3. Последствия травм и часто их лечения. В основном речь идет о вывихах, переломах, растяжениях и разрывах сухожилий либо связок ближайших к подозрительному очагу суставов. Как известно, неосложненный вывих к делу не относится: когда нам его вправят, отек сохранится в течение нескольких часов. Зато после от инцидента не останется даже следа. А вот если налицо травма более обширная или требующая длительного лечения, мы можем столкнуться с необходимостью длительной и полной неподвижности конечности. Типичный для таких случаев метод лечения – наложение шины либо гипса.
Как мы понимаем, несколько месяцев неподвижности сказываются на кровообращении в области наложения фиксатора наихудшим образом. Под фиксирующей повязкой могут образовываться и отеки, и поражения кожи, и тромбы. Тем более часто в этой области возникают явления, не только схожие с варикозом внешне, но и очень близкие к нему по сути. Оттого нам следует быть готовыми обнаружить у себя очаг варикозного расширения "во всей красе" там, откуда хирург только что снял гипс. Отличие варикоза как системного явления от его проявлений в данной конкретной области состоит в том, что локальные проявления следует лечить совсем иными способами. По возможности – путем исключительно местных манипуляций.
4. Гангрена. Что это такое, мы знаем: гангреной называется процесс гнилостного распада – некроза тканей тела. В области гангренозного очага с одинаковой скоростью разрушаются мышцы, соединительные ткани, кости, нейроны… Она может наступить по двум причинам. Первая состоит в том, что к определенному участку тканей тела полностью прекращается приток крови. Совершенно очевидно, что это происходит в результате тромбоза вен или артерий, если ситуация по каким-то причинам затянется дольше чем на 3 суток. А также сравнительно редкого сценария острого спазма сосудов в этом месте.
Как правило, в последнем случае речь идет об аномальной реакции центральной нервной системы на обморожение или удар, боль, вызванную другими факторами, стресс и пр. Еще реже доступ крови прекращается в результате разрастания тканей рядом с сосудом или самой стенки сосуда. В большинстве случаев, хотя далеко не всегда, разрастание оказывается злокачественным. Так или иначе, некроз, вызванный прекращением кровотока, называется эндартериитом облитерирующим или спонтанной гангреной.
Кроме явления с таким сложным названием существует и вторая причина – истинная гангрена. Она вызывается анаэробными бактериями. То есть является одним из вариантов инфекции, но инфекции необычной. Разница между аэробами (большинство возбудителей инфекции) и анаэробами даже не в том, что одним обязательно нужен кислород для дыхания и деления, а другим – нет. Она в том, что последние активнее и чаще поражают глубоко залегающие ткани тела. Аэробные бактерии склонны ограничиваться поверхностными тканями потому, что доступ в глубинные для них затруднен дефицитом воздуха. Кроме того, с ними проще бороться лейкоцитам, которые связывают бактерии именно для того, чтобы "перекрыть им кислород" – в расчете, что после этого они погибнут.
С анаэробами этот ход, естественно, не срабатывает, и размножаться они могут даже в тканях, почти не нуждающихся в кислороде (как, например, зрелая часть любой кости). Эта же самая способность анаэробов размножаться в любых условиях сильно затрудняет создание эффективных антибиотиков против них. Таким образом, гангрена сейчас, как и несколько веков назад, лечится, в сущности, только одним способом – хирургическим.
Гангренозными являются все поражения, которые образуют периодически или постоянно открытые свищи. Из их числа многие проктиты, стоматиты, мастопатии. Словом, все поражения, при которых проводится резекция (удаление) свища и тканей вокруг него, а также назначается длительный курс антибиотиков. Если гангренозное поражение затрагивает конечность, ее удаляют со значительным запасом выше очага поражения. Это нужно, чтобы гарантировать отсечение всех задетых возбудителем тканей и предотвратить рецидив.
Известно, что свищи имеют тенденцию образовываться снова – спустя некоторое время по окончании курса антибиотиков. Рецидив свища – явление хоть и закономерное, но опасное, с плохим прогнозом. Ведь мягкие ткани тела – это не конечность, которую можно удалить без угрозы для жизни. Если у хирурга не получилось удалить достаточное для остановки инфекции количество тканей в первый раз, во второй раз там, вполне возможно, удалить не получится больше ничего. А это значит, что после повторного образования свища пациент сможет бороться с распространением гангрены ровно столько, сколько ему позволят сдерживающие процесс антибиотики. Потому рецидив, не подлежащий новой резекции, при всех достижениях современной фармацевтики обычно дает пациенту срок 5–7 лет.
