Для максимального усвоения пищевых веществ важен также правильный режим питания: регулярный прием пищи в установленное время и распределение суточного рациона питания по отдельным приемам пищи в течение дня. Больной СД должен употреблять пищу 5–6 раз в сутки. Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3–4 ч в дневное время и 9–1 ч в ночное. В этом случае вырабатывается условной рефлекс, и в установленное время выделяется наиболее активный желудочный сок, богатый ферментами, благодаря чему пища хорошо переваривается и усваивается организмом.
Калорийность пищи
Больной диабетом, имеющий нормальный вес, не получающий инсулин или другие противодиабетические лекарства, не страдающий другими болезнями, должен обращать внимание не только на то, какой продукт принимается, но и на количество поступающих с ним энергии, т. е. обращать внимание на калорийность (энергетическую ценность) рациона и его химический состав (количество в нем белков, жиров, углеводов и других элементов – минеральных веществ, витаминов). Суточный рацион должен включать в любом возрасте 50–55 % углеводов, 30 % жиров, 15–20 % белков.
Оптимальная потребность в калориях для детей рассчитываем по формуле:
1000 + 100 × n ,
где n – возраст ребенка (в годах).
Оптимальная потребность в калориях для взрослых показана в табл. 1. Необходимо употреблять с пищей столько калорий, сколько их тратится на различные виды деятельности. Суточные энергозатраты складываются из энергии основного обмена: энергии действия пищи; энергии, затрачиваемой на нервно-мышечную деятельность человека. Основной обмен – это показатель интенсивности энергетического обмена в состоянии покоя, натощак и в условиях комнатной температуры воздуха не менее чем через 14 ч после приема пищи. Эта энергия расходуется на работу внутренних органов (сердца, почек, легких, желудочно-кишечного тракта) и мышц. Основной обмен зависит от массы тела, роста, возраста, пола и колеблется в пределах 1000–2000 ккал, в среднем составляя 1700 ккал у мужчин и 1400 – у женщин.
Действие пищи
При употреблении углеводов это действие составляет 10–20 % от основного обмена, белков – 40 %. Жиры тормозят основной обмен. При расчете суточного рациона важно учитывать энергозатраты, обусловленные интенсивностью труда при различных видах профессиональной деятельности. В зависимости от характера труда взрослое трудоспособное население делят на пять групп.
1-я группа включает лиц преимущественно умственного труда. Их суточные энергозатраты составляют от 2200 до 2800 ккал.
2-я группа – лица, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом, но связанным с незначительными физическими усилиями, их энергозатраты от 2350 до 3000 ккал.
3-ю группу составляют работники среднего по тяжести труда. Их энергозатраты 2500–3200 ккал.
4-я группа – работники тяжелого физического труда. Их энергозатраты составляют 2900–3700 ккал.
5-я группа – категория людей, занятых очень тяжелым физическим трудом. Их энергозатраты наиболее велики – 3900–4300 ккал.
Для лиц пенсионного возраста энергетическая потребность составляет от 1800 до 2300 ккал.
Средняя энергетическая потребность беременных – 2900 ккал, кормящих матерей – 3200 ккал.
Энергетическая ценность суточного рациона в северных районах должна быть на 10–15 % выше, а в южных – на 5 % ниже, чем в центральных.
Важно учитывать и энергозатраты, обусловленные выполнением различных физических нагрузок. Это можно сделать по табл. 2, которая приводится в приложении.
Определив необходимую суточную энергетическую потребность, можно рассчитать потребляемые продукты в соответствии с табл. 3 приложения, где указано количество продуктов (в г), готовых к кулинарной обработке (т. е. без костей, сухожилий, кожуры), а процент отходов при обработке продуктов приводится в табл. 4.
Для более удобного подсчета продуктов при составлении меню полезно воспользоваться табл. 5 "Состав и энергетическая ценность пищевых продуктов".
