Аутичный ребенок непременно окажет сопротивление. Он будет вырываться, может драться, кусаться, плеваться. Мать должна не сдаваться, держать ребенка и пытаться установить с ним контакт глазами. Матери надо держать ребенка до тех пор, пока ребенок не расслабиться, не прижмется к ней, не посмотрит ей в глаза. Обычно это происходит примерно после 1 часа холдинга. Ребенок начинает контактировать не только с матерью, но и с другими взрослыми, активнее пользуется речью. У мутичных детей нередко именно на холдинге происходит прорыв мутизма. Расслабившись, ребенок может заснуть, и это считается одним из благоприятных исходов ситуации холдинга. Рекомендуется проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо.
Желательно подключить к процедуре всех членов семьи. При этом мать прижимает к себе ребенка, а отец (бабушка или другой член семьи) поддерживает мать. Отец может также держать на руках других детей, в то время как мать держит на руках аутичного ребенка.
Холдинг – терапия действует на мать и ребенка одновременно, и в этом одно из главных ее преимуществ. Некоторым матерям аутичных детей недостает материнского инстинкта. И причина здесь часто не в первичной его недостаточности, а в том, что аутичный ребенок с самого раннего возраста не "подкрепляет" материнское инстинктивное поведение, не отвечает на ласку, не принимает позу готовности при взятии на руки и т. п. Поэтому ситуация холдинга дает матери веру в свои силы.
Роль психотерапевта во время холдинг – терапии состоит в следующем: вдохновлять, заставлять, принуждать мать держать ребенка; наблюдать, фиксировать свои наблюдения и передавать матери сигналы от ребенка, которые она не понимает или не замечает; анализировать семейные конфликты, которые нередко выливаются наружу в ситуации холдинга; сдерживать гнев и отчаяние матери и поддерживать ее во время терапии; организовывать помощь отца и других членов семьи.
Холдинг – терапия способствует прорыву, а со временем и полному устранению аутизма, снижению тревоги, помогала купировать страхи, преодолеть агрессию. Улучшая эмоциональное состояние ребенка, холдинг – терапия давала толчок его дальнейшему развитию.
Холдинг относится к разряду "острых" методов и его можно сравнивать с психодрамой. При холдинге, как и при психодраме, драматическая борьба приводит пациента к катарсису, вслед за которым наступает эмоциональное и физическое расслабление. Кроме того, ситуация, когда мать насильно удерживает ребенка на руках, не является противоестественной, так как в ситуации опасности, когда ребенок болен или испуган, мать всегда стремится обнять ребенка, прижать его к себе и успокоить.
4. Коррекция страхов при раннем детском аутизме
Страх является необходимым аффективным звеном в инстинктивном поведении, мобилизирующем действия, направленные на самосохранение и преодоление опасности. Страх, появившийся в определенном возрасте, постепенно исчезает, когда ребенок в достаточной степени овладевает своими новыми умениями. Детские страхи в случае нормального развития являются важным звеном в регуляции поведения ребенка и в целом имеют положительный адаптационный смысл.
Наиболее существенным принципом преодоления страхов является использование коррекционных механизмов более высокого уровня аффективной регуляции. Спонтанный механизм изживания страха основан на том, что ребенок достигает пугающего объекта или ситуации и уничтожает или преобразует их таким образом, что они становятся не страшными. Способ такого преобразования или уничтожения ребенок может найти сам или получить от взрослого.
У большинства детей, страдающих эмоциональными нарушениями, страхи, фиксируясь надолго, перестают выполнять свою адаптивную функцию, становятся тормозом в развитии, освоении окружающего мира.
Для 1 группы аутичных детей с тотальной отрешенностью ребенка от окружающего, организация сенсорного поля и аффективная стимуляция на доступном аутичному ребенку уровне – эти два приема можно использовать, чтобы преодолеть проявления психического дискомфорта, соответствующие проявлению страха.
Для 2 группы детей с активным отвержением контакта, наиболее важными являются следующие способы коррекции страхов: при генерализованном страхе, связанном с нарушением привычного стереотипа, – организация и эмоциональное обогащение игрового и бытового стереотипов в режиме аффективного комфорта; при локальном страхе: а) использование ситуации "острой безопасности" для его выявления; б) купирование страха при помощи "свернутой" психодрамы.
