Болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, которые, как правило, не приносят облегчения. Часто у больных острым холециститом отмечаются повышение температуры тела, метеоризм и запоры. При прогрессировании болезни температура может повышаться до 38–40 °C, одновременно появляется озноб, значительно ухудшается общее состояние, появляются слабость, головная боль, развивается интоксикация. Острый холецистит может сопровождаться желтухой. Продолжительность острого холецистита, протекающего без осложнений, колеблется от 2–3 недель до 2–3 месяцев.
Осложнения острого холецистита. К наиболее серьезным осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема желчного пузыря, перфорация (прободение) с последующим развитием желчного перитонита, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), холагнит (воспаление желчевыводящих путей).
Симптомы хронического холецистита . Хроническое воспаление желчного пузыря может возникать самостоятельно или быть исходом острого холецистита. Клинические проявления зависят от периода заболевания (обострение или ремиссия), наличия или отсутствия конкрементов и осложнений, типа сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей.
Ведущим симптомом обострения хронического холецистита является боль. Боль появляется, как правило, в связи с употреблением жирной, жареной пищи или алкоголя, реже приступ развивается в связи с эмоциональным перенапряжением, активной тряской ездой, сопровождающейся сотрясением тела, а также в связи с охлаждением или курением.
Интенсивность боли колеблется от незначительной до сильной (типичная желчная колика). Раньше сильную боль при хроническом (преимущественно калькулезном) холецистите называли морфинной, так как иногда только обезболивающие препараты наркотического ряда (морфин) облегчали состояние больных. Приступы желчной колики могут довольно быстро заканчиваться, но иногда продолжаются по несколько дней с небольшими перерывами.
Боль при калькулезном холецистите не всегда сильнее, чем при бескаменном. Иногда, особенно при сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, боль у больных бескаменным холециститом может быть очень интенсивной, в то время как при калькулезном холецистите у пожилых пациентов болевой синдром не всегда резко выражен.
В ряде случаев некалькулезный холецистит протекает бессимптомно или его проявления замаскированы проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хронический аппендицит). В целом болевой синдром при бескаменном холецистите в сравнении с калькулезным выражен меньше и реже сопровождается видимым ухудшением общего состояния. Нередко симптомы бескаменного холецистита достаточно разнообразны и нетипичны, что затрудняет его диагностику.
В то же время боли при бескаменном холецистите могут быть упорными; локализуются они в правом подреберье, возникают через 40–90 мин после еды, особенно обильной и жирной, а также после тряской езды и при длительном ношении тяжестей. У большинства пациентов боль локализуется в правом подреберье, реже больные предъявляют жалобы на боль в подложечной области или не имеющие четкой локализации. Приблизительно треть пациентов связывают появление болезненных ощущений с нервными потрясениями и волнениями. Нередко боли возникают или усиливаются в сидячем положении. Чаще всего боли характеризуются как ноющие или тянущие. Как правило (85 %) при отсутствии конкрементов в желчном пузыре боли отличаются монотонностью, и только у 10–15 % больных боль носит характер желчной колики. Сочетание тупых, постоянных и острых приступообразных болей отмечается у 12 % больных. Часто боль сочетается с тошнотой, отрыжкой (воздухом или пищей).
При сопутствующей дискинезии по гипертоническому типу боль резкая, приступообразная, а при дискинезии по гипотоническому типу боль незначительная, монотонная, довольно постоянная.
Локализация боли во время приступа может варьировать, боль может быть разлитой, однако чаще всего боль при холецистите наблюдается в правом подреберье. Помимо типичного расположения в правом подреберье боль может локализоваться также вокруг пупка, у нижней части грудины или в нижней части живота справа. Нехарактерная локализация боли наблюдается, как правило, при опущении печени или нетипичном расположении желчного пузыря.
Иррадиируют (отдают) боли при обострении холецистита чаще в правую сторону: в поясничную область справа от позвоночника, реже в правую руку, паховую область, нижнюю челюсть. Боль может отдавать также в левую руку и в область сердца. Локализация боли левее пупка указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. При распространении воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь ткани (перихолецистит, от греч. peri – "около, возле") боль носит постоянный характер и связана с изменением положения тела.
