизированы по введению тромболитика на догоспитальном или госпитальном этапе, выявлено, что начало лечения лишь на 1 ч раньше может существенно уменьшить смертность. Но относительно малый объем этих исследований не позволяет дать точную количественную оценку эффективности. В обзоре по фибринолизу сообщается о прогрессирующем уменьшении выживаемости на 1,6 смертей за каждый час промедления на 1000 леченых пациентов. Этот расчет, основанный на исследованиях, проведенных без рандомизации по времени до начала лечения, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку время до начала лечения рандомизировать практически невозможно. Риск тромболизиса. ТЛТ имеет небольшой, но существенный недостаток - развитие 3,9 инсультов на 1000 леченых больных, причем в первые сутки от начала лечения. В большинстве своем эти инсульты связаны с внутричерепными кровоизлияниями; более поздние инсульты чаще имеют тромботический или эмболический генез. В более поздний период отмечена незначительная тенденция к менее частому возникновению тромбоэмболических инсультов у леченных тромболитическими средствами. Часть этих инсультов (1,9 на 1000) развивается у тех больных, которые впоследствии умирают, и учитывается при оценке общего снижения смертности. Таким образом, на 1000 леченых больных развивается 2 случая нефатальных инсультов. Половина из этих больных умеренно или тяжело инвалидизируется. Риск инсульта варьирует с возрастом. Он значительно увеличивается у больных старше 75 лет, а также у страдающих артериальной гипертонией (АГ). Другие большие внечерепные кровотечения, требующие переливания крови или угрожающие жизни, возникают у 7 из 1000 леченых пациентов. Не выявлено каких-либо особенностей у подгруппы больных с избыточной кровоточивостью, но небольшие исследования свидетельствуют о четкой связи между развитием больших гематом и пункцией артерии или вены. Риск увеличивается, если пункция артерии проводится при введении тромболитического препарата. Введение стрептокиназы (СК) или анистреплазы может сопровождаться гипотензией, но тяжелые аллергические реакции возникают редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При возникновении гипотензии следует временно приостановить инфузию, опустить изголовье кровати или поднять ножной конец. Изредка может понадобиться введение атропина или внутрисосудистая инфузия плазмозаменителей.
Сравнение тромболитических средств. Ни Международная исследовательская группа, ни Третье международное исследование по выживанию при ИМ (ISIS-3) не выявили различий в смертности между группами больных, получавших СК, тканевой активатор плазминогена (ТАП) или анистреплазу. Кроме того, добавление подкожного введения гепарина не приводило к дополнительному уменьшению смертности по сравнению с контролем. Однако в исследовании GUSTO (Глобальное использование стрептокиназы и ТАП при окклюзии коронарной артерии) был применен ускоренный метод введения ТАП за 90 мин (по сравнению с ранее принятым способом введения за 3 ч). Сообщалось, что ускоренное введение ТАП и одновременное регулирование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с помощью внутривенного введения гепарина позволяет сохранить 10 жизней на 1000 леченых больных. Риск возникновения инсульта при применении ТАП или анистреплазы выше, чем при использовании СК. В наблюдениях GUSTO зафиксировано на 3 инсульта больше на 1000 леченых больных при ускоренном введении ТАП и гепарина, чем при использовании СК и подкожном введении гепарина, и только один из этих больных выживал с остаточным дефектом. При оценке общей клинической пользы эти факты следует принимать в расчет наряду с уменьшением смертности в группе ТАП. Выбор стратегии реперфузионной терапии может зависеть от индивидуальной оценки риска, а также наличия препарата и стоимости лечения. В табл. 1 описаны часто применяемые способы введения тромболитиков. Альтернативные способы и новые препараты могут оказаться лучше этих методов, но их потенциальные преимущества еще не были изучены в больших исследованиях.
Клинические показания. К настоящему времени получены бесспорные доказательства несомненной пользы (снижение смертности и заболеваемости) при быстром лечении ОИМ с помощью тромболитического средства и аспирина, препаратов, дополняющих эффект друг друга. При наличии соответствующего оборудования и тренированного медицинского и вспомогательного персонала возможно догоспитальное введение тромболитика, если у больного имеются клинические признаки ИМ, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST или блокада ножки пучка Гиса. При отсутствии противопоказаний больных с ИМ, диагностированным на основании клинических проявлений и подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса, следует немедленно начинать лечить аспирином и тромболитическим средством с минимальной отсрочкой по времени. Если на первой ЭКГ нет четких диагностических признаков, следует проводить частое или постоянное ЭКГ-мониторирование. Могут помочь быстрое определение ферментов крови, ЭхоКГ и иногда коронароангиография. Реальной целью является начало проведения ТЛТ в пределах 90 мин от момента обращения пациента за медицинской помощью (время "от вызова до укола"). У больных с медленно развивающимся ИМ следует оценивать серию ЭКГ и клинические данные, чтобы зарегистрировать возникающий ИМ (быстрое определение кардиальных ферментов, если это возможно).