Для 3 группы аутичных детей с захваченностью собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром, актуальными являются следующие способы коррекции локальных страхов.
1) Для выявления причины страха: а) использование ситуации "острой безопасности" – психотерапевт вместе с ребенком участвует в игре, подчеркивая безопасность ситуации "здесь и теперь"; б) провокация аффективных действий, снятие запрета на генерализованную агрессию, что ведет к направленным агрессивным действиям в отношении пугающего объекта.
2) Для изживания страха: а) "скорой помощью" служит в случае безотлагательной необходимости разрешения пугающих ситуаций восстановления механизма классической психодрамы; б) для обучения ребенка владению механизмами разрешения страха – переход к "отвлекающей" психодраме.
Для аутичных детей 4 группы со сверхтормозимостью и негибкость в контактах для коррекции страхов необходимо: 1) Разработать стереотип игры для купирования генерализованной тревоги. 2) Восстановить механизм самокоррекции страха (психодраму). С этой целью проводится: а) работа по эмоциональной активации, тренировка на эмоциональную выносливость; б) восстановление внутреннего механизма осуществления психодрамы с помощью игры, чтения, рисования.
В заключении следует отметить, что проблема преодоления страхов не является изолированной. Коррекция страхов – это одно из направлений психотерапевтической работы по развитию механизмов аффективной регуляции, гармонизации всей аффективной жизни ребенка.
5. Коррекция агрессии при раннем детском аутизме
И задержка, и искаженное развитие могут приводить к формированию и закреплению примитивных, не всегда адекватных форм аффективного реагирования, среди которых наиболее часто встречается агрессия.
Агрессивные тенденции могут проявляться в виде самоагрессии и агрессивных действий по отношению к объектам окружения или другим людям; приобретать форму физической агрессии или агрессивных разрядов в вербальном и символическом плане; носить эпизодический, нестойкий характер либо являться наиболее частым способом реагирования ребенка на воздействия из окружения и даже выглядеть как патологическое влечение.
Эпизодические проявления агрессии в норме чаще всего провоцируются попаданием индивида в ситуацию фрустрации. В этих случаях агрессия рассматривается как реактивное состояние, имеющее определенную защитную функцию. В длительно травмирующих ситуациях эти реакции могут терять свой первоначально адаптивный смысл и препятствовать конструктивному выходу из них.
В случаях грубой аффективной патологии – нарушения структуры, стойкого дисбаланса базальной аффективной сферы значение фактора фрустрации в формировании агрессивного поведения значительно возрастает. Агрессивные реакции могут возникать по незначительному, неадекватному с точки зрения окружающих поводу. Форма их выражения может меняться, становиться более грубой либо искаженной. Так, вместо агрессивных реакций по отношению к объектам окружения, например, появляется самоагрессия; вместо физической агрессии – вербальная и т. п.
Тяжесть агрессивных проявлений может определяться по следующим параметрам:
1) Частота и легкость их возникновения.
2) Степень неадекватности агрессии той ситуации, в которой она возникает.
3) Фиксируемость на агрессии.
4) Степень напряженности в агрессивных действиях.
5) Форма агрессии (вербальная или физическая).
6) Степень осознаваемости агрессивных действий.
Тактика психотерапевтических воздействий должна строиться в зависимости от предполагаемой природы агрессивного поведения ребенка. В одном случае следует игнорировать агрессивную тенденцию и не фиксировать на ней его внимание, в другом – включать агрессивное действие в контекст игры, придав ему новый социально приемлемый, эмоционально наполненный смысл; в третьем – не принять агрессию и установить запрет на подобные действия; в четвертом – активно подключиться к игровой ситуации к разворачиванию или "растягиванию" агрессивных действий, в основе которых лежит страх, и добиваться эмоционально положительного разрешения психодрамы.
Таким образом, в отличие от бихевиорального подхода, в коррекции эмоциональных нарушений у аутичных детей психотерапевтическая работа состоит в отработке по ходу сюжетно – ролевой игры недостающих аффективных механизмов и согласованного взаимодействия между всеми аффективными структурами.
• Биологическое лечение детского аутизма
Психофармакотерапия не меняет течения аутизма, но полезна для контроля таких симптомов, как гиперактивность, саморазрушающее поведение, агрессивность, расстройства сна. Малые нейролептики или галоперидол в малых дозах наиболее показанные средства. Опыт применения атипичных антипсихотических лекарств недостаточен. Из антиконвульсантов для длительного применения предпочтителен карбамазепин. При расстройствах внимания применяются стимуляторы (риталин), антидепрессанты при тревожно – депрессивных и обсессивных расстройствах.
Таким образом, терапия раннего детского аутизма представляет собой сложную задачу, успешное решение которой возможно лишь при совместных усилиях врача и психолога, а также хорошем комплаенсе со стороны родителей.
Рекомендованная литература
1) Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.
2) Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.:Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.
3) Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг. – М.: Изд. МГУ, 1990. – 197 с.
Глава 6 Диагностика и терапия специфических расстройств развития речи
Нарушения понимания и активного использования могут касаться следующих основных подсистем речевой коммуникации: форма речи (соответствие речевых форм мыслительной основе); ее содержание (адекватность облечения мыслей в речевую форму) и функциональное использование языка (адекватность использования речевых форм для решения задач повседневной жизни). Хотя расстройства речи выделены в Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), в отечественной традиции нарушения речи и их коррекция изучается в курсе логопедии – науке о нарушениях речи, о методах их предупреждения, выявления и устранения средствами специального обучения и воспитания.
Основной целью логопедии является разработка научно обоснованной системы обучения, воспитания и перевоспитания лиц с нарушением речи, а также предупреждения речевых расстройств.
Логопедия тесно связана со следующими науками: 1) медицинскими – оториноларингологией, неврологией, общей психопатологией, клиникой умственной отсталости, педиатрией; 2) с лингвистическими науками и психолингвистикой; 3) с общей и специальной психологией, психодиагностикой.
В своем развитии логопедия опирается на следующие основные принципы: системность, комплексность, эволютивность ("принцип развития"), рассмотрение нарушений речи во взаимосвязи с другими сторонами психического развития ребенка, деятельный подход, онтогенетический принцип, этиопатогенетический принцип, учета симптоматики нарушения и структуры речевого дефекта, принцип обходного пути, общедидактический и др.
• Принцип системности – опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии.
• Принцип комплексности – диагностика и терапия речевых нарушений должна строится на медико – психолого – педагогических основах.
• Принцип развития – выделение в процессе работы тех задач, трудностей, этапов, которые находятся в зоне ближайшего развития ребенка.
• Онтогенетический принцип – разработка методики коррекционно – логопедического воздействия ведется с учетом последовательности появления форм и функций речи, а также видов деятельности ребенка в онтогенезе.
• Принцип выявления ведущих расстройств, установления соотношения речевой и неречевой симптоматики в структуре дефекта.
• Дидактические принципы: наглядность, доступность, сознательность, индивидуальный подход.
Понятийно – категориальный аппарат логопедии
С точки зрения коммуникативной теории расстройство речи есть нарушение вербальной коммуникации. Расстроенными оказываются взаимоотношения, объективно существующие между индивидуумом и обществом и проявляющиеся в речевом общении. Речевые нарушения характеризуются следующими особенностями:
1) не соответствующими возрасту говорящего;
2) не являющимися диалектизмами, безграмотностью речи и выражением незнания языка;
3) связанными с отклонениями в функционировании психофизиологических механизмов речи;
4) носящими устойчивый характер, самостоятельно не исчезающими, а закрепляющимися;
5) требующими определенного логопедического воздействия в зависимости от их характера;
6) часто оказывающими отрицательное влияние на дальнейшее психическое развитие ребенка.
Различают понятия "недоразвитие речи" и "нарушение речи".
Недоразвитие речи предполагает качественно более низкий уровень сформированности той или иной речевой функции или речевой системы в целом.
Нарушение речи представляет собой расстройство, отклонение от нормы в процессе функционирования механизмов речевой деятельности. Например, при недоразвитии грамматического строя речи имеет место более низкий уровень усвоения морфологической системы языка, синтаксической структуры предложения. Нарушение грамматического строя речи характеризуется его аномальным формированием и наличием аграмматизмов.