Хотя боль при воспалении желчного пузыря отмечается почти всеми больными, иногда боль при холецистите может и вовсе отсутствовать; в этих случаях пациент ощущает чувство тяжести, давления или жжения в правом подреберье.
После боли чаще всего пациенты хроническим холециститом предъявляют жалобы на диспептические расстройства: изменение аппетита, тошнота, отрыжка, горечь во рту и т. д. Примерно у половины больных хроническим холециститом наблюдается рвота, способная как уменьшать (обычно при сопутствующей гипокнезии желчевыводящих путей), так и увеличивать (при гипертоническом состоянии желчевыводящих путей) болевые ощущения. В рвотных массах часто обнаруживается примесь желчи, тогда рвотные массы окрашены в зеленый или желто-зеленый цвет, хотя изредка возможна рвота и без желчи. При часто повторяющейся рвоте во время позывов выделяется только почти чистая желчь с примесью желудочного сока, в то время как пищевые массы отсутствуют. Присутствие в рвотных массах крови характерно для язвенного повреждения слизистой оболочки или вследствие травмы камнем стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите вне обострения рвота возникает, как правило, при нарушении диеты – после употребления жирной, жареной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после сильных психоэмоциональных волнений, курения.
Рвоте обычно сопутствуют другие диспептические симптомы: понижение или повышение аппетита, изменение вкуса, ощущение горечи во рту, привкус металла, изжога, тошнота, отрыжка, тяжесть под ложечкой и в правом подреберье, ощущение распирания в верхней части живота, урчание и вздутие живота, нарушение стула.
Упорная изжога часто сочетается с тупой болью за грудиной. После обильной еды может возникать ощущение "кола" за грудиной, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. При вовлечении в процесс кишечника периодически отмечается вздутие живота, сопровождающееся неинтенсивной распространенной по всему животу болью. У больных хроническим холециститом отмечается склонность к запорам, понос наблюдается редко, возможно чередование запоров и поносов.
Горечь во рту, умеренная болезненность или чувство тяжести в правом подреберье могут сохраняться и после приступа холецистита довольно длительное время. Для воспаления желчного пузыря весьма характерны отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту. Температура тела во время приступа может повышаться незначительно (37,2–37,5 °C) или достигать высоких цифр (39–40 °C).
Зуд кожных покровов и желтушное окрашивание кожи относятся к непостоянным проявлениям хронического холецистита и связаны с холестазом (нарушением оттока желчи), что чаще возникает при закупорке желчных путей камнем. При интенсивном зуде на коже могут быть расчесы.
У детей и молодых людей чаще наблюдается бескаменный холецистит, протекающий с яркими симптомами, повышением температуры тела, явлениями интоксикации.
У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулезный холецистит, часто протекающий нетипично: болевой синдром выражен слабо или отсутствует, преобладают дипептические расстройства (горечь во рту, тошнота, плохой аппетит, метеоризм, запоры), повышение температуры наблюдается нечасто и редко достигает высоких цифр.
У больных хроническим холециститом наблюдаются и другие симптомы – вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, расстройство сна и т. д., однако эти явления могут сопровождать другие заболевания и не имеют диагностической ценности.
В течение хронического холецистита различают периоды ремиссии (отсутствие симптомов) и периоды обострения, когда симптомы болезни отчетливо выражены. Обострение воспалительного процесса вызывается чаще погрешностями в диете, чрезмерными физическими нагрузками, а также острыми воспалительными заболеваниями других органов. Хронический холецистит чаще имеет доброкачественное течение.
По тяжести течения хронический холецистит делится на три степени: при легкой форме болезни обострения регистрируются не чаще 1 раза в год, форма средней степени тяжести характеризуется тремя и более обострениями в течение года, при тяжелой форме обострения случаются 1–2 раза в месяц и даже чаще.
Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими обострениями. При этой форме боль в правом подреберье усиливается лишь на фоне нарушения диеты и при значительных физических нагрузках. Тошнота, рвота, горечь во рту и другие диспептические симптомы отмечаются нечасто и выражены нерезко. Аппетит обычно не страдает. Продолжительность обострения при легкой форме болезни обычно не превышает 1–2 недель. Обострение чаще всего обусловлено нарушением диеты (жирная, жареная пища) и/или режима питания, переутомлением, острой инфекцией (грипп, ангина и др.) При средней тяжести болезни в симптоматике преобладает выраженный болевой синдром; в межприступном периоде боли носят стойкий характер, связаны с приемом жирной пищи, усиливаются после физического напряжения и погрешности в диете, иногда боль возникает после значительного нервно-эмоционального напряжения или переутомления, в ряде случаев причину обострения установить не удается. Диспептические симптомы при средней степени тяжести болезни выражены, часто отмечается рвота. Приступы типичной желчной колики могут повторяться несколько раз подряд, сопровождаясь иррадиацией в поясницу справа, под правую лопатку, в правую руку. Рвота бывает сначала пищей, затем желчью, часто отмечается повышение температуры тела. Для устранения болевого синдрома приходится прибегать к медикаментам (введению обезболивающих средств и спазмолитиков). Уже к концу первых суток после начала приступа может появляться желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек; в ряде случаев отмечается нарушение функций печени. Среднетяжелое течение хронического холецистита может осложняться холангитом (воспалением желчных путей).
Тяжелая форма хронического холецистита характеризуется выраженным болевым синдромом (классической желчной коликой) и отчетливыми диспептическими расстройствами. Нередко одновременно происходит нарушение функций печени и поджелудочной железы.
Осложнения хронического холецистита. Наиболее частыми и опасными осложнениями хронического холецистита являются:
– деструкция (от лат. destructio – "разрушение, нарушение нормальной структуры") желчного пузыря – эмпиема, перфорация, приводящая к истечению желчи в брюшную полость и развитию перитонита и формированию желчных свищей. Нарушение целостности желчного пузыря может быть обусловлено давлением камня на фоне воспалительного процесса в стенке органа;
– холангит (воспаление внутрипеченочных желчных протоков);
– билиарный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, причиной которого служит хронический холецистит;
– желтуха развивается при закупорке камнем общего желчного протока. Желчь, не имея выхода в двенадцатиперстную кишку, поступает в кровь и отравляет организм. Такая желтуха называется механической;
– реактивный гепатит (поражение печени как непосредственно прилегающего органа) развивается при длительном воспалении желчного пузыря;
– холестероз желчного пузыря развивается, когда его стенка в итоге болезни пропитывается солями кальция. Результатом этого процесса является так называемый "отключенный" – работающий лишь частично желчный пузырь.
Диагностика холецистита
Диагноз холецистита устанавливается на основании комплексного обследования пациента, включающего изучение симптомов болезни, выполнение и интерпретацию (от лат. interpretatio – "толкование, объяснение") результатов инструментального и лабораторного методов исследования. Клиническое проявление болезни изложено в разделе "симптомы хронического холецистита".
Основные инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Среди других методов диагностики патологии желчевыводящих путей УЗИ занимает в настоящее время ведущее место. К преимуществам метода относятся его безопасность, необременительность для больного, быстрое получение результатов исследования и др. УЗИ позволяет выявлять увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок, деформацию (перетяжка, изгибы), наличие в полости пузыря конкрементов, повышенную вязкость желчи, нарушение сократительной функции желчного пузыря (дискинезию), развитие осложнений.
УЗИ выполняется утром натощак не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Накануне исследования необходимо опорожнить кишечник (сделать клизму); при повышенном газообразовании в течение 3 дней перед исследованием принимают пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин и др.) по 1 таблетке 3 раза во время еды, а также исключают из рациона темные сорта хлеба, бобовые, капусту.
Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография) позволяет выявлять деформацию и аномалии развития желчного пузыря и другие признаки холецистита.
Эзофагогастродуоденоскопия, сокращенно ФГДС, означает осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волоконной оптики (в народе иногда говорят "лампочка"). Расшифровка термина: эзофаго – пищевод, гастро – желудок, дуодено – двенадцатиперстная кишка, скопия – смотрю.