Для нас все это означает, что гангрена схожа некоторыми проявлениями с варикозом. Она тоже образует незаживающие язвы и свищи, хотя появляются они явно не из-за проблем свертываемости. Анаэробные бактерии могут поразить ткани конечностей при тех же условиях, что и аэробные. А именно, проникнув через травму кожных покровов. В дальнейшем они разрушают мышцы наравне с сосудами.
От варикозного расширения гангрену отличает отсутствие предшествующих язве симптомов, и большее количество выделяемого через свищевое отверстие гноя. Если при варикозе его образуется относительно немного, то при гангрене он отделяется постоянно, нередко – в больших количествах. Кроме того, гангренозные раны издают сильный, неприятный запах аммиака – запах гниющего мяса. Как бы отвратительно это ни звучало, но гангрена является, по сути, очагом трупного разложения в живом организме. И природа запаха понятна, ведь деятельность анаэробов предусматривает разрушение белков тканей с выделением большого количества аммиака.
Вероятно, после всего сказанного излишне уточнять, что попытки лечить гангрену средствами от варикоза не только заранее обречены на провал, но и смертельно опасны. Ведь кровообращение в задетом очаге продолжается, и кровь разносит возбудителей процесса вместе с продуктами распада по всему организму. Без специализированного лечения от гангрены умирают не более чем за семь – двенадцать дней. Летальный исход обеспечивается не столько распространением самого заражения, сколько отказом печени и почек из-за отравления продуктами распада.
5. Сахарный диабет. Как уже было сказано, сахарный диабет наступает в тот момент, когда островковые клетки в тканях поджелудочной железы перестают вырабатывать гормон инсулин. Инсулин присоединяется в кровотоке к молекулам сахара – основного реагента, без которого в клетках не произойдет ни одна химическая реакция. Присоединяется он к сахару потому, что рецепторы на поверхности каждой клетки могут "опознать" инсулин, но не могут сам сахар.
Потому при сахарном диабете клетки тела, по сути, просто перестают узнавать сахар, находящийся в кровотоке. Уровень глюкозы в крови зашкаливает в то время, как клетки тела массово гибнут от голода. Метод лечения диабета существует лишь один, и является он компенсаторным, а не терапевтическим, так как диабет неизлечим. Заключается он в постоянном введении инсулина методом инъекций в жировую подкожную клетчатку.
Как мы и сказали выше, сахар с его кристаллической структурой является естественным антагонистом коллагена с его структурой вязкого коллоида. Контакт между ними происходит потому, что отдельные компоненты крови (вода и питательные вещества) могут и должны просачиваться сквозь зазоры между клетками стенок в ткани. Так работает транспортная функция крови. Речь не идет о кровоизлиянии, поскольку сосудистое русло не могут покинуть ни эритроциты, ни тромбоциты. Зазоры между клетками сосудов для этого слишком малы.
Так или иначе, пока концентрация глюкозы в воде, что сочится сквозь их стенки, соответствует норме, коллаген разрушается с такой скоростью, что мы этого даже не замечаем. А чем выше количество разрушающих этот белок кристаллов в кровотоке, тем заметнее регенерация отстает от скорости, с которой он распадается. Коллаген обеспечивает стенкам сосуда всю их эластичность, поэтому исчезновение его прослойки делает их ломкими и хрупкими. Как и было сказано, концентрация сахара в крови периферических сосудов и капилляров всегда выше, чем в магистральных артериях и венах. Потому при сахарном диабете кровь на сахар берут всегда из пальца. А первыми становятся осложнения со стороны органов, чья работа наиболее зависима от хорошего капиллярного кровоснабжения.
Кроме патологий почек, печени и глазной сетчатки сахарный диабет значительно ускоряет развитие атеросклероза. И для него характерно создавать серьезные проблемы кровоснабжению конечностей – особенно кожи кистей и стоп. При сахарном диабете кожа обретает чувствительность к любого рода раздражителям, ее восстановительная способность заметно снижена. Для пациентов с такой патологией даже самые незначительные повреждения кожи составляют предмет тщательного лечения.