Общие недоразвитие речи - форма речевой аномалии, при которой нарушено формирование всех компонентов речи. Понятие "общее недоразвитие речи" предполагает наличие симптомов несформированности (или задержки развития) всех компонентов речевой системы (фонетико – фонематической ее стороны, лексического состава, грамматического строя). Общее недоразвитие речи может иметь различный механизм и соответственно различную структуру дефекта.
Задержка речевого развития - замедление темпа, при котором уровень речевого развития не соответствует возрасту ребенка.
"Распад речи" - утрата имевшихся речевых навыков и коммуникативных умений вследствие локальных или диффузных поражений головного мозга.
Структура речевого дефекта - совокупность речевых и неречевых симптомов данного нарушения речи и характера их связей. В структуре речевого дефекта выделяется первичное, ведущее нарушение (ядро) и вторичные дефекты, которые находятся в причинно – следственных отношениях с первыми, а также системные последствия. Различная структура речевого дефекта находит свое отражение в определенном соотношении первичных и вторичных симптомов и во многом определяет специфику целенаправленного логопедического воздействия.
Коррекция нарушений речи - это исправление или ослабление симптоматики нарушений речи.
Восстановительное обучение - исправление речи, возникшее в результате локальных поражений головного мозга.
Критические периоды в развитии речи
Выделяют три критических периода в развитии речевой функции:
• I критический период (1–2 год жизни) – формирование предпосылок речи и начало речевого развития. В этот период складываются основы коммуникативного поведения и движущей ее силой становится потребность в общении. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное развитие речевых зон, в частности зоны Брока, критическим периодом ее развития считается возраст ребенка 14–18 месяцев. Любые, порой даже незначительные, неблагоприятные факторы могут отразиться на развитии речи ребенка.
• II критический период (3 года) – интенсивное развитие связной речи, переход от ситуационной речи к контекстной. В этом возрасте имеется рассогласованность нейроэндокринной и центральной нервной систем, что приводит к изменениям поведения в виде упрямства и негативизма. Все это определяет большую уязвимость речевой системы. Во втором критическом периоде могут возникать заикание, мутизм, отставание речевого развития. Ребенок может отказываться от общения, проявлять реакции протеста на требования взрослых.
• III критический период (6–7 лет) – начало развития письменной речи. Возрастание нагрузки на центральную нервную систему ребенка. При завышенных требованиях может возникнуть заикание.
Критические периоды развития речи играют роль предрасполагающих условий, они могут иметь как самостоятельное значение, так и сочетаться с другими неблагоприятными факторами – генетическими, заболеваниями или дисфункцией со стороны центральной нервной системы.
Важнейшие этиологические факторы при нарушениях речи
1) Генетические факторы.
2) Экзогенно – органические факторы: инфекции, травмы, интоксикации.
А) перинатальная (внутриутробная) патология: а) иммунологическая несовместимость крови матери и плода – специфические нарушения звукопроизносительной стороны речи в сочетании с нарушениями слуха; б) внутриутробные поражения мозга – тяжелые речевые нарушения, сочетающиеся с другими полиморфными дефектами развития; в) внутричерепные кровоизлияния – нарушение речи коркового генеза (алалия); при локализации поражения мозга в области структур, обеспечивающих речедвигательный механизм речи – дизартрии.
Б) натальная (родовая) патология – асфиксия и родовая травма;
В) постнатальная патология
Этиологические факторы, вызывающие нарушение речи, сложны и полиморфны. Наиболее часто имеет место сочетание наследственной предрасположенности, неблагоприятного окружения и повреждения или нарушения созревания мозга под влиянием различных неблагоприятных факторов.
Классификации нарушений речи
В настоящее время в отечественной логопедии в обращении находятся две классификации речевых нарушений: 1) клинико – педагогическая; 2) психолого – педагогическая. Эти две классификации не противоречат, а дополняют друг друга, поскольку ориентированы на решение разных задач. В МКБ-10 используется клиническая классификация нарушений речи.
• Клинико – педагогическая классификация
Отличается от медицинской классификации тем, что виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний. Она ориентирована в основном на коррекцию дефектов речи, на разработку дифференцированного подхода к их преодолению и нацелена на предельную детализацию видов и форм речевых нарушений. В клинико – педагогической классификации выделяются критерии, позволяющие представить, что нарушено в речи, и на основе этого отграничить одно речевое нарушение от другого:
1) нарушение формы речи (устной или письменной);