Оперативное лечение показано при наличии стойких или рецидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно должно быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, способствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин, как уже неоднократно упоминалось, являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатических свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. В соответствии со сказанным, операция по поводу свища должна состоять отнюдь не в иссечении свищевого хода, а в создании хорошего доступа к ПЖ через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреатического протока или сообщается с ним, проток широко вскрывается и формируется панкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап операции. Чаще всего формируется продольный панкреатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей (операция Puestow-I) (см. рис. 165–166). Эта операция, фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста ПЖ, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с наложением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пьюстау-II (Puestow-II).
Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозными полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагностики или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов ПЖ в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и устраняется во время оперативного вмешательства по поводу ХП или сопутствующих ему патологических состояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).
Тестовые задания для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов .
1. При обострении хронического панкреатита в моче повышается:
1) количество лейкоцитов;
2) количество эритроцитов;
3) уровень амилазы;
4) содержание белка;
5) содержание ацетона.
2. Для клинической картины хронического панкреатита характерны:
1) желтуха;
2) похудание;
3) опоясывающие боли;
4) боли внизу живота;
5) дизурические расстройства.
3. У больного хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью при копрологическом исследовании обнаруживают:
1) лейкоциты;
2) эритроциты;
3) нейтральный жир;
4) желчные кислоты;
5) яйца гельминтов.
4. Современным методом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы является:
1) определение уровня амилазы в крови;
2) определение уровня эластазы в кале;
3) определение уровня трипсина в крови;
4) определение уровня липазы в крови;
5) дуоденальное зондирование.
5. Снижение уровня эластазы в кале свидетельствует о:
1) внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;
2) внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
3) нарушении иннервации поджелудочной железы;
4) нарушении трофики поджелудочной железы;
5) панкреатогенном сахарном диабете.
6. Для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита имеет смысл применять:
1) УЗИ брюшной полости;
2) КТ брюшной полости;
3) ЭРХПГ;
4) внутривенную холецистохолангиографию;
5) пероральную холецистографию.
7. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико-графии (ЭРХПГ) у больных хроническим панкреатитом может быть выявлено:
1) расширение главного панкреатического протока;
2) расширение супрадуоденального отдела; общего желчного протока;
3) расширение двенадцатиперстной кишки;
4) расширение пузырного протока;
5) сужение терминального отдела общего желчного протока.
8. Нормальными размерами поджелудочной железы по данным узи являются:
1) головка – до 38 мм; тело – до 35 мм; хвост – до 30 мм;
2) головка – до 35 мм; тело – до 38 мм; хвост – до 32 мм;
3) головка – до 29 мм; тело – до 20 мм; хвост – до 26 мм;
4) головка – до 35 мм; тело – до 20 мм; хвост – до 30 мм;
5) головка – до 25 мм; тело – до 18 мм; хвост – до 22 мм.
9. Наиболее информативным исследованием при проведении дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита является:
1) УЗИ брюшной полости;
2) КТ брюшной полости;
3) ЭРХПГ;
4) тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ;
5) ангиография.
10. При наличии наружного панкреатического свища:
1) кожа вокруг свища мацерирована;
2) может быть потеря массы тела;
3) до образования свища была операция; на органах брюшной полости;
4) всегда имеется и наружный желчный свищ;
5) кожа вокруг свища не изменена.
11. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика псевдотуморозного хронического панкреатита и:
1) рака головки поджелудочной железы;
2) язвы желудка;
3) мочекаменной болезни;
4) желчнокаменной болезни;
5) кардиоспазма.
12. При хроническом билиарном панкреатите необходимо:
1) выполнить резекцию поджелудочной железы;
2) наложить панкреатикоеюноанастомоз;
3) выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию;
4) выполнить холецистэктомию и санировать желчные пути (при необходимости);
5) осуществлять динамическое наблюдение за больным.
13. При панкреатической гипертензии и расширении главного панкреатического протока более 5 мм следует:
1) выполнить резекцию поджелудочной железы;
2) наложить панкреатикоеюноанастомоз;
3) выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию;
4) удалить желчный пузырь и санировать желчные пути (при необходимо сти);
5) сделать стволовую ваготомию.