Чтобы разнообразить рацион питания, рекомендуется пользоваться данными табл. 6 (взаимозаменяемость продуктов) и табл.№ 7 (по группам). Взаимозаменяемость продуктов осуществляется только в соответствующей группе (I, II, III группа) с указанным коэффициентом. Хлеб, крупы, макаронные изделия можно заменить на картофель в тройном размере, т. е. если в дневном рационе присутствует, например, 100 г хлеба, можно употребить 440 г картофеля (100 г × 3 + 140 г = 440 г). Для замены молока на мясо используется коэффициент 5 и т. д. Соотношение в рационе питания белков, жиров и углеводов составляет 1: 0,75: 4,0. При этом на белки животного происхождения должно приходиться не менее 50–60 % всех белков, а на растительные жиры не менее 30 % их общего количества. Организм должен получать около 80 % углеводов в виде медленнопереваримых сложных углеводов и только 20 % – в виде сахаров. При разнообразном питании смешанной пищей, состоящей из продуктов животного и растительного происхождения, потребность организма в минеральных веществах и витаминах обычно удовлетворяется. Но в зимний и весенние периоды ввиду ограничения потребления овощей, фруктов и ягод необходимо использовать витаминные препараты (поливитамины): C, B1, B2, PP, A и др.
При режиме питания по калорийности пища распределяется так, чтобы на первый завтрак (7–8 ч) приходилось 30 %, на второй завтрак (11–12 ч) – 10 %, на обед (13–14 ч) – 40 %; полдник (16–17 ч) – 5 %, ужин (19–20 ч) – 15 %. Ужинать надо не позднее чем за 2 ч до сна. Если по каким-либо причинам основное количество пищи приходится на обед, то в этих случаях можно рекомендовать такую раскладку рациона: завтрак – 35 %, второй завтрак – 15 %, ужин (поздний обед) – 40 % и второй ужин – 10 %.
Величина основного энергетического обмена в сутки
Таблица 3. Величина основного энергетического обмена в сутки
Глава 4 Особенности питания при инсулинзависимом сахарном диабете (СД I типа)
Основная задача при лечении СД I типа – это нормализация углеводного обмена, так как гипергликемия имеет главное значение в механизме развития сосудистых осложнений.
Принципы диетотерапии сахарного диабета I типа
1. Энергоценность рациона и содержание в нем пищевых веществ должны быть близки к физиологическим нормам питания здорового человека с учетом пола, возраста, степени физической активности (характера труда, домашней работы, физкультуры и др.) и других факторов.
2. Потребление белка должно соответствовать нормам питания или несколько превышать их и составлять в среднем 1–1,2 г на 1 кг нормальной массы тела. Из общего количества белка в рационе должно быть около 55 % белка животного происхождения. При возникновении признаков диабетической нефропатии – в моче появляется белок (суточные потери белка с мочой – до 300 мг) – рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а на стадии протеинурии – до 0,7–0,8.
3. В рационе ограничивают количество сахара и содержащих его продуктов, богатых глюкозой сладких фруктов и ягод, меда. Однако в диете не следует уменьшать по сравнению с физиологическими нормами питания общее содержание углеводов, недостаток которых может привести к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из жиров и белков с накоплением в крови продуктов их неполного окисления. Поэтому в диете больного углеводы должны обеспечивать, как и в рациональном (здоровом) питании, около 55 % суточной энергоценности рациона. Недопустимо увеличение в рационе доли жиров за счет углеводов. Вредно и бесконтрольное избыточное потребление углеводов, ведущее к гипергликемии. Количество углеводов в диете уменьшают (одновременно с ограничением потребления жиров) в случае сочетания диабета с ожирением, чтобы снизить массу тела.
4. Необходимо повышенное употребление пищевых волокон путем включения их источников (хлеб из муки грубого помола, крупы с сохранением оболочек, бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи) в каждый основной прием пищи. Эти волокна замедляют всасывание глюкозы в крови, тем самым уменьшается потребность больного в инсулине. Например, при одинаковом содержании углеводов в яблоках, яблочном пюре и соке количество инсулина, необходимого для усвоения углеводов, будет минимальным при потреблении богатых пищевыми волокнами яблок, большим – после яблочного пюре и максимальным – после питья осветленного сока, в котором эти волокна практически отсутствуют. При достаточном содержании в диете указанных продуктов, богатых пищевыми волокнами, нет необходимости специально включить в питание пшеничные отруби или препараты пищевых волокон, если только больной СД не страдает функциональными запорами. Количественное потребление пищевых волокон при СД должно быть на уровне, рекомендуемом для здорового (рационального) питания.
