2) нарушение вида речевой деятельности применительно к каждой из форм: для устной – нарушение говорения и слушания, для письменной – письма или чтения;
3) нарушение этапа (звена) порождения или восприятия речи: применительно к продуктивным видам речевой деятельности (говорению и письму) существенным является разграничение нарушений, связанных с этапами внутреннего и внешнего оформления высказывания; применительно к рецептивным видам речевой деятельности (слушанию или чтению) существенным является разграничение нарушений, относящихся к сенсорному или рецептивному этапу;
4) нарушение операций, осуществляющих оформление высказывания на том или другом этапе процесса порождения или восприятия речи;
5) нарушение средств оформления высказывания: существенным представляется разграничение языковых и произносительных единиц, так как каждому этапу порождения или восприятия речи присущи свои наборы единиц, по отношению к которым осуществляется операция отбора и комбинирования
Клиническим (этиопатогенетическим) критериям в данной классификации отводится роль уточняющих, являющимися для врача средством анализа. Они позволяют провести последующую дифференциацию сходных по внешним проявлениям дефектов на основе следующих данных:
1) какими факторами обусловлено нарушение речи (социальными или биологическими);
2) на каком фоне оно развивается (органическом или функциональном);
3) в каком звене речевой функциональной системы локализуется (центральном или периферическом);
4) какова глубина (степень) нарушения центральных или периферических аппаратов речи;
5) время его наступления.
Данные, полученные на основе этих критериев, важны для прогнозирования сроков и возможных результатов логопедического воздействия.
Виды речевых нарушений
Нарушения устной речи разделены на два типа: фонационного внешнего оформления высказывания – нарушения произносительной стороны речи; 2) структурно – семантического (внутреннего) оформления высказывания – системные или полиморфные нарушения речи.
I. Расстройства фонационного оформления высказывания дифференцируются в зависимости от нарушенного звена:
А) голосообразования;
Б) темпо – ритмической организации высказывания;
В) интонационно – мелодической;
Г) звукопроизносительной организации.
• Терминология
1) Дисфония (афония) – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония). Может быть обусловлено органическими или функциональными расстройствами голосообразующего механизма центральной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка.
2) Брадилалия - патологический замедленный темп речи. Появляется в замедленной реализации артикуляционной речевой программы. Центрально обусловленное расстройство органической или функциональной природы.
3) Баттаризм - речь тягуче растянутая, вялая, монотонная.
4) Тахилалия - патологически ускоренный темп речи. Проявляется в ускоренной реализации артикуляционной речевой программы. Центрально обусловленное органическое или функциональное расстройство.
5) Парафразия - речь торопливая, стремительная, напористая.
6) Полтерн - патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием.
7) Заикание - нарушение темпо – ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Центрально обусловленное органическое или функциональное расстройство.
8) Дислалия (косноязычие) – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Проявляется в неправильном звуковом оформлении речи: в искаженном произнесении звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их смешении. Дефект, может быть, обусловлен тем, что у ребенка не сформировалась артикулярная база – не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для произнесения звуков или неправильно сформировались артикуляционные позиции, вследствие чего продуцируются ненормированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляционного аппарата. В психолингвистическом аспекте Дислалии обусловлены дефектами восприятия, дефектами продуцирования или нарушением условий реализации звуков. Нарушение возникает в процессе развития речи ребенка или после травмы.
9) Ринолалия (гнусавость), – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо – физиологическими дефектами речевого аппарата. Речь при ринолалии невнятная и монотонная.
10) Палатолалия - нарушения речи, обусловленные врожденными расщелинами неба.
11) Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Наблюдается несформированность всех звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно – фонетические дефекты. Дизартрия является следствием центрального органического нарушения. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии, а по тяжести нарушений – различные степени проявления дизартрии. Дизартрия может возникнуть на любом этапе развития ребенка
12) Анартрия - тяжелая степень дизартрии, проявляющаяся в невозможности осуществить звуковую реализацию речи.
II. Нарушения структурно – семантического оформления высказывания:
1) Алалия – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования на всех этапах порождения и приема речевого высказывания, вследствие чего оказывается не сформированной речевая деятельность ребенка. Система языковых средств не формируется, страдает мотивационно – побудительный уровень речи. Наблюдаются грубые семантические дефекты. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается на воспроизведении звукового и слогового состава слов.
2) Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Речь теряется в результате черепно – мозговых травм, нейроинфекций или опухолей мозга после того, как речь уже была сформирована. У детей, в отличие от взрослых, выделяют раннюю афазию .
Психолого – педагогическая классификация
Психолого – педагогическая классификация возникла в результате разработок методов логопедического воздействия при работе с группой (классом).
I группа – нарушение средств общения:
1) Фонетико – фонематическое недоразвитие - нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем.
2) Общее недоразвитие речи - различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.