14. Операцией выбора при хроническом билиарном панкреатите, обусловленном стенозом большого дуоденального сосочка, является:
1) холецистэктомия;
2) холедохолитотомия;
3) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
4) трансдуоденальная папиллосфинктеротомия;
5) холецистостомия.
15. Киста поджелудочной железы или парапанкреатическая киста является ложной, потому что она:
1) имеет размер менее 5 см;
2) часто сообщается с панкреатическим протоком;
3) не имеет эпителиальной выстилки;
4) имеет эпителиальную выстилку;
5) часто инфицируется.
16. В пользу сообщения парапанкреатической кисты с протоком поджелудочной железы свидетельствует:
а) расширение главного панкреатического протока более 4 мм;
6) сдавление желудка извне;
в) повышение уровня амилазы в содержимом кисты;
г) быстрое увеличение кисты после пункции;
д) сообщение кисты с главным панкреатическим протоком при цистографии.
17. При хроническом панкреатите с протоковой панкреатической гипертензией операцией выбора является:
1) операция типа Гартмана;
2) операция Микулича;
3) операция Пьюстау;
4) дистальная резекция желудка;
5) операция Фрея.
18. При нагноившейся ложной кисте поджелудочной железы следует:
1) выполнить резекцию поджелудочной железы вместе с кистой;
2) наложить цистодигестивный анастомоз;
3) дренировать кисту наружу;
4) выполнить энуклеацию кисты;
5) лечить больного консервативно.
19. Панкреатические свищи бывают:
1) полными (терминальными) и неполными (Т-образными);
2) наружными и внутренними;
3) острыми и хроническими;
4) врожденными и приобретенными;
5) высокими и низкими.
20. При наружном панкреатическом свище наиболее информативными исследованиями являются:
1) УЗИ брюшной полости;
2) фистулографию и ЭРХПГ;
3) КТ брюшной полости;
4) ФГДС;
5) МРХПГ.
21. Для диагностики обострения хронического панкреатита информативно:
1) определение уровня амилазы в моче;
2) определение уровня амилазы в крови;
3) ультразвуковое исследование поджелудочной железы;
4) исследование функции внешнего дыхания;
5) проведение мониторирования ЭКГ.
22. Наиболее частыми этиологическими факторами хронического панкреатита являются:
1) употребление алкоголя;
2) желчнокаменная болезнь;
3) травма поджелудочной железы;
4) аутоиммунные нарушения;
5) наличие паразитов в протоках поджелудочной железы.
23. Под влиянием этилового спирта происходит:
1) повышение вязкости панкреатического сока, вследствие чего образуются белковые преципитаты в протоках поджелудочной железы;
2) понижение вязкости панкреатического сока;
3) вязкость панкреатического сока не изменяется;
4) вязкость панкреатического сока не имеет значения в патогенезе алкогольного хронического панкреатита;
5) подавление внешней панкреатической секреции.
24. Хронический панкреатит может осложняться:
1) острым панкреонекрозом;
2) панкреатическим свищом;
3) нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки;
4) обтурационной желтухой;
5) портальной гипертензией.
25. Боль при хроническом панкреатите;
1) связана с нарушением оттока панкреатического сока;
2) не связана с нарушением оттока панкреатического сока;
3) связана с приемом пищи;
4) не связана с приемом пищи;
5) связана с вовлечением в рубцово-воспалительный процесс забрюшинных нервных сплетений.
Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.
Дополнительная
Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В.Смирнов А. Д. Хронический панкреатит. СПб., Питер, 2000. 416 с.
Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: Вышэйшая школа, 2009. 272 с.
Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М.: Медицина, 2003. 424 с.
Нестеренко Ю.А., Глабай В. П., Шаповалъянц С.Г. Хронический панкреатит. М.: Издатель Мокеев, 2000. 182 с.
Шалимов А. А., Радзиховский А. 77. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979.
Diseases of the pancreas / Eds. H. G. Beger, S. Matsuno, J. L. Cameron. Berlin: Springer-Verlag, 2008. 949 p.
Опухоли поджелудочной железы
Опухоли поджелудочной железы (ПЖ) отличаются чрезвычайным многообразием, их распространенность на протяжении последних десятилетий быстро увеличивается, а число публикаций, посвященных этому разделу онкологии, стремительно возрастает.