Пока мы здоровы, нам будет тяжело в это поверить, но тем не менее: при сахарном диабете обыкновенная потертость от обуви может привести к потере нескольких пальцев на ноге. Это явление называется диабетической стопой – на снимках такое поражение более всего напоминает именно гангрену. И хоть в названии ясно указано слово "стопа", необходимо помнить, что данный сценарий точно так же прямо относится вообще ко всему телу диабетика, включая туловище. Просто на стопе такие поражения встречаются чаще потому, что кожа стоп подвержена риску мелких травм больше, чем на других участках.
Что все это значит для нас, уже понятно. Мы не всегда понимаем, что у нас диабет, именно в момент, когда он наступил. Особенно если это сахарный диабет II типа, то есть приобретенный, при котором выработка инсулина снижается постепенно, часто не достигая полного нуля. Этот диагноз нередко ставится после обращения больного к дерматологу по поводу специфичных проблем с кожей. Например, повышенной чувствительности, сыпи, шелушения, растрескивания и пр.
Диабетическое нарушение питания кожи очень схоже с таковым у варикоза. Более того – именно разрушение коллагена сосудов при сахарном диабете нередко становится причиной запуска явлений, похожих на рост варикозных узлов. Правда, есть и отличия. В частности, при истинном варикозном расширении стенки сосудов растягиваются. А при диабетическом они становятся скорее хрупкими и ломкими – как при атеросклерозе. Потому диабетическое варикозное расширение чаще заканчивается массированными кровоизлияниями. Трофические язвы в местах таких узлов образуются быстрее, кровоточат чаще и обильнее, заживают значительно хуже.
Что касается случаев, сходных с варикозным расширением не только по виду, но и по механике, то тут картина складывается иная. Во-первых, как нам уже известно, у варикоза существуют разновидности, самые распространенные из которых – варикоцеле (изменения вен семенного канатика) и геморрой (изменение вен вокруг анального сфинктера). А во-вторых, с ним вообще схожи многие другие патологии сердца, крови или сосудов. Нередко бывает так, что мы замечаем у себя нечто, похожее на варикоз, и принимаемся лечить его. А на самом деле эти узлы или язвы стали следствием совсем другой патологии, которую мы умудрились не заметить. Результаты самодиагностики и самолечения в таких случаях нередко не просто печальны, но трагичны. Ведь лечим мы не то, и настоящая причина все это время лишь усугубляется. Ряд этих заболеваний выглядит так:
1. Атеросклероз. Ранние его стадии почти так же малозаметны, как и само варикозное расширение. Его можно заподозрить лишь по учащающимся приступам гипертонии – головных болей распирающего характера. Атеросклерозом называется постепенное сужение и закупорка просвета коронарных артерий отложениями из холестериновых бляшек. Точно такие же процессы в артериях, и тем более венах, других частей кровеносной системы – не исключение, но большая редкость.
Тем не менее атеросклероз, хоть он и касается только артерий, прилегающих к сердцу, напрямую влияет на состояние всей системы сосудов и крови. Как мы помним, тельца крови, которая проходит по коронарным артериям, вынуждены постоянно тереться о стенки сосудов. Здесь – стенки постепенно сужающиеся, шершавые из-за пропитывания бляшек солями кальция. Этот аномальный, постоянный, тесный контакт вызывает возбуждение клейких белков на поверхности тромбоцитов крови. Плюс, возрастает опасность элементарного разрыва телец или самой утратившей эластичность стенки. А ведь свертывающие факторы содержат далеко не одни тромбоциты.
В сумме получается, что одна закупорка коронарных артерий не только увеличивает вязкость крови. Кроме этого, она еще и создает очаги повышенного кровяного давления, по сути, вначале каждого из кругов кровообращения. Ведь коронарные артерии и являются их началом. Совершенно естественно, что в венах ног, где ситуация часто и так сложна, это быстро приводит к появлению первых участков тромбоза. А поскольку все участки сосудистой сетки тесно связаны между собой, рост давления в одном из них тотчас начинает увеличивать нагрузку на соседние области.
