После войны с фронта вернулись тысячи специалистов по работе с сонарами и начались эксперименты по их использованию в других областях. Одними из первых сонары стали применять гинекологи. Медицинский сонар позволил находить гинекологические опухоли и злокачественные разрастания без помощи хирургии.
По-настоящему же врачи оценили ценность сонаров, когда научились с их помощью получать изображение плода и плаценты, причем на всех стадиях, начиная с первых недель развития. Тогда этот метод казался настоящим волшебством, ведь он позволяет проследить весь процесс роста будущего ребенка. И более того – эти картинки позволяют увидеть тонкую игру экспрессии и репрессии генов, невероятно важную для развития плода и всего развития человека. Ультразвуковое обследование, как мы теперь это называем, помогает врачу на самых ранних этапах заметить генетические нарушения и отклонения, которые ранее обнаруживались только после рождения ребенка.
Прежде чем углубиться во влияние генетики на развитие, давайте еще на секундочку вернемся в прошлое. Что же случилось потом с той немецкой субмариной, которая потопила "Никелайнер"?
Через два дня после вышеописанных событий патрульный самолет США заметил на водной глади объект, похожий на немецкую подлодку. С самолета сбросили маркер для обозначения позиции. В то время как немецкая команда отчаянно пыталась вернуть судно под защиту водной толщи, корабль союзников уже шел к месту обнаружения. Вскоре, используя новенький сонар, моряки засекли вражескую субмарину.
Ориентируясь на данные о направлении и глубине, полученные от сонара, союзники сбросили в воду три глубинных заряда. В итоге похожая на смятую алюминиевую банку субмарина фашистской Германии оказалась там же, где и обломки "Никелайнера" – на дне океана.
Сонар, прибор, разработанный для уничтожения подводных лодок, – первый помощник акушеров-гинекологов. Но сегодня это реабилитированное оружие смерти снова отнимает жизнь – но только под надзором врачей и очень избирательно.
Технологии, разработанные для определенных целей, часто на удивление легко приспосабливают для других, причем иногда весьма неожиданных. Например, в странах, где в силу культурных особенностей родители стремятся иметь сыновей, а не дочерей, использование ультразвука, как нетрудно догадаться, вызывает особые сложности: возможность определить пол ребенка до рождения позволяет будущим родителям делать выбор.
Именно это и случилось в Китае. Много лет правительство насаждало политику одного ребенка. Причем, зачастую очень жестко и безапелляционно. Культурная традиция, превозносящая важность сыновей в сочетании с правилом одного ребенка, создала беспрецедентное давление на сознание будущих родителей. Все хотели рожать только мальчиков. Результат говорит сам за себя: сегодня в Китае на 30 млн больше мужчин, чем женщин – и все потому, что люди систематически использовали ультразвук для того, чтобы заранее установить пол ребенка и сделать аборт, если это девочка. И этот процесс стремительно набирает обороты. Исследования показали, что как только ультразвуковые установки приходят в новые регионы Китая, общий дисбаланс рождения мальчиков и девочек резко возрастает.
Ультразвук также стал причиной и еще одного тренда. По сравнению с предыдущим он вовсе безобидный, но актуален сегодня, как никогда. Да вы и сами, наверняка, тоже участвовали в его поддержании.
В послевоенные годы, примерно тогда же, когда распространились ультразвуковые исследования беременных женщин, стала популярна разная одежда для детей и младенцев разного пола. И вот друзья, коллеги и родственники будущих матерей получили возможность заранее купить подарки, а в магазинах появились товары, сделанные специально для мальчиков и девочек. Но там, где все видят просто розовенькое или голубенькое, котиков или машинки, ползунки и распашонки в кружевах, я вижу нечто большее – последствие применения первого в мире доступного каждому генетического тестирования. В конце-то концов, еще с начала XX века, все понимают, что на хромосомном уровне мужчина от женщины отличается главным образом тем, что у него есть Y‑хромосома. И размытая картинка ультразвукового исследования дает нам понять, унаследовал ли ребенок эту определенную ДНК.
Ультразвук дает вполне точное представление об анатомии, а значит и о поле ребенка уже к четвертому месяцу беременности, но сегодня можно и не ждать так долго, поскольку существуют технологии оплодотворения in vitro и преимплантационного определения пола. Вот почему необходимо в дополнение к новым технологиям развивать еще и социальные и образовательные инициативы. Ведь если люди не научатся ценить девочек так же, как и мальчиков, все может закончиться весьма плачевно.
Сейчас мы благодаря специальным тестам можем узнать о будущем малыше гораздо больше, чем его пол. Причем не только во время беременности, но даже еще до зачатия. Вы подумали, что с полом-то уж все совсем просто? Но это отнюдь не так.
Мальчик или девочка? Именно этот вопрос вы задаете, узнав, что у ваших друзей родился ребенок. И чаще всего ответ тут прост и однозначен.
Половая принадлежность зависит от целого спектра факторов. Но когда ребенок покидает чрево матери, видно только то, что снаружи. Ну или, как объяснил пятилетний мальчик персонажу Арнольда Шварценеггера в "Детсадовском полицейском": "У мальчишек пенис. У девчонок вагина."
Но все и далеко не всегда так ясно. Сегодня для особых случаев мы используем специальный термин: нарушение определения пола. Сюда относятся все возможные варианты, когда тело взрослого или ребенка почему-то выбрало путь развития репродуктивных органов, не совпадающий с двумя основными.
Некоторые из таких путей приводят к весьма неоднозначным деталям строения гениталий. Клитор, например, оказывается увеличенным и похожим на пенис. Или половые губы сливаются и становятся чем-то похожими на мошонку. Для врачей всегда трудно поспевать за все ширящимся спектром физиологического понимания пола. И, как мы теперь понимаем, развитие внешних половых признаков вполне отражает всю широту этого спектра. В результате классическое узкое определение "XY – значит мальчик, XX – значит девочка" осталось далеко за бортом современности.
Однако в мире все еще построено на четком разделении. Есть мужские и женские имена, глагольные окончания, стили в одежде и общественные туалеты. Неоднозначность в таком вопросе может вызвать множество затруднений и проблем. Особенно если речь идет о поле ребенка.
Именно поэтому неоднозначность в определении пола дитя – не просто предмет для легкого беспокойства родителей. Сейчас такие ситуации часто рассматривают как острые медицинские случаи. Настолько важные, что докторам вроде меня звонят по этому поводу в любое время дня и ночи. И, учитывая всю сложность и глубину сопряженных психологических проблем, я и мои коллеги обычно бросаем все текущие дела и спешим на выручку родителям и врачам, опекающим маленьких пациентов.
Давайте я расскажу о том, что обычно происходит, если рождается младенец с отклонениями в строении гениталий. Первым делом, если речь идет о нарушении определения пола и не вполне ясно, мальчик родился или все-таки девочка, нам звонит врач или акушерка.
Сразу после этого мы встречаемся с родителями и пытаемся выяснить все, что только можно, о родословной малыша. Про всех братьев, сестер, племянников, племянниц, дядь, теть, бабок, прабабок и прадедов. Настолько далеко вниз по родословному древу, насколько только возможно. И задаем бесчисленные вопросы. Скончался ли кто-то из родственников в молодом возрасте? Если да, то по какой причине? Как обстоят дела со здоровьем у всей ныне живущей родни? Бывали ли в семье выкидыши или дети с задержкой развития? Есть ли дальнее родство между родителями? А между пращурами и прапращурами?
Эти вопросы не только дают нам уйму генетической информации. Так мы напоминаем родственникам, что новорожденный – составная часть огромной семьи, а не просто затруднение медицинского толка, которое надо быстренько "вылечить".
Затем мы переходим к непосредственному осмотру. Процедура примерно такая же, как в первой главе, только выполняется детальнее и скрупулезнее. Все делается со специальным медицинским сантиметром. Точно измеряется обхват головы, расстояние между глаз, расстояние между зрачков, размер ямочки на губе под носом, ну и так далее. Мы меряем руки, ноги, ладони и стопы. Мы также измеряем длину клитора или пениса. Вообще что угодно, включая расстояние между сосками новорожденного, может пролить свет на происходящее с его геномом. Но в основном мы проверяем, есть ли у малыша общее нарушение пропорций.
Часто бывает, что сторонние наблюдатели шутят: мы, мол, в этот момент больше похожи на портных, собирающихся шить одежку на заказ, а вовсе не на докторов, ищущих небольшое отклонение от нормы.
Кстати, у любого из нас можно найти такое отклонение, поэтому мы обычно не переходим к генетическому тестированию, если не видим серьезного нарушения или хотя бы нескольких значительных. И даже если мы действительно делаем тесты, это далеко не всегда значит, что все плохо. Ведь с клинической точки зрения важнее всего понять, какую картину в комплексе дают эти маленькие и большие отклонения от несуществующей нормы.
Казалось бы, незначительная деталь способна заставить врача по-иному воспринять результаты диагностики, а, как вы скоро увидите, какой-то нюанс – полностью поменять наше миропонимание.
Какой же он был симпатичный! И пока просто спал в своей коляске, Итан был милым, как и все малыши. Развитие каждого человека в чем-то уникально, но в общем мы все идем по одному маршруту. Путь этот проложен и вымощен нашими генетическими особенностями и обстоятельствами внешней среды. И он всегда начинается с захватывающей дух красоты новорожденного. Такого уязвимого и в то же время такого сильного. И все это я видел в спящем передо мной ребенке. Но я тогда я еще не знал, что он – совсем не такой, как дети, которых я видел раньше. Более того, он был не таким, как вообще все дети, что когда-либо рождались.
Отдельно замечу, что результаты всех внутриутробных ультразвуковых исследований Итана были в полном порядке. Пару месяцев назад его мать задалась вопросом, мальчик у нее родится или девочка. И акушерка, просто поводив датчиком в геле, нанесенном на раздутый живот, дополнительно заглянула между ног нерожденного еще малыша.
"Мальчик", – сказала она уверенно. И по всем признакам так оно и было.
Сразу после рождения у Итана была заметна всего одна особенность. Притом не то чтобы очень редкая. У большинства мальчиков отверстие уретры – место, откуда они писают, – открывается примерно посередине головки пениса. У Итана же была гипоспадия. Это означает, что у него отверстие уретры располагалось не там, где обычно, а было сдвинуто в сторону мошонки.
Примерно один из 135 мальчиков рождается с той или иной формой гипоспадии. Начиная от того, что уретра открывается совсем у мошонки, и заканчивая едва заметным смещением. В целом это довольно изменчивый признак. Коррекцию гипоспадии обычно считают просто косметической операцией, даже если хирургам и приходится пожертвовать частью крайней плоти, чтобы все поправить. Часто родители решают, что несильная гипоспадия не оправдывает хирургическое вмешательство. В более серьезных случаях – например, когда мальчик будет неспособен мочиться стоя и вынужден делать это сидя, – операцию обычно делают, причем еще и по психологическим причинам. Но если гипоспадия не препятствует току мочи, операцию уж точно не считают крайне срочной. Поэтому когда у Итана нашли это отклонение – в считанные минуты после родов, – доктора просто сообщили об этом его родителям и рассказали о возможных вариантах действий. Так что потом, сразу после стандартной проверки, которую проходят все новорожденные, Итан отправился домой. А его родители договорились через пару месяцев проконсультироваться с хирургами по вопросу гипоспадии.
Однако вскоре мама и папа Итана забеспокоились. Время шло, а мальчик оставался у нижней границы показателей роста и веса. Молодые родители захотели разобраться, что происходит с их малышом, почему их чадо отстает от сверстников. Рутинный мониторинг роста и веса Итана превратился в распутывание загадки мировых масштабов.
Видя пока лишь отставание в размерах и несерьезное анатомическое отклонение, врачи назначили Итану простой генетический тест – кариотипирование. Исследователи берут насколько живых клеток, сажают на чашку Петри и стимулируют их рост, а потом окрашивают специальным красителем, чтобы стали отчетливо видны хромосомы.
И вот тут-то и стало понятно, что Итан совсем не такой, как все мальчики и мужчины на Земле. У тех есть Y‑хромосома, которую они унаследовали от своих отцов, а вот у Итана ни ее, ни каких-либо ее следов или остатков не было!