ТЛТ не следует проводить в следующих случаях:
· если потенциальная польза невелика - при нормальной ЭКГ, при наличии изменений только зубца Т. У этих пациентов риск плохого прогноза ниже, чем риск осложнений ТЛТ. В исследованиях не было доказано пользы ТЛТ у больных, имеющих только одну депрессию сегмента ST, даже при высоком риске. Однако возможность некоторой пользы от применения тромболитиков у них не исключается;
· если ИМ произошел более 12 ч назад, даже при наличии признаков продолжающейся ишемии и ЭКГ - критериев для тромболизиса.
Противопоказания для ТЛТ
абсолютные:
- инсульт;
- недавняя большая травма или хирургическая операция, а также травма головы в предшествующие 3 недели;
- желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- известное нарушение гемокоагуляции;
- расслаивающаяся аневризма аорты.
Относительные:
- транзиторные ишемические атаки в предшествующие 6 месяцев;
- терапия оральными антикоагулянтами - антивитаминами K (кумадином или варфарином);
- беременность;
- пункция сосудов, не поддающихся внешней компрессии;
- травматическая реанимация;
- рефракторная гипертония (систолическое АД выше 180 мм рт. ст);
- недавняя терапия сетчатки с помощью лазера.
Повторное введение тромболитика. При наличии доказательств реокклюзии или рецидива ИМ с повторным повышением сегмента ST или развитием блокады левой ножки пучка Гиса следует вновь ввести тромболитик или провести ангиопластику. СК или анистреплазу не следует вводить повторно в период от 5 дней до 2 лет после первого введения любого из этих лекарств. Антитела к СК сохраняются в организме по крайней мере в течение 2 лет в концентрациях, которые могут значительно снижать ее активность. Введение альтеплазы (ТАП) и урокиназы не приводит к образованию антител.
Дополнительная антитромботическая и антитромбоцитарная терапия. Независимая и дополнительная польза от приема аспирина описывалась выше. Механизм его действия остается неясным. Непонятно, усиливает ли он действие тромболитика, предотвращая реокклюзию, или ограничивает эффект активации тромбоцитов на уровне микроциркуляции. В исследованиях по изучению поздней реокклюзии показано, что аспирин был более эффективным в плане предотвращения рецидива клинических эпизодов, чем в отношении поддержания проходимости сосудов. При приеме первой дозы 150–160 мг таблетку следует разжевать, в дальнейшем эту же дозу следует сразу проглатывать. Применение гепарина после тромболизиса, особенно после введения ТАП, широко изучалось. Показано, что гепарин не улучшает немедленный лизис тромба, но проходимость коронарных артерий после его внутривенного введения оказывается лучше. Не выявлено разницы в степени проходимости коронарных артерий при подкожном и внутривенном применении гепарина на фоне лечения СК. Было показано, что длительное внутривенное введение одного гепарина, так же как и подобное введение гепарина с последующим назначением оральных антикоагулянтов, не смогло предотвратить реокклюзию после ангиографически подтвержденного успешного коронарного тромболизиса. Инфузия гепарина после введения ТАП может быть прекращена через 24–48 ч. Обязательно тщательное мониторирование гепаринотерапии. В исследовании ISIS-3 подкожное введение гепарина (12500 ЕД 2 раза в день) не влияло на смертность при комбинации с аспирином и СК или анистреплазой.
Таблица 3. Способы применения ИАКФ в различных исследованиях
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)
ЧТКА в ранние часы ИМ может быть первичной, комбинированной с ТЛТ, или "спасительной" после неудавшегося тромболизиса.