Выделяют доброкачественные (аденома, цистаденома), злокачественные (рак) и опухоли из островковых клеток поджелудочной железы (нейроэндокринные опухоли, АПУДомы), которые, в свою очередь, бывают доброкачественными и злокачественными (остров-ковоклеточный рак). Самой часто встречающейся опухолью ПЖ является рак (протоковая аденокарцинома).
Введение
С анатомо-физиологической, а отчасти и клинической точек зрения к головке поджелудочной железы (ПЖ) тесно примыкают Фатеров сосок (ФС), окружающий участок двенадцатиперстной кишки (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока. Нередко и не вполне корректно эти опухоли объединяют и называют "опухолями периампулярной области". Проблемы диагностики и лечения опухолей упомянутых органов и анатомических образований представляют большой интерес. Эти заболевания нередко объединяют, так как по патофизиологическим последствиям, клинике и хирургическому лечению они во многом сходны. Важнейшим общим клиническим проявлением этих опухолей является обтурационная желтуха. Прогноз же заболевания, о чем мы попытались написать в данном разделе учебного пособия, существенно зависит от многих факторов.
С развитием и внедрением в практику современных методов исследования (фиброгастродуоденоскопии (ФГС), ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ)) появились возможности диагностики опухолей ПЖ и периампулярной области на доклинических стадиях. Развитие хирургии ПЖ привело к значительному увеличению числа радикальных операций, что, в свою очередь, дало морфологам возможность детально изучить опухоли этого органа.
Последние десятилетия диагностике и лечению опухолей ПЖ, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков уделяется большое внимание. Эти вопросы постоянно обсуждаются на Всероссийских и международных научных конференциях, съездах и симпозиумах. Панкреатодуоденальная область перестала считаться недоступной для оперативного вмешательства. В специализированных клиниках, к которым относится и наша клиника факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова СПбГПМА, накоплен достаточно большой опыт радикальных операций при опухолях указанных локализаций. Улучшение хирургической техники, развитие анестезиологии и реанимации, появление эффективных антибиотиков, препаратов, понижающих секрецию поджелудочной железы, позволили существенно снизить послеоперационную летальность.
Рак поджелудочной железы
Актуальность проблемы и распространенность заболевания
Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под нею понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20 %, госпитальная летальность среди радикально оперированных в специализированных клиниках редко превышает 5 %. Вместе с тем, пятилетняя выживаемость после резекции ПЖ по поводу рака, как правило, составляет 5–8%.
РПЖ занимает в развитых странах 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10 % всех опухолей пищеварительной системы. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс населения, в Англии и Японии – 16, в Италии и Швеции -
18. В России заболеваемость РПЖ составляет 8,6, в Москве – 11,4, а в Санкт-Петербурге в 2001 г. – 14,8 на 100 тыс. жителей.
Пристальное внимание к диагностике и лечению РПЖ железы вызвано ростом заболеваемости, за последние 30 лет на 30 %, и неудовлетворительными результатами лечения – до 90 % больных умирают в течение года после установления диагноза.
Этиология и патогенез
РПЖ чаще встречается среди городских жителей , употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков он регистрируется в 2–2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и затем возникновение опухоли. Считается, что потребление больших количеств (более 3 чашек в день) кофе повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи остаются в данном случае неясными.
Патологическая анатомия
Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки ПЖ встречается примерно в 75 % случаев (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста – в 25 %.
На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.
В зависимости от первичной локализации опухоли может происходить ее инвазия в различные соседние органы и ткани:
1) при локализации опухоли в головке – в холедох, ДПК, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;
2) при локализации в теле и хвосте – в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.
Как уже упоминалось, РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках и т. д.
Классификация рака поджелудочной железы
При анализе большого клинического (более 700 больных РПЖ) нами было установлено, что рак крючковйдного отростка (КО) ПЖ, как правило, относимый к опухолям головки ПЖ, имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации РПЖ – рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.
Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного РПЖ развивается мультитицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM.
Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)
Т – первичная опухоль.
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).
Т1 – опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении.
ТЗ – опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию.
Т4 – опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерию.
N – регионарные лимфатические узлы.
NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М – Отдаленные метастазы.
MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям