В) В случаях расстройства развития рецептивной речи обычно отсутствуют свойственные детскому аутизму перцептивные нарушения – повышенная или сниженная чувствительность. Эти дети в большей степени проявляют интерес к окружающим людям, способность к символическим играм и невербальным формам контакта. Для них менее характерны речевые стереотипии, но более характерны нарушения артикуляции. Диагностике помогает более гармоничный интеллектуальный профиль IQ.
Г) Больные с синдромом Жиль де ля Туретта имеют более сохранные речевые навыки и сознание болезненного характера своих поведенческих нарушений. Дети обнаруживают беспокойство в связи с невозможности контролировать болезненные проявления. Симптомокомплекс Жиля де ла Туретта характеризуется полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями с постепенным присоединением вокализации, эхолалии и копролалии. Типичны тики, особенно мышц лица и верхней части туловища (вращение глазных яблок, сморщивание носа, круговые движения головой, щелканье, покашливание, выплевывание, подергивание плечами и т. д.) Копролалия и эхолалия носят характер насильственных импульсивных проявлений. Формирование развернутого синдрома длится несколько лет.
Д) Синдром Геллера (дезинтегративное расстройство детского возраста). Отмечено, что началу заболевания часто предшествует ситуация социального стресса. Для диагностики синдрома Геллера состояние должно соответствовать следующим критериям:
1) отчетливое нормальное развитие вплоть до, по меньшей мере, двухлетнего возраста, включая коммуникативные навыки и адекватное возрасту социальное приспособление;
2) с началом расстройства – окончательная и полная утрата ранее приобретенных навыков (без возможности их эпизодического использования в определенных ситуациях) не менее чем в двух из следующих областей:
а) экспрессивная или рецептивная речь;
б) игровая активность;
в) социальные навыки или адаптивное поведение;
г) контроль функции кишечника и мочевыделения;
д) двигательные навыки;
3) качественные изменения социального поведения, по меньшей мере в двух из следующих областей:
а) социального взаимодействия (в соответствии с критериями, сформулированными для детского аутизма);
б) коммуникации (так же как и для детского аутизма);
в) ограниченные, повторяемые и стереотипные шаблоны поведения, интересы и деятельность, включая моторные стереотипии;
г) общая потеря интереса к объектам и окружающему в целом;
4) расстройство не соответствует критериям приобретенной афазии с эпилепсией (F80.6), элективного мутизма (94.0), синдрома Ретта (F84.2) или шизофрении.
Е) Ранняя детская шизофрения
Психопатологические особенности синдрома раннего детского аутизма при шизофрении связаны, прежде всего, с тем, что основу отгороженности от внешнего мира и слабости контактов с окружающими в отличие от непроцессуального раннего детского аутизма составляют диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний, патологических фантазий, рудиментарных бредовых образований, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных феноменов, а не отсутствие потребности в контактах и слабость эмоционального резонанса, обусловленного недостаточностью инстинктивной сферы.
В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом раннего детского аутизма отличается причудливостью, вычурностью, диссоциированностью. Так, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими людьми дети могут быть общительными, разговорчивыми, необычайно доверчивыми и даже ласковыми с посторонними или малознакомыми людьми. Это является проявлением "аутизма наизнанку", характерного для шизофрении. В высказываниях детей проявляется вычурность, паралогичность, а часто и разорванность мышления. Однообразное вялое поведение может временами прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушением различных предметов и игрушек.
Такое сочетание аутизма с диссоциированным поведением Каган (1981) называет "диссоциированным аутизмом".
Однако чаще процессуальный ранний детский аутизм связан с продуктивной психопатологической симптоматикой. В этих случаях дети избегают контактов в связи с разнообразными страхами, часто рудиментарно – бредовыми переживаниями: боязнь теней, прикосновения, страх повреждений, а также в связи с уходом в мир фантазий, игровым перевоплощением в животных, машины и т. п., как проявления деперсонализации, отвлечением от реальности, псевдогаллюцинаторными переживаниями, а также состояниями кататонического субступора и депрессии ("продуктивный аутизм" по Кагану)
Важными диагностическими признаками процессуального синдрома раннего детского аутизма являются хотя бы кратковременный период нормального психического развития, предшествующий развитию аутизма, а также признаки прогредиентности в виде нарастания психического дефекта: углубление вялости, аспонтанности, эмоционального снижения, распад речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков.
Ж) Синдром Аспергера
С позиции МКБ-10, своеобразие синдрома Аспергера в ряду общих расстройств развития определяется относительной сохранностью речевых навыков. Главным признаком различия синдрома Аспергера и детского аутизма является отсутствие общего отставания в речевом развитии. Дети с синдромом Аспергера лучше понимают невербальную информацию и лучше используют интонацию для общения. В речи обращают на себя внимание странность оборотов, стереотипные повторения, неадекватная интонация, неправильное использование местоимений. Профиль интеллекта (IQ) снижен, за исключением субтестов, требующих запоминания. Благодаря последнему свойству возможен высокий уровень достижений в узкой сфере деятельности. Патологические проявления сопровождают больного до взрослого периода жизни.
Рекомендованная литература
1. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). – 2–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 256 с.
2. Каган В. Е. Аутизм у детей. – Л.: Медицина, 1981. – 208 с.
3. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985. – 288 с.
4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.
Глава 5 Терапия аутизма
Терапия аутизма представляет сложный процесс, что связано с сопутствующими неврологическими расстройствами и умственной отсталостью. Терапия аутизма должна начинаться как можно раньше и проводится как можно интенсивнее с учетом особенностей динамики искаженного развития ребенка. Особенности терапии аутичных детей состоят в следующем:
1) Так как аутичные дети не способны к генерализации различных раздражителей, то терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение независимо от контекста.
2) У аутичных детей не происходит генерализации поведения. Поэтому каждый тип поведения необходимо отрабатывать отдельно. Однако если ребенок учится способам поведения в имеющем для него смысл контексте, если эти способы поведения ему понятны, то тогда становится возможным перенесение приобретенных навыков в разнообразные ситуации.
3) Для достижения долговременного терапевтического эффекта необходимо постепенно включать в терапевтический процесс социальное окружение ребенка – его родителей, сиблингов, учителей. Благодаря такому подходу повышается вероятность спонтанной генерализации поведения. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет положительного подкрепления за счет окружающих ребенка людей. Для более эффективного взаимодействия с аутичным ребенком необходимо активное обучение людей из ближайшего его окружения.
• Поведенческий подход
В "Проекте лечения раннего аутизма", разработанного рабочей группой из США, предлагается следующий алгоритм терапии:
Начало лечения не позднее 4–х летнего возраста
Систематическое использование поведенческих техник
Высокая интенсивность – 40 часов в неделю
Планирование терапии, нацеленное на ребенка
Регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия
Проведение в естественных для ребенка условиях, желательно в присутствии одного из родителей
Активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного тренинга с ними.
Кегель и др. (1987) разработали тренинг "Содействия естественной речи аутичных детей". Предпочтение отдавалось терапии в естественных условиях. Генерализация на спонтанные предложения происходила лишь в естественных условиях. Алгоритм содействия речи в естественных условиях состоял в следующем:
Раздражитель
а) по выбору ребенка
б) после каждой попытки раздражитель изменяется
в) в качестве раздражителя предлагается объект, соответствующий возрасту ребенка и встречающийся в естественной для него обстановке (например, мяч, банан).
Помощь
Психотерапевт повторяет обозначение объекта.
Взаимодействие
Психотерапевт и ребенок играют с объектом. Объект имеет функциональное отношение к взаимодействию.
Реакция
Слабое приближение; подчеркивается каждая попытка реагирования.
Выводы:
Более сильная ориентация поведенческой терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.
• Медиаторный подход
Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение. В рамках первичной профилактики содействие оказывается прежде всего, семьям, имеющим детей с повышенным риском психических нарушений.
Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:
• Без предрассудков воспринимать поведение ребенка
• С помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка
• Устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь
• Оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.
Тренинг состоит из двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем техники, с помощью которых можно редуцировать поведение отказа.
• Построение отношений родителей с агрессивным ребенком по Паттерсону
Исследовательская группа Паттерсона (1990) определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен "принудительный" паттерн взаимодействия, который поддерживает проявления агрессивности. Задачей тренинга является изменение этого паттерна (командный стиль, необоснованно суровые наказания, отсутствие внимания к адекватному поведению). Тренинг заключается в формировании следующего стиля поведения родителей:
• введение правил, которых ребенок должен придерживаться;
• предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка;
• использование более мягких, адекватных наказаний;
• содействие готовности к компромиссу.
Тренинг базируется на принципах социального научения – на ролевых играх и научении на моделях. Эта методика оказала положительное воздействие на всех членов семьи.
• Функциональная семейная терапия
Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации для установления более адекватных отношений. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения. Более частыми целями являются следующие:
• Ясные паттерны коммуникации в семье
• Выражение потребностей;
• Конструктивные беседы
• Разработка альтернативных решений поведенческих проблем.
Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи.
Таким образом, ключевой психотерапевтической проблемой лечения раннего детского аутизма является стабильность генерализации усвоенных форм поведения. Основными мерами по улучшению генерализации являются следующие:
1) Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.
2) Тренинг в различных условиях
3) Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения.
4) Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не вызванные терапевтически.
5) Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.
6) Поддержка новых, адекватных способов поведения.
7) Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных моделей.
• Коррекция эмоциональных расстройств при раннем детском аутизме
Психологическая коррекция аффективной дезадаптации должна идти одновременно в двух направлениях: как совершенствование высших личностных образований, развитие их структурирующего – социализирующего и окультурирующего влияния на аффективные процессы и как направленная стимуляция базальных механизмов, на которую опираются в свою очередь высшие личностные механизмы.
Первой задачей психологического подхода при раннем детском аутизме является преимущественная ориентация коррекционных воздействий на собственные резервы и механизмы базальной аффективной сферы.
Второй и важнейшей задачей психокоррекции является ориентация на структуру уровней. Такой уровневый подход к психокоррекции позволяет, во – первых, точно определить объект и задачи коррекционной работы: выделить пораженный или несформированный уровень, определить патологию в системе межуровневых связей или констатировать определенный тип дисбаланса в аффективной системе. Во – вторых, получить возможность строения тактики и стратегии работы, т. е. прицельно выбирать приемы психокоррекции и определять последовательность их применения. В – третьих, в каждом конкретном случае предсказывать динамику эмоционального состояния и поведения под влиянием коррекционных воздействий.
Третьей задачей является поиск данного симптома в иерархии признаков аффективной дезадаптации.
Четвертой задачей психокоррекционной работы с базальной эмоциональной сферой является определение синдрома нарушений, т. е. выявление патологической иерархии отношений внутри системы аффективной организации и связанная с этим разработка коррекционных воздействий, направленных на переструктурирование данной системы.
Основные этапы коррекции
1. Установление эмоционального контакта
Нарушение эмоционального контакта могут быть обусловлены множественными, взаимовлияющими факторами. Они могут быть связаны с внешними причинами : длительной психотравмирующей ситуацией; дефицитом адекватной аффективной стимуляции, необходимой для развития эмоциональной сферы; неправильной организацией контактов с ребенком. Внутренними причинами являются патологические особенности самой эмоциональной сферы ребенка, препятствующие развитию аффективных механизмов регуляции процесса общения, патологическая ранимость и инертность психических процессов. С другой стороны, неадекватные реакции ребенка с врожденной патологией создает фрустрирующую ситуацию для матери, что в свою очередь отрицательно влияет на аффективное развитие ребенка. Поэтому психокоррекционная работа должна проводится в двух направлениях: восстановление аффективной среды, отношений, адекватных для развития эмоционального контакта ребенка с близкими людьми, и направленное формирование его внутренних аффективных механизмов общения.
Правила установления эмоционального контакта с аутичными детьми:
• Первоначально в контактах с ребенком не должно быть не только давления, нажима, но даже просто прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.
• Первые контакты организуются на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимает сам себя.
• Необходимо по возможности включать элементы контакта в привычные моменты аутостимуляции ребенка приятными впечатлениями и тем создавать и поддерживать собственную положительную валентность.
• Необходимо постепенно разнообразить привычные удовольствия ребенка, усилить их аффективным заражением собственной радости – показать ребенку, что с человеком лучше, чем без него.
• Работа по восстановлению потребности ребенка в аффективном контакте может быть очень длительной и ее нельзя форсировать.
• Только после "закрепления" у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное аффективное обращение ребенка к другому, можно начинать усложнение формы контактов.
• Усложнение формы контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он останется "безоружным" в общении.
• Усложнение форм контакта идет по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.
• Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к терапевту и разрушить уже достигнутое.
• Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более ранимым в контактах и его надо беречь от ситуаций конфликта с близкими.
• При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является не просто центрирование ребенка на себе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром. Поэтому по мере установления контакта с ребенком его аффективное внимание начинает постепенно направляться на процесс и результат совместного контакта со средой.
2. Выявление качественных особенностей аутизма
1 группа – тотальная отрешенность ребенка от окружающего.
2 группа – активное отвержение контакта.
3 группа – охваченность собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром.
4 группа – сверхтормозимость, негибкость в контактах.
3. Применение холдинг – терапии в коррекции раннего детского аутизма
Метод "холдинг – терапии" (от англ. Hold – держать) используется в коррекции широкого спектра эмоциональных расстройств. Процедура холдинга заключается в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает его и крепко держит лицом к лицу (Welch, 1983). Холдинг – терапия показана детям с особенностями 1 и 2 группы.