II группа – нарушения в применении средств общения
1) Заикание
2) Комбинированный дефект (заикание и общее недоразвитие речи).
Клиническая типология нарушений речи
F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи
Нарушения артикуляции проявляются в неверном воспроизведении, опущении, замене на неправильные (реже) вставлении лишних фонем, создающие общее впечатление "детской речи". При этом первые слова и фразы появляются своевременно, нормальны также словарный запас и синтаксическое построение речи.
Искаженное воспроизведение обусловлено неправильным положением языка при воспроизведении фонемы, вызывающим шипящий или свистящий эффект; оно может быть случайным и непостоянным, усиливаясь в синтаксически сложных положениях и при ускоренной речи. Искаженные фонемы чаще встречаются во вновь приобретенных словах. Количество искаженных фонем определяет степень выраженности и понятности речи. Искажаются преимущественно фонемы, осваиваемы6е на более поздних этапах речевого развития, в норме к 4 годам (з, л, р, ф, ч, ш), в тяжелых случаях могут неправильно произносится звуки, в норме осваиваемые к 3 годам (б, д, к, м, н, п, т). Гласные всегда выговариваются правильно.
При сильной выраженности отличия от дикции здоровых детей становятся заметными к 3 годам, при более слабой – позднее. К 10–и годам нарушения артикуляции обычно исчезают.
Показаниями для специфической терапии является сохранение расстройства в возрасте старше 8 лет, значительно число искажаемых фонем, преобладание опущений и замен над неправильным произнесением фонем, непонятность речи, вызывающая трудности в обучении, отношениях со сверстниками и нарушение самооценки.
• F80.1 Расстройство экспрессивной речи
Ведущим проявлением является избирательная задержка развития речи при адекватных возрасту навыках понимания вербальной информации и относительной сохранности невербального интеллекта. Тяжелые формы расстройства обращают на себя внимание в возрасте около 1,5 года, когда ребенок не выговаривает спонтанно и не в состоянии повторить простые слова и звуки, пользуясь невербальными знаками для изъявления своих желаний. Невозможность облечь мысль в слова сопровождается и трудностями невербальной экспрессии.
Признаками серьезной задержки является отсутствие активного использования отдельных слов к 2 годам и простых фраз из 2 слов к 3–м годам. При этом проявляется желание общаться, поддерживается контакт взлядом, участие в невербальных играх, использование игрушек и предметов домашнего обихода. Фонетические искажения носят постоянный характер. К 4–м годам ребенок говорит короткими фразами, забывая старые слова при освоении новых. Задерживается навык синтаксического построения речи – нарушен как набор слов, так и построения фраз. Критическим является возраст 8 лет, когда дефект закрепляется или происходит спонтанная компенсация расстройства.
Расстройство экспрессивной речи затрудняет обучение и адаптацию в повседневной жизни, сопровождается снижением самооценки и депрессией. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами – нарушением моторных функций, чтением, энурезом, поведенческими расстройствами.
Распространенность расстройства составляет 3–10 % детей школьного возраста и у мальчиков встречается в 3–4 раза чаще, чем у девочек. Прогноз зависит от тяжести расстройства, временем начала терапии и мотивацией ребенка. Спонтанное улучшение наблюдается в половине случаев. Основным методом терапии является поведенческая тренировка экспрессивных речевых навыков.
• F80.2 Расстройство рецептивной речи
Ведущим проявлением является избирательная задержка формирования способности понимать значение вербальной информации при относительной сохранности невербального интеллекта. В легких случаях обнаруживается замедленное понимание сложных предложений или необычных, абстрактных лингвистических форм, идиоматических оборотов, юмора. В тяжелых случаях эти трудности распространяются на простые слова и фразы. Выраженные формы расстройства выявляются к 2–м годам, более легкие с началом школьного обучения. У большинства пациентов страдает и речевая экспрессия, но в отличие от экспрессивного расстройства, дети с рецептивным расстройством к 1,5 годам не могут указывать на знакомые предметы домашнего обихода, когда их называют и к двум годам понимать простые инструкции. Вместе с тем, они обнаруживают известную способность к социальному взаимодействию и могут вступать в ролевые игры, используя при этом жестикуляцию. В отличие от глухонемых, они адекватно реагируют на все звуковые раздражители, помимо речевых. Если позднее они начинают говорить, то демонстрируют замедленное приобретение речевых навыков и грубые нарушения артикуляции. Могут присутствовать мутизм, эхолалия и неологизмы. Выявляются повышенный порог слуховой чувствительности, отсутствие музыкального слуха и неспособность локализовать источник звука.
Отмечается высокая частота сочетаний другими расстройствами психологического развития и эмоций. Расстройство рецептивной речи затрудняет обучение ребенка и его адаптацию к повседневной жизни. Прогноз благоприятен лишь при легком расстройстве. Основным методом терапии является поведенческий тренинг рецептивных и экспрессивных речевых навыков. Для лечения коморбидных эмоциональных и поведенческих расстройств полезна ролевая и семейная психотерапия.