Первичная ангиопластика
Этот вид ЧТКА, проводимой без предшествующего и сопутствующего тромболизиса, возможен только при быстрой подготовке (в течение 1 ч) лаборатории для катетеризации. Для этого необходима бригада, включающая не только опытных кардиологов-интервенционистов, но и обученный вспомогательный персонал. Это означает, что применение ЧТКА как рутинного способа лечения больных, поступающих с клиническими симптомами и признаками ОИМ, возможно лишь в больницах с оборудованием, отвечающим требованиям интервенционной кардиологии. Если больной доставлен в стационар, не имеющий соответствующей лаборатории, следует тщательно оценить возможную пользу от ЧТКА по сравнению с риском, учитывая и риск, связанный с отсрочкой начала лечения, вызванной транспортировкой пациента в ближайшую лабораторию интервенционной кардиологии. ЧТКА следует резервировать для больных, у которых польза от реперфузионной терапии может быть большой, но и риск осложнений ТЛТ высокий. Первичная ЧТКА эффективна с точки зрения обеспечения и поддержания проходимости коронарной артерии и позволяет избежать риска кровотечения при тромболизисе. Рандомизированные клинические исследования по сравнению первичной ЧТКА и ТЛТ свидетельствуют о более эффективном восстановлении проходимости, лучшей функции левого желудочка (ЛЖ) и тенденции к лучшему клиническому исходу при применении ангиопластики. ЧТКА может играть особую роль в лечении шока. У больных, имевших противопоказания к ТЛТ, наблюдаются более высокие заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами, леченными тромболитиками. Первичная ЧТКА может быть с успехом применена у большинства этих больных, но опыт ее применения еще невелик, а эффективность и безопасность вне основных центров может быть значительно ниже, чем в больших исследованиях. Необходимы большие многоцентровые исследования.
Ангиопластика в сочетании с тромболизисом
Результаты выполнения ЧТКА немедленно после ТЛТ для улучшения реперфузии и уменьшения риска реокклюзии не оправдали ожиданий в ряде исследований, в которых была продемонстрирована тенденция к увеличению риска осложнений и смерти. Поэтому рутинная ЧТКА после тромболизиса не может быть рекомендована.
"Спасительная" ангиопластика
В настоящее время есть только одно исключение из этого общего правила - это "спасительная" ЧТКА, которая определяется как ЧТКА, выполненная на коронарной артерии, просвет которой остается закрытым несмотря на проведенную ТЛТ. Ограниченный опыт двух рандомизированных исследований свидетельствует о тенденции в направлении клинической эффективности в тех случаях, когда удается восстановить проходимость окклюзированного сосуда с помощью ЧТКА. Хотя возможность успешной ЧТКА высока, нерешенной проблемой остается оценка проходимости сосуда, которая может быть только инвазивной.
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)
Операция АКШ занимает очень ограниченное место в лечении острой стадии ИМ. Однако она может быть показана в том случае, если ЧТКА не удалась, если произошла внезапная окклюзия коронарной артерии во время катетеризации или ЧТКА неосуществима. Ее можно выполнять в сочетании с оперативным вмешательством по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (МЖП) или митральной регургитации вследствие дисфункции или разрыва папиллярной мышцы.
Осложнения острого инфаркта миокарда
Насосная недостаточность миокарда и шок
Различные гемодинамические ситуации, возникающие при ИМ, представлены в табл 2.
Сердечная недостаточность (СН)
Недостаточность ЛЖ в остром периоде ИМ связана с плохим краткосрочным и долгосрочным прогнозом. Клиническими признаками СН являются одышка, III тон сердца и хрипы в легких, которые сначала отмечаются в базальных отделах, но затем могут распространиться на оба легочных поля. Необходимо иметь в виду, что значительный легочный застой может иметь место и без аускультативных признаков. Поэтому у всех больных в остром периоде ИМ следует повторно проводить аускультацию сердца и легких наряду с исследованием других жизненных функций. Общие меры включают мониторирование аритмий, выявление электролитных нарушений, а также диагностику сопутствующих заболеваний, таких как клапанные дисфункции и болезни легких. Легочный застой можно выявить с помощью переносного рентгеновского аппарата. ЭхоКГ имеет важное значение в оценке функции ЛЖ и определении ее механизмов, таких как митральная регургитация, дефект МЖП, которые могут приводить к развитию СН. В некоторых случаях дополнительную информацию для лечения может дать коронароангиография. Степень СН может быть определена по классификации, предложенной Killip.
Класс 1: отсутствие хрипов или III тона сердца.
Класс 2: хрипы в легких распространяются на 50 % легочных полей или выслушивается III тон сердца.
Класс 3: хрипы распространяются больше чем на 50 % легочных полей.
Класс 4: шок.
СН легкой и умеренной степени тяжести
Необходимо наладить ингаляцию кислорода через маску или интраназально. При этом требуется осторожность при наличии хронического заболевания легких. При СН легкой и умеренной степени часто эффективны диуретики, такие как фуросемид (10–40 мг внутривенно медленно, при необходимости инъекцию следует повторять через 1–4 ч). При отсутствии должного эффекта показаны внутривенное введение нитроглицерина и/или оральные нитраты. Дозу следует титровать под контролем АД, чтобы избежать гипотензии. Назначение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (ИАКФ) возможно в последующие 24–48 ч при отсутствии гипотензии или почечной недостаточности.