Пусть и редко, но бывает так, что генетическая девочка развивается как мальчик. Это происходит из‑за того, что ей достается небольшой кусочек Y‑хромосомы, несущий SRY ( sexdetermining region Y – определяющий пол участок). И от этого весь путь развития переключается на мужской вместо нормального женского.
В поисках этого кусочка SRY мы следующим шагом применили метод FISH (fluorescence in situ hybridization – флуоресцентная гибридизация in situ ). В тесте с помощью FISH используют специальные молекулярные зонды, связывающиеся только с определенными, комплементарными им частями хромосом.
Мы, конечно же, ожидали, что результаты FISH покажут наличие у Итана участка SRY. Как обычно бывает в похожих случаях. Но мы ничего не нашли. Не нашли генетического объяснения того, почему Итан стал мальчиком.
По правде сказать, в каждой книге по генетике в моем шкафу было написано, что он должен быть девочкой.
"Это мальчик!" Вот что хотели услышать родители Итана Джон и Мелисса. И они несказанно обрадовались, когда им это сказали.
В свое время они эмигрировали из Китая. Даже до политики одного ребенка в этой стране рождение мальчика считалось особенной удачей, так что у них были вполне серьезные основания для гордости.
Счастливы были и бабущка с дедушкой малыша. Раз в день мать Джона звонила Мелиссе – поинтересоваться ее здоровьем и самочувствием и напомнить, что нужно и не нужно есть, думать и делать согласно семейным культурным традициям. В длиннющем списке того, чего следует избегать, оказались и манго с арбузами, которые Мелисса очень любила.
Но и это еще не все. Мелиссе ни в коем случае нельзя было, например, класть на кровать острые предметы. Не потому чтобы она нечаянно не порезалась, а потому что, согласно китайским суевериям, ножи и ножницы на постели сулят беду и служат предвестниками проклятий, из‑за которых ребенок может родиться с "заячьей губой", или, по-современному, с расщеплением губы или нёба.
Мелисса не верила в приметы, но, чтобы не расстраивать родню, на все соглашалась. Однако однажды она сказала предрассудкам твердое "нет". Если не вслух, то по крайней мере для самой себя, ведь чем больше становился срок беременности, тем сильнее ей хотелось арбуза.
Она была совершенно уверена, что если не оставлять на виду зеленых корок и арбузных семечек, когда родня приходит в гости, все будет в полном порядке. Но вот однажды свекровь решила помочь невестке по хозяйству и вынести мусор. Тут-то она и обнаружила на дне пакета шкурки и характерные красные потеки арбузного сока. Разразился грандиозный скандал. Что бы Мелисса ни говорила, гнев свекрови не утихал. В итоге молодая женщина торжественно пообещала держаться подальше от "фруктов-убийц", а сама твердо решила просто лучше прятать улики, когда в следующий раз решит втайне полакомиться.
Мелисса понимала, что страхи и опасения ее свекрови – просто дурацкие предрассудки. Тем не менее, узнав о том, что ее малыш генетически не таков, как все, она задумалась, не лежит ли в основе этих суеверий что-то рациональное. И несмотря на то, что я о вреде арбузов для беременных слышал первый раз в жизни, подобные опасения в том или ином виде возникают у людей достаточно часто.
Обычно первый вопрос, который я слышу от родителей ребенка с генетическими отклонениями, звучит так: "Доктор, а это не может быть от того, что мы что-то делали не так?" В подобных ситуациях я считаю своим долгом как можно быстрее избавить родителей от ничем не оправданного чувства вины и стараюсь вывести разговор в другое русло – обсуждать медицинские факты, установленные и проверенные наукой.
Но для этого нужно понимать, что происходит. В случае же Итана, по крайней мере на первом этапе, я ничего не понимал.
Одно из первых моих предположений было таково: у Итана врожденная гиперплазия коры надпочечников, сокращенно ВГКН. Это такая группа генетических заболеваний (вызванных несколькими генами), из‑за которой люди женского пола внешне выглядят, как мужчины. Люди с ВГКН страдают от недостаточного количества стероидного гормона кортизола. Когда нехватка становится ощутима, кора надпочечников вырабатывает больше гормона. Проблема в том, что заодно увеличивается и производство половых гормонов.