• F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау – Клеффнера)
Этиология расстройства неизвестна. Для диагностики синдрома Ландау – Клеффнера состояние должно соответствовать следующим критериям:
• утрата рецептивных и экспрессивных речевых навыков на протяжении не менее 6 месяцев;
• нормальное речевое развитие до момента потери речи;
• появление моно – или билатеральных пароксизмальных изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в области височных долей в промежутке до 2–х лет, до или после появления речевых нарушений;
• слух без отклонения от нормы;
• невербальный интеллект без отклонений от нормы;
• за исключением патологических отклонений на ЭЭГ и эпилептических приступов, отсутствуют какие‑либо другие неврологические нарушения;
• состояние не соответствует критериям общего расстройства развития (F84).
• Основные методы логопедического воздействия
К основным практическим методам логопедического воздействия относятся упражнения, игры и моделирование.
• Упражнение – это многократное повторение ребенком практических и умственных заданных действий. В логопедической работе они эффективны при устранении артикуляторных и голосовых расстройств, так как у детей формируются практические речевые умения и навыки. Освоение правильных речевых навыков представляет собой длительный процесс, который требует разнообразных, систематически используемых видов деятельности. Упражнения подразделяются на подражательно – исполнительские, конструктивные и творческие.
А) Подражательно – исполнительские упражнения выполняются детьми в соответствии с образцом. Выделяют следующие их виды: дыхательные, голосовые, артикуляторные, развивающие общую или ручную моторику.
Б) Упражнения по конструированию (например, конструирование букв из элементов при оптической дисграфии.
В) Упражнения творческого характера.
Г) Речевые упражнения.
• Игры - использование различных компонентов игровой деятельности в сочетании с другими приемами: показом, пояснениями, указаниями, вопросами. В игровом методе ведущая роль принадлежит терапевту (педагогу), который подбирает в соответствии с намеченными целями и задачами коррекции, распределяет роли, организует и активизирует деятельность детей.
• Моделирование – это процесс создания моделей и их использование в целях формирования представлений о структуре объектов, об отношениях и связей между элементами этих объектов.
По характеру направленности методы логопедической работы подразделяются на методы "прямого воздействия", например, воздействие на артикуляторную моторику при устранении дислалии, и методы "обходных путей", например, создание новых функциональных связей в обход нарушенных звеньев речевой функциональной системы при афазии. По мере изучения речевой патологии увеличивается число частных методик, и пересматриваются общие принципы логопедического воздействия.
Рекомендованная литература
1. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.
2. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. Ин – тов по спец. "Дефектология"/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.
3. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.
4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.
Глава 7 Диагностика и терапия заикания
Заикание - нарушение темпо – ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата.
По данным различных авторов, частота заикания колеблется в пределах от 1,5 до 2,6 %; возникает в детстве, обычно в возрасте от 2 до 5 лет, преимущественно у мальчиков. С возрастом заикание уменьшается. Соотношение заикающихся взрослых мужчин и женщин – 2,2–5,3:1).
К началу ХХ века многообразие понимания механизмов заикания стало сводиться к трем теоретическим направлениям.
1. Заикание как спастический невроз координации, происходящий от раздражительной слабости речевых центров (Гутцман, Куссмауль, Сикорский).
2. Заикание как ассоциативное нарушение психологического характера (Гепфнер, Фрещельсон, Флоренская).
3. Заикание как подсознательное проявление, развивающееся на почве психических травм, различных конфликтов (Адлер, Шнейдер).
В настоящее время выделяется две группы причин заикания : предрасполагающие (почва) и производящие. При этом некоторые этиологические факторы могут как способствовать развитию заикания, так и непосредственно вызывать его.
К предрасполагающим причинам заикания относятся следующие:
А) невропатическая отягощенность родителей;
Б) невропатические особенности самого заикающегося;
В) конституциональная предрасположенность;
Г) наследственная отягощенность;
Д) поражение головного мозга.
К неблагоприятнным условиям, способствующим развитию заикания, относятся:
А) физическая ослабленность детей;
Б) возрастные особенности деятельности мозга;
В) ускоренное развитие речи (3–4 года);
Г) психологические конфликты ребенка;
Д) недостаточность положительных эмоциональных контактов между взрослыми и ребенком;
Е) недостаточность развития моторики, чувства ритма, мимико – артикуляторных движений.
Симптоматика заикания
Условно выделяется две группы симптомов, находящихся в тесной взаимосвязи: физиологические и психологические. К физиологическим симптомам относятся речевые судороги, нарушения ЦНС и физического здоровья, общей и речевой моторики. К психологическим симптомам – речевые запинки и другие нарушения экспрессивной речи, феномен фиксированности на дефекте, логофобии, уловки и другие психологические особенности [3].