Лапароскопия (от греч. lapara – "живот" и skopeo – "смотреть, наблюдать") означает осмотр желчного пузыря и окружающего пространства с помощью волоконной оптики, введенной через маленький разрез в брюшной стенке, позволяет оценить положение, размеры, состояние поверхности и цвет желчного пузыря, окружающие органы.
Метод ретроградной (от лат. retro – "назад") панкреатохолангиографии – сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования, позволяет выявить патологию желчных протоков и протока поджелудочной железы.
Основные лабораторные исследования.
Общий анализ крови позволяет подтвердить наличие и определить выраженность воспалительного процесса.
Биохимическое исследование крови (определение уровня билирубина, ферментов и др.) выявляет сопутствующее холециститу нарушение функции печени и поджелудочной железы.
Дуоденальное зондирование (введение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда) позволяет исследовать желчь и тем самым не только уточнить патологию желчевыводящей системы, но и оценить предрасположенность к желчнокаменной болезни. Процедура предусматривает ведение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда – упругой эластичной резиновой трубки (ее наружный диаметр составляет 4,5–5 мм, толщина стенки равна 1 мм, длина 1,4 тыс.–1,5 тыс. мм).
Дуоденальное зондирование производится натощак и не требует специальной подготовки. Во время зондирования получают три порции желчи:
– порция А – дуоденальная желчь, она имеет золотисто-желтый цвет;
– порция В – пузырная желчь, ее цвет темно-коричневый;
– порция С – печеночная, она более светлая.
Оценка желчи включает описание ее цвета, консистенции, выявление мути, хлопьев, слизи, осадка. Далее производят осмотр желчи под микроскопом, при этом выявляют не только воспалительный процесс в желчном пузыре, но и наличие паразитов (лямблий). Обязательно производится и посев желчи на специальные питательные среды для выращивания микробов, населяющих желчный пузырь (в норме желчь стерильна).
Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени, острые хирургические заболевания брюшной полости, сильное обострение холецистита и панкреатита, обострение язвенной болезни.
Лечение холецистита зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия), тяжести течения процесса (легкое, среднетяжелое или тяжелое), наличия осложнений (эмпиема, холангит, панкреатит, желтуха) и конкрементов. Лечение может проходить в условиях стационара или на дому (амбулаторно). В период выраженного обострения пациентов госпитализируют в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме, особенно у больных с впервые развившемся заболеванием, или в случае осложнения механической желтухой и при угрозе развития деструктивного холецистита больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Амбулаторное лечение назначают при легком и неосложненном течении болезни. При острой форме заболевания или при обострении хронического назначают постельный режим, возможно также назначение голода на 1–2 дня.
Лечебное питание при холецистите
Диетическое питание играет принципиально важную роль в лечении заболевания, так как заменить желчный пузырь невозможно. Рассчитывать на положительный результат без построения правильного питания в лечении холецистита практически невозможно. Неукоснительно соблюдать диетические принципы необходимо не только при обострении болезни; придерживаться диетических рекомендаций необходимо и вне обострения процесса. Как известно, погрешность в питании является главным фактором, вызывающим обострение холецистита. Диета необходима на всех этапах лечения, начиная с первых часов пребывания стационаре, и далее, на амбулаторном этапе, в санатории, дома. С помощью диеты можно создать покой воспаленному желчному пузырю или, наоборот, усилить его деятельность (в частности, его сократительную и двигательную способность), влиять на процессы желчеотделения – обеспечить ритмичный отток желчи, ликвидировать ее застой.
Рациональное питание больных холециститом должно быть полноценным и сбалансированным, диета предусматривает регулярный прием пищи небольшими порциями 5–6 раз в день, желательно в определенные часы. Блюда готовят преимущественно на пару или в вареном виде, овощи можно запекать в духовом шкафу.
Пациентам, страдающим холециститом, необходимо следить за массой тела, так как избыточный вес является фактором, способствующим развитию заболевания.
Лечебное питание при остром холецистите