5. Потребление жиров должно обеспечивать около 30 % суточной потребности в энергии, причем около 10 % – за счет полунасыщенных жирных кислот, менее 10 % – насыщенных жирных кислот и несколько более 10 % – мононенасыщенных жирных кислот. При возникновении нарушений липидного обмена изменения жирового состава должны быть такими же, как при СД II типа (см. далее).
6. Часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть фиксированы в зависимости от времени введения инсулина и длительности его максимального действия. Общепринятой стратегией лечения больных СД I типа является инсулинотерапия с многократным введением инсулина короткого действия в разных дозах в удобное для больного время с учетом количества углеводов в пище (около 1–2 ЕД инсулина на каждые 10 г углеводов), обязательного самоконтроля уровня глюкозы в крови и моче. Физиологическую секрецию инсулина, которая происходит непрерывно (в том числе в отсутствие приема пищи и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час, поддерживают с помощью инъекций (утром и на ночь) инсулина пролонгированного действия. При данной схеме возможен переход на "либерализованную" диету. Интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, но благодаря ей качество их жизни повышается, поскольку они могут изменить как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные должны знать его дозу, зависящую от запланированного на данный прием пищи количества углеводов (разрешается употреблять немного сладостей), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный момент. Интенсифицированная инсулинотерапия является основой современного лечения СД I типа, но ее нельзя рассматривать отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения. В противном случае лечебный эффект будет минимальным.
Принцип традиционной диетотерапии СД I типа в настоящее время подвергается пересмотру. Традиционно при избыточной или недостаточной массе тела рекомендовалась диета соответственно пониженной или повышенной энергоценности, а при нормальной массе тела – такая, при которой все тела сохранялся постоянным. Однако установлено, что больным не обязательно стремиться к "идеальной массе тела" при некотором ее избытке, не перешедшем в начальную степень ожирения. Важнее нормализовать массу тела при ее дефиците, т. е. при излишнем похудении. Признано также, что для определения необходимой дозы инсулина достаточно приблизительно визуально оценить содержание углеводов в пище по системе хлебных единиц без взвешивания продуктов и расчета содержания в них белков, жиров и энергии. Следует учитывать гликемические индексы углеводсодержащих продуктов. Предметом дискуссий является возможность снятия запрета с употребления сахара и содержащих его продуктов. Некоторые диабетологи (российские и зарубежные) считают, что если больной поддерживает показатель гликемии, близкий к нормальному, то этот запрет становится неоправданным. Одновременно рекомендуется ограничить потребление сахарозы (сахар, конфеты, варенье и др.) до 50 г в сутки, что близко к нормам здорового питания. Некоторые считают, что сахар и крахмал в одинаковых количествах равноценно влияют на гликемию. Но это в практике питания больных СД I типа применительно только при условии интенсифицированной инсулинотерапии. При отсутствии специальных противопоказаний способы приготовления пищи при СД I типа смогут быть любыми. Разрешаются различные пряности и приправы (в соответствии со вкусами больного), а также нормальное потребление поваренной соли и жидкости, включая кофе и слабоалкогольные напитки. Ограничивать содержание жиров в рационе нужно для людей с ожирением для снижения общей энергоценности питания и для больных с нарушением липидного обмена. Возникает вопрос: можно ли при либерализованной диете съедать пищу, равную числу "хлебных единиц"? Если больной соблюдает правила, то в определенных пределах можно, но следует учитывать, что при употреблении пищи, содержащей 120 г углеводов (более 10 ХЕ), нужно будет ввести слишком большую дозу инсулина. При этом его действие и поступление углеводов несколько "разойдутся" во времени. Действие инсулина в больших дозах проявляется медленнее, чем в меньших. В подобных случаях количество вводимого инсулина уменьшают примерно на 20 %. Это свидетельствует о том, что более свободное питание возможно только для тех больных, которые прошли необходимое обучение.
При отсутствии противопоказаний (хронический панкреатит, прогрессирующая нефропатия, беременность) допускается употребление при СД I типа алкогольных напитков в следующем максимальном суточном количестве: для мужчин – 89–90 мл крепких спиртных напитков, или 300 мл вина, или 700 мл пива; для женщин – вдвое меньше. Отмечается, что при употреблении алкоголя одновременно с пищей у больных СД не возникает существенных изменений уровня глюкозы и инсулина в крови. Абсолютно запрещено употребление алкогольных напитков до, во время и после физических нагрузок, так как они провоцируют развитие гипогликемии.