2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Речь идет о следствии развитого атеросклероза, то есть этапе, на котором дефекты кровотока в коронарных артериях вызывают патологии самой сердечной мышцы. Они могут быть более или менее глубокими, задевающими одни клапаны или все ткани сердца. Хотя отмирание волокон сердца из-за прекращения кровообращения называется инфарктом миокарда (это – одно из осложнений ИБС), на практике граница между ними довольно зыбка. Микроинфаркт, в отличие от обширного инфаркта, можно перенести на ногах, почти его не заметив. При поражении небольших участков не будет ни выраженной боли, ни потери сознания… Несколько таких эпизодов сильно способствуют развитию и обострению ИБС. Поэтому то, что привыкла считать инфарктом медицина, относится не к ним вообще. Это касается только закупорки крупного сосуда сердца или даже одной из коронарных артерий – скажем, если она лопается.
В любом случае по мере развития ишемии нарушения кровотока уже весьма заметны. И наблюдаются они во всем теле одновременно. Потому что признаки атеросклероза появляются, когда коронарные артерии оказываются сужены более чем на 90 %. А об ишемии медицина говорит, начиная с 95 %-ной (как видим, почти полной) закупорки их внутреннего просвета. При таком положении дел здоровая работа даже не задетых холестериновыми отложениями периферических сосудов невозможна. Невозможна, поскольку кровь в них поступает исключительно через закупоренный участок – одну из коронарных артерий. Этим объясняются более или менее постоянные отеки конечностей, наблюдаемые у больных ИБС при полностью здоровых почках.
Применительно к варикозному расширению, застой периферической крови здесь образуется не за счет отказа венозных клапанов и не за счет утраты гибкости стенками сосудов. Истинная причина явления находится выше, в области сердечной сумки. Оттого и все попытки местного воздействия в данном случае обречены на провал – даже несмотря на то, что расположение отеков и участков тромбоза кажется нам очевидным.
3. Тромбофлебит. Речь идет о воспалении внутренней стенки вены или артерии, которое вызывает или ускоряет свертывание крови в этом месте. Тромбофлебит бывает как следствием варикозного расширения, так и его причиной. Потому с ним надо соблюдать особую осторожность. Тем более что внешние признаки у них очень схожи. С тромбофлебитом как осложнением варикоза мы уже знакомы. Это этап образования трофических язв в местах, где количество застоявшейся крови достигло критической массы, и в этих сгустках начался процесс распада. В таких случаях процесс запускается определенным (большим) количеством тромбов в узле. А обратный сценарий (воспаление привело к разрушению стенки сосуда и тромбозу) может наступить по массе причин. Например, в результате инфекции, поразившей сосуды, или травмы – особенно с размозжением. А также обморожения, ожога, роста доброкачественной и злокачественной опухоли. Или хронического спазма, дегенерации мышечного волокна вокруг, хронических перегрузок или сдавливания в этом месте…
Во всех этих случаях произойдет одно и то же. А именно, в месте, где воспаление протекает наиболее активно, начнется образование узлов, затем – гематом, затем – плохо заживающих или не заживающих вообще язв. Вопрос здесь лишь в причине, по которой началось разрушение стенки. Ведь если это конкретная инфекция (тот же грибок), без курса узкоспециализированных, предназначенных для борьбы с нею препаратов у нас не получится ровно ничего.
4. Тромбоз глубоких вен или артерий. Тромб – это когда кровь свернулась в каком-то месте и перекрыла кровоток. Тромбы неподвижны в том смысле, что они в любом случае прикреплены к стенке сосуда фибриновыми нитями. Степень надежности данного крепления может быть разной. Потому тромбоз никогда не лечат массажем пораженной области, ее встряхиванием и другими механическими методами воздействия.
При таких воздействиях, а также в случае присоединения воспаления/расплавления тромба нити, соединяющие его со стенкой сосуда, могут распадаться. В таких случаях тромб попадает в свободный кровоток. И место, в котором он застрянет в следующий раз, никто нам не предскажет. Чаще всего тромбы, образовавшиеся в сосудах ног, оказываются в легочном круге кровообращения. Такие "плавучие" тромбы называются эмболами. А закупорка какого-либо магистрального сосуда сгустком, занесенным сюда из другого места, называется эмболией.