Глава 5 Особенности питания при инсулиннезависимом сахарном диабете
Цели лечебного питания при инсулиннезависимом сахарном диабете
Питание при сахарном диабете II типа является важной составляющей лечения. Диета и физические нагрузки при II типе диабета должны применяться как лечение первого этапа, а сахаросодержащие медикаменты назначаются тогда, когда эффективность этих немедикаментозных методов недостаточна, т. е. диетой и физическими нагрузками не удается достичь нормального уровня сахара.
Кроме этой важной цели, питание при сахарном диабете II типа должно также преследовать цель воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, так как частыми спутниками сахарного диабета II типа являются высокий уровень холестерина в крови и повышенное артериальное давление. Эти нарушения и сами по себе, и особенно в сочетании с диабетом, во много раз увеличивают риск развития заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС. Вредное влияние перечисленных факторов риска может быть уменьшено с помощью определенных диетических мероприятий. В современном мире требования к питанию очень возросли. Нужно стремиться к тому, чтобы у каждого человека, в том числе и у больного диабетом, питание соответствовало основным принципам здоровой диеты. К сожалению, очень большие возможности диеты при сахарном диабете II типа чаще всего используются недостаточно. Больному трудно соблюдать ограничения в питании; врачу некогда обсуждать подробности диеты. Вот и получается, что, пренебрегая этим действенным лечебным средством, раньше времени приходится прибегать к лечению сахароснижающими препаратами. Если уровень сахара в крови слишком высок, медлить опасно и необходимо его быстро понизить. Иногда для этого даже может потребоваться инсулин. Важно при этом понимать, что применение любых медикаментов при сахарном диабете II типа все же не может полностью компенсировать негативное влияние неправильного питания на уровень сахара в крови. При правильном соблюдении диеты медикаментозное лечение может быть отменено.
При СД II типа нарушения углеводного обмена часто сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. Результаты исследования крови на показатели липидного обмена важны для выбора правильного подхода к питанию больных СД II типа. С одной стороны, эти данные позволяют исключить излишние ограничения в диете, с другой – они служат показанием к внесению изменений в питание, а при неэффективности диеты или отказе от ее соблюдения – к подключению лекарственного воздействия на нарушение липидного обмена. Исследование липидного обмена желательно проводить каждые полгода. Лечение больных СД II типа невозможно без соблюдения диеты вне зависимости от того, получают пациенты какие-либо глюкозоснижающие средства или нет. Для применения медикаментозных средств, особенно инсулина, требуется внести уточнения и изменения в питание. У 60–70 % больных СД II типа не удается нормализовать концентрацию глюкозы в крови только путем диетотерапии. Особенности течения СД II типа заключаются в том, что при отсутствии компенсации углеводного обмена самочувствие больных может оставаться хорошим. Это обманчивое состояние может продолжаться несколько лет и обернуться впоследствии тяжелыми осложнениями.
Основные принципы диетотерапии СД II типа
1. При сочетании заболевания СД с ожирением, особенно абдоминального типа, первым шагом в лечении должна стать диетотерапия, направленная на снижение избытка массы тела.
2. При нормальной массе тела энергоценность рациона должна соответствовать физиологическим нормам питания с учетом пола, возраста и степени физической активности больного. Важно не допустить развития ожирения за счет избыточной энергоценности диеты. В то же время постоянное снижение потребляемой энергии может привести к неоправданному похудению больного.
3. Потребление белка должно соответствовать верхней границе нормы или несколько превышать физиологические нормы питания из расчета 1–1,1 г белка на 1 кг нормальной массы тела, причем из общего количества белка 50–55 % должен составлять белок животных продуктов – постного мяса, нежирных молочных продуктов, умеренно жирной рыбы (желательно морской) и яиц. Значение белка в энергоценности суточного рациона может достигать 15 % при отсутствии диабетической нефропатии; при появлении первых признаков нефропатии – микроальбуминоурии – потребление белка несколько снижается, как и при СД I типа.